山东省医疗机构评审标准-二、质量与安全

二、质量与安全(600分)项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）1、质量管理组织机构设置合理，满足质量管理与持续改进需要。6医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责与分工。质控组织不健全扣4分，质控人员职责不落实扣2分。2、质量管理实行责任追究制，院长、科室主任为院、科质量管理第一责任人。9 院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议记录。无记录扣2分。院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题。查活动记录。无记录扣2分职能部门开展质量教育，监督、检查与持续改进活动。有工作计划、检查与持续改进记录。无计划、无记录扣1分。了解科主任科室医疗质量管理工作情况，发生医疗质量、安全问题能否及时处理，有无整改措施。无整改措施扣2分。根据医疗事故处理条例，建立医疗质量与安全管理处罚规定。不落实处罚规定扣2分（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）1、医院要有全面质量管理与持续改进实施方案。职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。2有全面质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等）。无实施方案扣3分查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价。无年度效果评价不得分。2、落实医疗质量和医疗安全核心制度。6落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。医疗质量管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录。查阅制度文件及实施记录。缺一项制度扣2分；无核心制度的检查情况记录扣2分，扣完为止。抽查运行病历和出院病历，检查核心制度落实情况。一处不符合制度要求扣2分。3、加强质量关键过程流程管理（主要指：危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）。5有质量关键过程管理流程和制度，有明确的监控指标和内容。抽查2-3个病区，查阅资料，实地考核，了解医务人员执行情况。每项执行不好扣23分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）4、加强重点部门及重要岗位的管理。5建立重点部门及重要岗位（如急诊科、手术室、ICU、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、药事、护理、门诊、感染、病案管理等）监管制度，医疗质量管理部门每月至少一次检查，监控有记录。无制度不得分，无落实记录扣3分5、加强全员质量和安全教育培训，转变质量和安全意识。3有职工质量和安全教育培训计划,每半年开展一次全员质量和安全教育，有培训记录。查阅职工培训原始资料，现场提问了解职工培训情况，重点访谈科主任和护士长。一项不符合要求酌情扣1分6、医疗技术人员均应接受心肺复苏技术培训，并掌握正确的复苏技术。4要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术。现场抽查34人，1人不合格扣1分。7、医院应建立先进可行的医疗质量评价方法，确保医疗质量的持续改进。5医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公示、奖惩等方法，持续改进医疗质量。现场查看工作实际状况，看质量存在问题是否得到持续改进。无改进方法扣2分，无持续改进措施扣3分。（三）医疗技术准入管理（20分）1、落实医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度，严格新技术、新业务准入与管理。10 按照卫生行政部门相关规定，有新技术、新业务管理考核制度，建立技术审批、准入、应用、监督与评价制度，并进行全程跟踪管理。查相关资料。无制度扣1分。无资料记录不得分。 建立医疗技术档案，新技术、新业务档案完备率达到100%档案不全每份扣0.5分。有开展新技术项目应急处置预案。无应急预案扣2分，未落实记录酌情扣分。2、医疗技术、科研项目开展应符合法律法规要求及医学伦理道德规范。5查医疗技术、科研项目档案。不符合法律法规要求不得分。人体试验项目应履行知情同意和谈话签字手续，并有医学伦理委员会论证报告。未履行知情同意和谈话签字手续不得分；无论证报告扣1分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（三）医疗技术准入管理（20分）3具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展5有开展新技术、新业务的专业技术人员。