PD病人管理与教育简

腹膜透析病人的管理,腹透的管理与护理,提纲,腹透原理与特点腹透中心的管理模式感染的控制是基础水盐控制极其重要饮食教育注重细节注意残肾下降期间的调整糖尿病肾病高发的挑战建立自我管理系统,病人数量稳步增长,腹膜透析基本原理（弥散）,毒素清除的主要机制溶质从浓度高一侧向浓度低一侧的跨膜转运跨膜转运速度 浓度梯度 分子量大小溶质转运系（膜 通透性和膜面积）,腹膜透析基本原理（超滤）,水分清除的主要机制透析液和血液的渗透压梯度，与腹膜超滤效能有关超滤量-液体重吸收量渗透剂葡萄糖 浓度 1.5%, 2.5%, 4.25%,腹膜透析的主要工作,无菌技术：洗手、操作、换药外出口护理：消毒液的使用、处理、沐浴保持体液的平衡腹膜炎医疗和机械并发症处理培训和健康教育换管、堵管等常见问题饮食营养指导糖尿病肾病问题心理社会问题,防治并发症,1. 腹膜炎2. 透析液混浊3. 血性透析液4. 腹痛5. 肩痛或胸痛6. 气短7. 血压高、血压低8. 便秘,9. 皮肤瘙痒10. 贫血11.骨骼12.疝气13.腹部或阴囊漏液14.腿部抽筋,9,腹膜透析的特点,疗效好、简便经济需要患者自我管理和护理腹透治疗在前3年的退出率高达30%,腹膜透析中心的管理模式,岗位责任制明确诊疗常规全面质量管理体系医疗质量管理透前教育术前、术中、术后门诊随访并发症处理营养管理充分透析管理全面管理促进康复档案管理科研管理人员管理，etc持续质量改进（CQI）,医疗质量管理,病房式的门诊管理全程的治疗与护理强调病人的治疗知情权透析疗法的选择透析方案、药物、化验检查科研项目的参与密切的医患关系每周的门诊管理每周的门诊查访每周的病房查访每月的质量汇报强调各项记录的完整、准确、及时,充分发挥护士在教育中的作用,在治疗与教育中的作用强调病人在治疗中与医护人员合作掌握自我管理 病人培训与再培训理念、态度、激情学习、专业素质、技巧,档案的建立与管理培训与教育追踪与随访腹透技术支持饮食管理锻炼与活动康复,13,在全国首创以责任护士为主体的门诊管理模式-实现全程系统化整体护理,2002年,王兰等。中华护理杂志 2004; 39(7): 546-547,定期的门诊病人随访及再培训（主动与被动）,病案建立与持续数据收集一对一全面评估病情掌握与重点随访分级发现问题不断探索再培训与强化教育不断帮助病人实现自我管理全面康复为目标,从病人操作技术看培训,92.2%的患者存在操作错误42.2%错误项大于三项经初期培训,大部分病人存在透析操作不正规,需要接受再培训 提高操作自我管理能力,16,制定培训和再培训规范,Dong J. Perit Dial Int 2010; 30(4): 440-447. 于海霞。中华现代护理杂志,2008,14(26):2789-2790.王兰。中国血液净化 2008; 7(4): 222-224。 石玮。现代护理，2008，14（26）：2821-2822。许莹。中国血液净化 2008; 7(4): 224-226。,17,腹膜炎临床路径有效保证诊治水平,2006年共72例次腹膜炎 腹透液送检43 例次(97.73 %) 细菌培养阳性37 例(84.09 %) 住院仅2 例(4.54 %) 复发性腹膜炎2例(4.55%),腹膜炎平均疗程17.77 天 按致病菌采取适当疗程43例(97.7%) 治疗依从性好43例(97.3%) 平均日花费374,杨彬等。护理研究 2008; 22(7): 1738-1740,病人培训,责任护士负责制个体化培训方案培训计划和培训清单培训效果的评估家属和保姆的培训培训教材：腹膜透析手册培训场地：因人而异 （腹透门诊、床旁、室外等）,我中心再培训的形式,定期再培训（检查操作，小讲课）针对性的再培训提醒式再培训,针对每一例腹膜炎进行针对性培训：,个人卫生无菌操作方面周围环境是否合并便秘或腹泻有无合并其它部位感染（呼吸道，胃肠道等）有侵入性操作前用药,腹膜炎控制,结论 :我们的研究提示换液检查操作有效降低腹膜炎发生，一些被认为腹膜炎高发因素并没有相关,换液操作检查： 9步评估,提醒 :腹膜炎高发季节,新病人外口感染,于海霞,许莹等.腹膜透析新病人外出口感染原因及护理对策.中华现代护理杂志,2008,14（26）:2789-2790.,23,我中心腹膜炎发生率低于加美及港澳地区,董捷等。Perit Dial Int 2010; 30(4): 440-447,24,容量负荷过重的危害,难以控制的高血压，严重的水肿，充血性心力衰竭。在腹透的死亡病例中，约30%源于长期存在的，未被及时纠正的容量负荷。