八版妊娠期高血压疾病

出血妊娠期高血压疾病妊娠合并心脏病 感染,孕产妇四大死因,妊娠期高血压疾病,hypertensive disorder complicating pregnancy,特 点,1.妊娠特有疾病2.先有体征，后有症状3.重症时，发展迅速，预后不佳,一 高危因素与病因,1.高危因素,孕妇年龄大于40岁子痫前期病史抗磷脂抗体阳性慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、肥胖子痫前期家族史（母亲或姐妹）多胎妊娠、首次怀孕、生育间隔大于10年孕早期收缩压130mmHg，舒张压80mmHg,!,2 病 因, 子宫螺旋动脉重铸造不足 炎症免疫过度激活 血管内皮细胞受损 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗,3 发病机制, 第一阶段临床前期：子宫螺旋动脉重铸障碍，胎盘缺血缺氧，释放胎盘因子 第二阶段：胎盘因子进入母体血液循环，促进系统炎症反应的激活及血管内皮损伤，引起子痫前期、子痫临床症状。,二 基本病理生理变化,全身小血管痉挛内皮损伤、局部缺血,脑,脑水肿充血、缺血血栓形成脑出血脑疝,头痛、眼花恶心、呕吐,视力下降视网膜剥离感觉迟钝思维混乱,子痫、抽搐昏迷,脑：血管痉挛通透性增加,肾,肾血管痉挛,肾血流量降低,肾小球滤过率降低,病理：血管内皮细胞受损血浆蛋白漏出肾皮质坏死肾功能不可逆损害,临床表现：蛋白尿低蛋白血症肾功能损害肌酐尿素氮尿酸少尿肾功能衰竭,肝脏,肝血管痉挛肝缺血肝水肿,肝脏肿大肝功能异常肝酶升高黄疸低蛋白血症凝血功能改变,严重者：门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝破裂,HELLP 综合症:肝酶升高溶血性黄疸血小板降低,心血管,血压升高,血管痉挛,血管阻力增加,心脏负荷增加,心衰,血管痉挛,心肌缺血间质水肿点状坏死,肺血管痉挛,肺动脉高压,肺水肿,少尿,水钠滞留,血容量相对过多,医源性血容量过多,血液系统： 血液浓缩、DIC 微血管病性的溶血 HELLP综合征：血小板减少、肝酶升高、溶血（LDH乳酸脱氢酶升高）,主要脏器病理改变,内分泌及代谢： 水钠潴留 血浆胶体渗透压降低 水肿 细胞外液增加 和预后关系不大 抽搐 酸中毒,主要脏器病理改变,胎盘：小动脉痉挛 胎盘灌流受阻 子宫螺旋动脉栓塞 胎儿发育迟缓 蜕膜坏死 胎儿宫内窘迫 胎盘早剥,主要脏器病理改变,主要脏器病理改变,肺脏、胃肠道,临床表现,典型高血压、严重时蛋白尿不典型：可无症状重症：恶心、呕吐头痛、眼花抽搐、昏迷胸闷、心悸,三 分类与临床表现,1.妊娠期高血压2.子痫前期3.子痫4.慢性高血压并发子痫前期5.妊娠合并慢性高血压,轻度重度,三 分类与临床表现,1.妊娠期高血压（gestational hypertension） BP140/90mmHg 尿蛋白（） 妊娠期首次出现 产后12周内恢复正常 产后方可确诊,三 分类与临床表现,2、子痫前期（pre eclampsia）（1）轻度 BP140/90mmHg，孕20周以后出现； 尿蛋白0.3g/24h或（+） 可伴有上腹不适、头痛等症状,140/90,（2）子痫前期重度 BP160/110mmHg； 尿蛋白5.0g/24h或（+） 血肌酐106mol/L 血小板100109/L 微血管病性溶血（血LDH升高） 血ALT或AST升高；持续性头痛 或其他脑神经或视觉障碍 持续性上腹不适,三 分类与临床表现,三 分类与临床表现,3. 子痫（eclampsia） 子痫前期孕妇抽搐 不能用其他原因解释,三 分类与临床表现,4. 慢性高血压并发子痫前期（pre-eclampsia superimposed uponchronic hypertension） 慢性高血压孕妇 妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现尿蛋白0.3g/24h； 妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板100109/L。