查看资格证书、职称证书与培训证明，审核专业技术人员的实际技术能力是否达到要求， 1项不符合要求扣1分有相应的设备与设施，查看设备配置和设施情况有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度建立落后技术力量、设备与设施淘汰机制（四）患者重点安全目标监测（20分）1、正确辨识患者及手术部位。4患者身份辨识至少采用2种辨识方法，避免错误的手术部位、错误的手术患者及错误的术式流程。现场检查落实情况。 达不到要求扣4分。2、增强医患沟通的有效性 。3与患者沟通应采用患者理解的语言并保证沟通效果。现场抽查落实情况。达不到要求扣3分3、提高使用高危险药物及物品的安全性。3高危险药物及物品应标识醒目，放置安全。使用高危险药物前应进行充分安全性论证，并做好应用后的不良反应安全检测。现场检查落实情况。一项不符合标准扣2分4、改进使用输液泵的安全性。3输液泵应定期进行安全性及计量准确性检测，并作好观察记录。现场检查落实情况。达不到要求扣3分5、改善临床警示系统的有效性。2临床警示系统（如紧急呼叫、分级护理、饮食标识等）应准确有效，确保患者得到正确的监测与警示。现场检查落实情况。达不到要求扣2分6、降低院内感染的风险 。5评价职能部门及关键部门：有完善医院院内感染规范，根据患者病种及其感染性，采取消毒隔离措施，减少院内感染的风险 。无配套文件不得分；达不到要求扣3分。（五）非手术科室质量与安全管理（25分）1、科室制订“全面质量管理实施计划”。执行住院患者入院、出院标准。6查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。无实施计划扣3分， 落实患者入院、出院标准。未落实扣3分项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（五）非手术科室质量与安全管理（25分）2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。6抽查住院病历，检查： 制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。1人次不符合规定扣1分诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。一份病历不符合要求扣0.5分3、病种质量控制。8抽查20份出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。入出院诊断符合率三级95%，二级90%急危重病人抢救成功率80%一份病历不符合要求扣1分。4、加强运行病历质量监控与管理5重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床指征与知情同意书。一份病历不符合要求扣1分。（六）手术科室质量与安全管理（50分）1、科室制订“全面质量管理实施计划”。建立住院患者入院、出院标准。5查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。无实施计划扣5分，落实不好扣2分。无患者入院、出院标准扣3分。2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。8抽查20份住院病历，检查：制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。1人次不符合规定扣2分诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。一份病历不符合要求扣2分。3、落实手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。各级医师按手术权限开展手术。5 制订各级医师手术分级管理制度，严格落实手术标准，不准超权限实施手术。发现1例未按手术权限开展手术不得分。 制订、落实重大手术报告、审批制度，有原始资料记载。1例未符合要求扣2分项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（六）手术科室质量与安全管理（50分）4、严格执行大中型手术术前讨论制度5建立大中型手术术前讨论制度。无制度扣2分。术前讨论内容在病历中应详细记载，准确记录。抽查10份出院病历。 1例未讨论不得分；讨论内容不详细、记载不明确酌情扣分。5、落实告知制度。4有关风险、潜在并发症和备选方案，都应与患者及其家属或其代理人进行告知与讨论。抽查10份出院病历，重点是入院后谈话制；术前、术中、术后谈话制；创伤性诊疗活动谈话制；麻醉谈话制；输血谈话制；重大手术术前医疗技术损害预警告知制度等落实情况。1份病历不合格不得分。6、围手术期管理措施到位。5抽查10份运行病历，检查术前：诊断、手术适应征明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式应及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。发现一处达不到要求扣1分。