,心血管病在腹膜透析病人死因中占50%。, USRD System，AJKD1998;32(s1),90例腹膜透析病人中，23%在1年随访中死亡，其中36%死于心血管病。 董捷，北京大学学报,2003;35(6),心力衰竭和透析病人的低生存率密切相关。, Harnett JD, KI, 1995;47,对6742个CRF病人进行3至5年的追踪观察，发现患陈旧心梗者的相对死亡危险度较未患陈旧心梗者高5倍。, Raine, AJKD，1992,钠盐,钠盐高的食物 含盐的调味品：酱油、鸡精、味精 加工食品：烧烤酱、许多罐头食品和冷藏食品、加工的肉类如火腿、腊肉、熏肠及冷切食品、烤土豆片等含钠高的零食餐馆和外卖的食物罐装鸡、肉汤应该限制盐的替代品，因为它们含钾较高。 5ml酱油=1g盐国际上推荐 每天饮食钠摄入2000毫克，即6克盐， 正常的饮食中即使不加含钠的调味品食物中的盐大约有3克，每天饮食中只需加入3克的含钠调味品就可以了。除盐外您需要控制味精、咸菜、酱油、酱等含钠高的食物。,27,对64例患者实施强化教育：水盐依从性21.9% 84.4%对43例糖尿病腹透患者进行强化水盐教育：无水肿13.9% 65.1% 体重 2kg,患者的水肿,患者不依从性,全蕾等。护理研究2004;18(11): 1927-1928,王兰等。中华护理杂志2004;39(4)：289-290,加强健康教育改善容量负荷,高血压健康教育,水盐平衡水盐控制饮食知识：饮食指导、食物含水比例、饮食评估、透析记录、出入量、限水盐技巧：解渴小窍门、避免误区有效模式的应用：协议护理、授权教育模具的采用：壁报提示、血压卡片、数据图表警示、家中检测量表、自我检测图标,29,参与建立的营养管理体系,营养管理体系，就是基于患者对饮食和营养治疗的需要，由具备专业知识的肾病医生和营养师建立的一套规范化地健康教育、营养评估和营养指导体系。我国专科营养管理工作非常薄弱,重要因素：营养不良影响预后关键因素：蛋白摄入不足,透析病人饮食管理的目的,延缓残肾进一步恶化 维持良好的营养状态 维持水电和酸碱平衡 维持钙磷平衡 减少并发症,促进康复 保持良好的治疗和生活质量 节约经济资源,31,加强健康宣教有效控制高磷血症,把饮食知识纳入到新患者的常规培训多种形式：多媒体，小组讨论，个人辅导进行深 入交流和讨论不定期发放宣传材料：腹透患者的饮食常识，食物成分表，食物中磷与蛋白质的相对含量比值表等。,鲁新红，中华护理杂志 2004; 39(8): 625-626. 全蕾，现代护理2008; 14(2): 255-256.,我们的研究显示 接受以上的饮食知识培训后，68例患者的饮食依从性从 23.5%提高到70%。 在实施健康教育后，120例患者中血磷1.78mmol/l者由48.33%降到 15.83%,责任护士高磷知晓程度的重要性,责任护士在血磷控制知识方面掌握较好，但在高磷饮食认识上存在不足本组患者高血磷与低血磷者磷的摄入量有明显差别，表明护士认知不足直接影响到患者的血磷控制还应加强责任护士自身知识水平的提高及对腹膜透析患者饮食培训及教育的重视程度，提高患者对饮食控制血磷的依从性和自我管理能力,李燕筠。护理研究 2007; 21(1): 51-53,33,护士（营养师）完成门诊所有的营养评估工作,李燕筠等. 2008年国际腹膜透析学会论文宣读Perit Dial Int Supplement 2009, 29; s78-s82.,首次提出：主观综合性评估法不适用于有胃肠道症状的腹膜患者（214例）,糖尿病肾病（DN）,DN是DM患者最主要的微血管病变之一DN已成为导致ESRD的首位病因我国DN发病率呈上升趋势探索与挑战,糖尿病肾病的流行病学,1型DM约有40%死于DN尿毒症；2型DM中DN发生率约20%，严重性仅次于心脑血管病美国1996年资料：在终末期肾功能衰竭(ESRF)患者中DN占首位，为36.39% *中国DN约占ESRF的5%*,*USRD (美国肾脏数据统计源), 1996* EDTA ( 欧洲肾透析移植学会),北京大学第一医院腹透中心DM病人增长,糖尿病肾病的危险因素,血糖控制不良糖尿病病程高蛋白摄入增高的尿白蛋白排泄量高血压高血压的家族史心血管疾病的家族史血脂异常,糖尿病饮食治疗,必须终生饮食控制称重饮食平衡膳食合理控制总能量，放宽对主食类食物限制，减少或禁忌单糖及双糖的食物。达到或维持理想体重定时定量，少量多餐 每日3次正餐，23次加餐（25g主食）,糖尿病营养治疗的原则,蛋白质产热占总能量的1520，优质蛋白占1/3以上脂肪产热占总能量的 2530，胆