,三 分类与临床表现,5. 妊娠合并慢性高血压 （chronic hypertension） 妊娠20周前BP140/90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。,四 诊 断,1.病史2.高血压：收缩压140mmHg或舒张压 90mmHg 持续血压升高至少出现2次以上 间隔4小时3.尿蛋白：24小时内尿蛋白含量300mg或随机尿液检查中尿蛋白浓度为3.0g/L或尿蛋白定性+。 要求：中段尿、避免阴道分泌物或羊水污染。,四 诊 断,4.辅助检查（1）血常规：全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容。,四 诊 断,5.辅助检查 （2）尿常规、肾功能、尿酸 （3）肝功能、血脂测定 （4）其它：心电图、胎心监护、 B超了解胎儿、胎盘、羊水,四 诊 断,5.病情进展，需要酌情检查（1）眼底检查：,视网膜小动脉痉挛,眼底检查,视网膜小动脉痉挛,视网膜水肿散在出血点,视网膜动静脉压迹,四 诊 断,（2）凝血系列：（3）B超：肝胆脾胰肾等脏器（4）电解质、动脉血气分析、心脏彩超、心功能测定（5）脐动脉血流、子宫动脉血流、头颅CT,五 治 疗,（一）基本治疗原则妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情 降压子痫前期：镇静、解痉、有指征地降压、利尿，密 切监测母胎情况，适时终止妊娠。子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠。,五 治 疗,（二）一般治疗： 1.左侧卧位休息 （每日不少于10小时）,2.睡眠,五 治 疗,3.饮食：,五 治 疗,4.间断吸氧,（三）降压治疗：目的：预防子痫、心脑血管意外、胎盘早剥等严重并发症指征:血压160/110mmHg必须降压 血压140/90mmHg可以降压 妊娠前已使用降压药的继续降压目标值：130-155/80-105mmHg（无脏器功能损伤） 130-139/80-89mmHg（有脏器功能损伤） 血压不可低于130/80mmHg,五 治 疗,（四）硫酸镁防治子痫 解痉：首选硫酸镁 指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐,五 治 疗,解痉：首选硫酸镁 首次：25% 硫酸镁 20ml 静推.慢！ 10% 葡萄糖 20ml （15-20分钟） 继之 25% 硫酸镁 60ml 静滴 5% 葡萄糖 500ml （滴速1-2g/小时）,五 治 疗,解痉：首选硫酸镁 根据血压加用肌肉注射， 用法： 硫酸镁20ml 利多卡因2ml 深部肌注，每日1-2次 每日总量25-30g,五 治 疗,使用硫酸镁必备条件：（1）膝腱反射存在（2）呼吸抑制：16次/分钟,（3）尿量： 17ml/h 400ml/24h（4）备10%葡萄糖酸钙,五 治 疗,解毒： 一旦出现毒性反应 立即缓慢静脉注射 10%葡萄糖酸钙10ml,五 治 疗,（五）镇静药物 （1）地西泮 （2）冬眠药物： 哌替啶 100mg 氯丙嗪 50mg 异丙嗪 50mg （3）苯巴比妥钠,五 治 疗,（六）有指征地利尿 仅用于严重全身水肿 急性心力衰竭、肺水肿 肾功能不全、脑水肿,（七）促胎肺成熟：34w，打算在1w内结束妊娠,五 治 疗,五 治 疗,（八）适时终止妊娠 时机妊娠期高血压 轻度子痫前期：期待至足月重度子痫前期： 26周 经治病情不稳定-终止 26-28周 根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗 28-34周 病情不稳定：积极治疗24-48小时病情加重-终止 病情稳定：可考虑期待治疗 34周 胎儿成熟-终止 37周 尽早终止子