7、麻醉安全管理。8建立麻醉安全管理制度和工作程序规范，重点是术前查房与术后访视制度。无制度和工作程序扣2分抽查10份病历及走访手术病人，查看麻醉方案、麻醉同意书、术中麻醉意外处理等落实情况。 一项不符合要求扣1分。三级医院建立麻醉复苏室，实施术后留观。达不到要求扣2分。麻醉死亡率0.02%，查看死亡统计资料。达不到要求扣2分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（六）手术科室质量与安全管理（50分）8、病种质量控制。5抽查20份出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。入出院诊断符合率三级95%，二级90%急危重病人抢救成功率80%临床主要诊断、病理诊断符合率60%择期手术患者术前平均住院日3天一份病历不符合要求扣1分，扣完为止。9、加强运行病历质量监控与管理5重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床指征与知情同意书。一份病历不符合要求扣1分。（七）门诊工作质量与安全管理（30分）1、建立门诊质控组织，完善质控标准，对门诊质量进行全面考核。8有健全的门诊质量管理体系，有质量管理与持续改进的方案。达不到要求扣1分。查看职能部门质量管理工作记录，对门诊“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”有具体监控措施。 达不到要求扣1分。有门诊就诊病人紧急情况处理预案，实地考核医护人员对预案的熟悉程度， 1人次不熟悉扣0.5分。落实首诊负责制度，抽查门诊日志及门诊病历。落实不力扣1分。2、门诊布局和诊疗流程合理，设施齐全方便，服务功能完善。10建立门诊诊疗流程和服务规范。挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间分钟未建立扣1分现场查看门诊环境及布局、就医流程、便民措施。 未设专门候诊区扣1分，门诊布局、就医流程不合理扣1分，无便民措施扣1分。抽查3-5名在岗职工，检查对诊疗流程和服务规范了解程度。 1人次对诊疗流程和服务规范不了解扣0.5分。问卷调查门诊病人满意度。患者对门诊服务不满意酌情扣分项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果3、依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。6根据门诊工作量，及时调配医务人员，现场考核。普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例三级，二级5落实不好酌情扣分。三级医院开设糖尿病、老年病、高血压、感染性疾病、心理咨询等专科门诊。每缺少一个专科门诊扣0.5分。三级医院普通门诊副主任医师以上人员比例60%，二级医院普通门诊主治医师以上人员比例60%。一科室达不到要求扣0.5分。3次门诊仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医师复诊或请相关科室会诊或收治入院发现1例3次门诊未确诊病人没有请上级医生复诊或请相应科室会诊或收治入院扣1分。4、门诊医疗文书书写规范。6门诊病历和处方符合病历书写基本规范和处方管理办法，抽查10份门诊病历和100份门诊处方，1份病历或处方不符合规定扣0.5分。（八）急诊质量与安全管理（30分）、急诊专业设置、布局合理，人员相对固定，值班医师胜任急救工作。3急诊专业至少设内、外、儿三个专业。 设置不符合要求扣2分。急诊观察床位应大于核定床位的2%，监护床位应大于核定床位的1%。达不到要求扣1分固定人员按核定床位的1%设置，其中副高以上人员应大于1/3。达不到要求扣1分急诊医师经过急诊专业培训，抽查培训记录和资料。1人次不符合要求扣1分2、建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效，诊疗程序衔接。5实地查看：急诊科为独立的医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，流程合理。一项达不到要求扣1分。急诊抢救工作及时，5分钟内抢救措施到位，急诊留观时间48小时。一项达不到要求扣2分。急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。一项达不到要求扣2分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（八）急诊质量与安全管理（30分）3、加强观察病历的监控与管理。5抽查急诊留观病历：留观病历病程记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小时内应有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观48小时应有病情小结；病人离开时应记录去向。一项达不到要求扣2分。4、急救设备齐全完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练操作，正确使用。5急救器材、药品、物品管理、定位放置，定期检查、保养、维修，设备性能良好，处于应急状态。抢救室内必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机，各类设备有应急调配预案。现场查验抢救设备数量及是否完好、急救设备、药品的交接班记录、设备的维修保养记录、是否定位放置、设备的调配方案少1类设备扣2分；无急救设备、药品的交接班记录各扣1分；无维修保养记录扣1分；无调配方案扣1分；未定位放置扣1分常用抢救器械、无菌包齐全（必备气管切开包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包、开胸包、开腹包等），洗胃盘、吸痰盘、输氧盘在有效期内使用。现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况1项不合格扣1分医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%）现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况1项不合格扣1分医护人员能够熟练、正确使用急救设备。现场考核2名医护人员操作急救设备的情况1名医护人员不能熟练运用急救设备扣2分5、急诊专业医护人员熟练掌握急救技能。4有技能培训计划和记录。达不到要求扣2分。现场考核急救技能。1人不合格扣2分。6、各临床学科能及时配合急诊抢救工作。5提供急诊服务二级专业85%。低于1个百分点扣1分。现场调度，院内急会诊到位时间分钟1人次达不到要求扣2分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果7、定期对急诊工作质量进行评估与改进。3检查职能部门督查、整改记录。无记录扣1分有突发性应急预案与演练记录。无预案与记录扣1分每月召开一次质量管理会议，有记录。无记录扣1分（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）1、建筑、环境、设备符合设置规范，重症监护病房床位设置和人力资源配置专业化、合理化。6实地查看病房设置情况。达不到要求扣2分。ICU床位6张，使用率80%。达不到要求扣1分。查看人事资料和证书，落实ICU医护人员准入制度，所有人员均接受高级心肺复苏培训，床位与医师之比1:1。一项达不到要求扣2分。现场考核专职医护人员业务水平。每人次不合格扣1分。2、建立重症监护病房质量管理与持续改进工作方案，能向病人提供连贯性、可及性医疗服务，与院内、外合作、协调良好。6有科室质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等）。查阅方案实施情况。无实施方案扣2分，落实不到位扣2分。能提供24小时救治服务，可随时邀请院内外专家参与ICU会诊及救治工作。不能提供连贯性服务，扣2分。3、制订重症病人入、出重症监护病房标准，建立危重患者管理制度。实行“危重程度评分”评价制度。4制订标准，建立危重患者管理制度、“危重程度评分”评价制度，有“危重程度评分”记载，按标准收治或转出病人，查看5份运行病历。无标准、无制度不得分，未按标准收治、转出病人，发现1例扣1分；标准、制度不落实酌情扣分。4、有管理部门对ICU专门质量监控制度，有临床医技科室支持制度、重症患者优先诊疗、检查等制度。4职能部门有专人负责对ICU检查与督导。无质量监控制度或记录扣2分。建立完善的支持工作制度及检查、诊疗优先程序，强化对ICU支持与倾斜。无制度不得分，服务不及时扣2分。5、有ICU感染控制制度，有专人管理，有设施和应急预案。5ICU设置及病人权益符合医院感染管理需求。有ICU感染控制制度。有专人管理。有必备设施和应急预案。实地查看一项不落实扣1分。6、加强运行病历监控与管理，履行告知义务。5抽查5份运行病历，重点查看：按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。一份病历不符合要求扣1分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（十）传染病管理（20分）1、严格执行传染病防治的法律、法规和技术操作规范。建立健全规章制度，落实专病专治，有效预防和控制传染病传播和医源性感染。5建立传染病防治工作组织体系，制定管理制度和人员职责。无体系、制度不得分。现场查看：门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，并有相应的控制措施。无分诊制度扣2分，措施不到位扣1分。抽查病历。发现乱收治传染病人不得分。2、有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院，应按规定进行网络直报。5现场查看疫情报告制度、报告及登记记录，建立网络直报系统，有专人负责。传染病报告率100%。无疫情报告制度及有关报告记录扣1分；无专职人员扣1分；不按规定报告不得分；法定传染病漏报1例不得分；未建立网络直报系统扣1分。3、感染性疾病科或传染病科设置符合规定，落实医院感染消毒隔离制度。5现场查看：感染性疾病科及其门诊符合规定，达到传染病管理要求。不符合规定扣1分查看卫生行政部门验收合格文件， 无验收合格文件不得分。制订传染病防治工作流程与规范。无工作流程与规范不得分，落实不力酌情扣分。4、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。5制定培训计划，至少每年组织一次培训。无计划不得分，无培训记录扣1分。随机抽查10名医务人员，考核传染病防治基本知识。1人次不合格扣1分。（十一）检验专业质量与安全管理（30分）1、落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。3严格执行山东省医院检验科建设与管理规范（试行），建立生物安全管理制度，并有实施记录。达不到要求不得分实地查看：污物、标本、废放射用品处理及各种危险品管理情况。一处不符合要求扣0.5分2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。3临床检验实验室集中设置，实地查看未统一管理不得分；未集中设置扣1分有完善的规章制度及质量保证体系，查看相关文件缺制度扣1分；无质量保证体系文件扣1分新开展的检验项目应有准入审批制度，严格执行卫生部临床检验操作规程。未经批准开展1项技术扣0.5分开展HIV、PCR等特殊检查的实验室，应有验收和准入程序，工作人员持证上岗。达不到要求不得分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（十一）检验专业质量与安全管理（30分）3、临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。3实地查看：工作室布局合理，清洁区、半污染区、污染区划分明确，工作流程安全、合理，符合医院感染控制的要求；工作室通风设施合理，温湿度符合要求；有二级以上生物安全柜的配置；各工作室有非手触式洗手装置，有个人防护用具，有消毒用品及设备；空气、工作台和地面消毒符合要求，严格执行一人、一针、一管、一片。1项达不到要求扣0.5分。、临床检验项目满足临床需要，能提供小时急诊检验服务，有承诺制度与服务措施。3 日常需要的检查项目齐全，检验项目经国家批准准入。发现1例不符合要求扣0.5分。 开展新的项目要有审批程序与记录， 发现1例不符合要求扣0.5分。 检验科提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20位）的相对应的比率50%。达不到要求扣1分。 定期向临床提供抗菌药物使用的信息， 未向临床提供信息扣1分 临床需要但未能开展或条件不具备开展的部分检验项目外送，有质量保障和管理规定达不到要求扣1分。 急诊检验结果报告时间：临检30分钟，生化60分钟。达不到要求扣1分。、落实全面质量管理与持续改进制度,按规定开展室内质控、参加室间质评。3 有科室质量管理与持续改进方案； 按照规定开展室内质控、参加室间质评； 有失控记录和失控处理程序； 有省内临床检验中心室间质评合格证明；没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室室间质评PT评分分1项达不到要求扣1分。、医院对检验报告实行归口管理和检验报告签发制度，按规定时间出具报告。3 实验室所有检验项目,报告时间应有明确规定无规定不得分； 建立检验报告审核制度，报告单用中文出具，有专人、专门途径发出, 1项达不到要求扣1分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（十一）检验专业质量与安全管理（30分）7、检验人员资质符合要求。3由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验的人员负责做检查，解释检查结果，检验人员持证上岗。现场考核3-5人，1人不符合资质要求扣0.5分。8、检测方法、仪器操作须有SOP，专业人员均知晓并执行。 3查看相关资料，现场考核5人。无SOP不得分；1人次不知晓扣0.5分。9、遵循一定的程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作。3查程序文件及记录。无文件及记录不得分，未执行程序或未记录扣1分。10、对所有实验室设备进行常规检查、保养和校准，并及时淘汰不合格的设备与试剂。3查阅资料：仪器校准、保养应有操作规程和记录， 无操作规程、未定期校准或无记录不得分，执行有缺陷酌0.5分。建立强检报废制度，淘汰不合格的设备与试剂，并有记录， 发现使用淘汰设备不得分。（十二）病理质量与安全管理（30分）1、 科室布局符合要求，病理工作能够满足临床诊断、科研工作需要。5依据山东省医院病理科设置基本标准（试行）进行评价：落实人员准入制度，有岗位培训考核合格证书；工作用房、设施及设置满足工作需要，二级医院总面积120，三级医院总面积300；基本设备、技术项目符合要求； 一项达不到扣1分。2、建立并执行标本核对制度，病理切片、蜡块保存符合规定。5查制度文件及记录：有标本核对制度和标本、切片核对交接记录并签字。无制度扣1分，未执行核对制度或未登记扣1分，出现错误报告不得分。一般标本保存不少于1个月，容器密闭，标识清晰，有序放置。冰冻切片与腊切片保存完好，送检单装订成册1例不符合规定扣1分。蜡块封存保存时间不少于20年，病理科应具备相应资料保存条件，单独存放，专人保管，建立查询系统和借阅制度。标本保存无序扣1-2分。3、遵循一定的程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作。5查程序文件及记录。无文件及记录不得分，未执行程序或未记录扣1分。标本处理符合院内感染规范， 按程序运转或销毁。达不到要求扣0.5分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果4、病理报告及时、准确、规范，有审核制度。5检查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。 一项不能按时完成扣0.5分。抽查20例常规切片，10例冰冻切片及5例细胞学检查，病理诊断与临床主要诊断符合率60%。每下降1%扣0.5分。抽查10份病理报告，术中冰冻病理自送检到出具结果时间40分钟。1份不符合要求扣0.5分。5、执行上级医师复片和科内阅片制，疑难病理执行省中心专家会诊或省内外上级医院会诊制。5查制度文件及记录。无制度扣1分，未执行或未记录扣1分。6、冰冻切片与石蜡切片优良率高，病理与临床确诊率符合要求。5抽查20例冰冻切片及常规切片，三级医院诊断符合率95%，二级医院诊断符合率90%。冰冻、石蜡切片优良率85每下降1%扣0.5分。（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）1、专业设置及其设备满足临床需求，提供24小时急诊服务。6检查专业设置、设施服务情况。有常规、急诊医学影像专业服务清单；设置不合理不得分。无服务清单扣0.5分医学影像（包括普通放射、 CT、超声等专业）服务项目能满足临床需要，提供24小时急诊检查服务。 服务项目不能满足临床基本需求扣1分，不能提供24小时急诊服务扣1分。2、 落实放射诊疗管理规定等规章制度，环境与防护达到标准，有设备保养、维护、检修等制度。6有卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告。无报告或监测不合格不得分。环境防护要达到标准，科室导医、射线有害标识明显；注意射线防护及患者安全；对员工要进行放射防护培训，定期健康检查，个人防护要达标；有设备操作规程及保养、检修合格记录。一项不符合规定扣0.5分。3、人员配置与结构合理。由合格人员从事影像工作。6员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。一项不符合规定扣0.5分。4、执行技术操作规范及质量控制标准，落实临床随访制度，定期进行质量评价与改进。6查看资料：有规章制度、岗位职责，执行技术操作规范，有质量控制标准，定期进行质量评价，有记录， 无标准、无记录不得分。有收集意见渠道，定期召开医学影像与临床病例讨论会，有记录。无记录扣1分。开展临床病例随访工作，随访有记录。无记录扣1分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果5、各类医学影像资料质量符合要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。6科室有质量管理组织，有质量管理标准，有图像资料保存使用流程与制度，有质量失控处理改进措施， 一项达不到要求扣0.5分。临床阳性率：检查阳性率、检查阳性率、DSA检查阳性率、大型光机检查阳性率，三级医院；二级医院除大型光机检查阳性率6外，均。 一项达不到要求扣1分。抽查10分诊断报告：书写符合规范，叙述表达清楚。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间24小时。急诊报告时间30分钟，平诊12小时。一份达不到要求扣1分；坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度。一项制度不落实扣0.5分。（十四）药事质量与安全管理（30分）1、加强药品管理工作，落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）等有关规定。3成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用应有申请和审批的制度；有岗位操作规程。查阅相关文件与制度。一项达不到要求扣1分。药学部（科）主任应有药学专业或药学管理专业本科以上学历并由具有本专业高级技术职务任职资格者担任，查药学部（科）主任及所有人员资历证明，禁止非药学专业技术人员从事药学工作。药学部主任无相关资质扣1分，发现1人次无资质不得分。抽查3-5名药学人员，考核相关法律、法规知识的掌握情况， 1人考核不合格扣0.2分。2、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。5门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤残）病人服务的措施。1处不符合要求扣0.5分。设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务，现场查看并访谈病人。1处不符合要求扣0.5分。制定标准调配操作规程。1处不符合要求扣0.5分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（十四）药事质量与安全管理（30分）制定并执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放，对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚，现场查看；抽查至少2家经销企业资质和2种药品， 一处达不到要求扣0.5分。调剂药品是严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。现场询问3-5名门诊患者，查看100张处方。处方合格率1处不符合要求扣0.5分。药品召回制度，健全规范无制度扣0.5分。随时抽查药房24小时服务情况。达不到要求扣0.5分。3、制订临床常用药物目录及用药规范，建立突发事件药品供应应急预案，保证药品供应。 5医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证， 无药品目录和自制制剂目录扣1分。有突发事件药品供应应急预案，有相关药品储备。无预案扣1分，不能满足药品供应酌情扣分。4、开展以合理用药为核心的临床药学工作。5药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。药品比例控制符合上级卫生部门规定要求。查控制措施，提供医院药品采购、消耗信息。无控制措施扣1分，药品比例不符合要求扣1分。5、开展药物安全性监测（主要包含三项内容：药物不良反应、用药失误、滥用药物）。定期编印临床药学信息。4根据药物不良反应报告和监测管理办法成立ADR监测小组，制定药物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按规定程序和时间报告。查看文件及实施记录。1处不符合要求扣1分定期编印临床药物信息,介绍新药及相关药物不良反应等， 达不到要求不得分。6、建立临床药师工作制度。4配备临床药师1-3名，有临床药师工作制度。无制度扣1分。有临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作的记录， 一项达不到要求扣0.5分。7、加强毒麻药品、放射性药品、一类精神药品等管理。4按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。现场查看特殊药品管理与使用情况。1处不符合规定扣0.5分项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（十五）输血质量与安全管理（20分）1、落实输血法、卫生部采供血机构和血液管理办法、临床输血技术规范等有关规定。严禁医院非法采血。4制定临床输血管理实施细则、临床科室成分输血考核办法等规定并执行和落实，查看文件及资料。未成立委员会或未履行职责者扣2分；未制定实施细则、考核办法扣1分。医院设置独立的输血科（血库），面积、布局、流程合理，建立各项规章制度。查看文件，实地查看。未设立输血科（血库）扣2分，无相关制度扣1分，抽考2名工作人员，1人不能掌握工作制度与操作规程扣1分，面积不达标扣1分每年至少进行一次临床输血知识培训。查看培训记录，抽查5-10名医务人员，了解输血基本知识掌握程度。无会议记录或记录不实扣1分，无培训记录扣1分。定期对科室临床用血情况进行考核并及时反馈或通报。查看相关资料。 无通报扣1分。查看上级部门检查记录， 发现1例非法采供用血，一票否决。2、医院具备为临床提供24小时供血服务的能力。3与指定供血单位签订供血协议，保障合理的贮血基数，具备24小时临床供血的能力。查看供血协议及执行情况，备用血液品种和数量能保障临床工作需要。不能提供24小时供血服务扣2分。不能提供治疗性血液成份扣1分。3、建立医院输血管理组织、工作制度、技术操作规程。4检查有关文件及相关资料：成立临床输血管理委员会，有临床用血的管理制度、信息反馈制度等。有血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记制度。一项达不到扣0.5分。4、 严格输血适应症，开展成分输血，建立输血申请与会诊制度、输血前告知制度。成分输血比例符合要求。3严格输血适应症；全血和成份输血适应症合格率90，开展成分输血比例三级90，二级90抽查20份输血病例。发现1例无适应征用血扣1分，成份输血率达不到要求不得分。5、落实临床输血用血登记制度和用血报批手续、输血前检验和核对制度。3输血前检查项目齐全、规范；严格执行输血技术操作规程；病人输血前签订输血知情同意书；急诊用输血的规定和程度。一项达不到扣0.5分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果6、制订控制输血感染方案，开展术中自体血回输技术。3制定并实施控制输血感染的方案；积极开展术中自体血回输技术，有质量和安全保障条件及措施；报废血液处理符合规定；贮血冰箱定期消毒，并进行细菌学监测；输血器材符合国家标准，“三证”齐全；血袋按规定回收、保存、销毁；一次性器材有销毁记录。 1处不符合规定扣1分。（十六）医院感染质量与安全管理40分1、成立医院感染管理组织，人员配备合理，专职人员在感染控制业务方面经过教育、培训，有资格证书。4建立健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理科（或办公室），临床监控小组。配备符合要求的专职人员：100病床应指定分管人员，100病床应有专职人员。专职人员职责、分工明确、持证上岗。医院感染管理知识培训：专职人员每年不少于15小时，新上岗人员、进修生、实习生上岗前不少于3小时，医务人员每年不少于6小时。一项不符合要求扣0.5分； 抽查5-10名医务人员，检查医院感染基本知识知晓程度一名医务人员对感染知识不掌握，扣1分。2、制定落实医院感染管理办法及突发医院感染事件应急预案。4有医院感染管理办法及突发医院感染事件应急预案，检查应急预案落实情况。无应急预案不得分3、医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。4医院的布局、设施和工作流程符合卫生部医院感染管理办法的要求。现场查看病区和特殊科室的布局、设施及工作流程， 1处不符合要求扣0.5分。4、落实医院感染监测、诊断和报告制度。4定期开展医院感染的各项监测，能够完成医院感染突发事件的调查报告；向临床医护人员提供抗感染药物使用的相关信息。查阅上一年度原始资料及年度内监测登记本， 未定期开展医院感染监测不得分，缺1项扣1分。无菌手术切口甲级愈合率；无菌手术切口感染率，医院感染率三级，二级8；医院感染漏报率10，医疗器械灭菌合格率达100%。查看灭菌登记资料， 1项未达标扣1分项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果5、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。4按照医院感染管理办法，查看重点部门的感染控制措施、管理资料。一个部门达不到要求扣1分。6、 医院应定期对医务人员进行医院感染知识和合理使用抗菌药物培训，适当时也要对患者家属和其他陪护人员进行教育。参与临床合理使用抗菌药物的督导和落实。4有医院感染知识和合理使用抗菌药物培训计划与培训记录。查培训计划和培训记录。无计划、无培训扣1分。7、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范4各科室有根据科室特点制定的无菌技术操作常规、消毒隔离工作制度和手卫生规范。抽查医、护、技人员各2人考操作，查看无菌操作常规及消毒隔离制度执行情况。1人不合格扣1分。8、按规定可以重复使用的医疗器械，应进行严格的消毒或灭菌。4根据不同用途选择消毒或灭菌方式，进入人体组织的医疗器械必须灭菌，凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒。能够合理地使用化学消毒剂。考核4名医务人员能否正确选择消毒或灭菌方法及对消毒剂的选用原则和配制方法的掌握情况。未对医疗器械和医疗用品进行消毒、灭菌扣1分；选择消毒或灭菌方法不正确扣1分；不能正确使用化学消毒剂扣1分。9、开展耐药菌株监测，对确定的有明显感染危险的区域，进行常规的微生物培养监测，并定期向临床公示医院感染监测信息。4严格按卫生部抗菌药物临床使用原则，医院有抗菌药物合理使用管理制度和监控措施，并成立相应的专家指导小组，并有落实制度相关措施。查阅管理制度及其落实情况， 1项不符合要求扣1分。开展耐药菌株监测。检验科提供药敏试验和耐药菌株监测的情况，不能提供扣1分，现场抽取10份病历，查看抗菌药物使用和药敏试验情况， 1份病历不合格扣1分。10、医院要应用危险因素、感染率及其趋势的信息，设计或修改感染控制程序，使医院感染降到最低水平。4二级以上综合医院要开展监测资料计算机管理，对资料定期进行分析。无分析资料及改进程序扣1分项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（十七）病历质量管理（30分）1、贯彻卫生部医疗机构病历管理规定和病历书写基本规范。12检查有关资料：检查病案管理委员会组织机构、职责、会议记录（一年至少一次）。无组织、职责和记录扣3分。有贯彻医疗机构病历管理规定和病历书写基本规范(试行)等有关规定的考核办法及持续改进措施。未制定考核办法、培训计划或实施措施扣3分医护人员进行病历书写基本规范（试行）和山东省病历书写基本规范知识培训，有培训计划及实施方案，培训记录。无培训计划及实施方案，扣2分。现场考核病案管理人员对相关法规知晓程度，1人次不及格扣1分。按照山东省医疗护理文书书写规范住院病历评分要求，检查10份运行病历和10份出院病历，按要求评分，检查病医疗文书的书写及质量情况. 考核要点一项达不到要求扣1分；甲级病历率90%，每低1%扣1分，