腹腔静脉分流术在难治性腹水中的应用

腹腔-静脉分流术（Denver管）在恶性腹水中的应用DenverPeritoneovenousShuntingforMalignant,中国人民解放军总医院消化科,研究背景,1907年最早产生了腹腔与静脉系统相连的概念，当时大隐静脉被吻合到腹腔，后来通过插入管道连接大隐静脉与腹腔。1962年Smith应用改进的Spitz-Holter引流管连接腹腔与腔静脉，Spitz-Holter引流管最初被用于脑积水的治疗。,1974年LeVeen首创了装有压力敏感活瓣的导管系统用于连接腹腔与颈静脉，并主要用于治疗肝硬化引起的腹水，取得了一定效果。1979年Denver为促进腹水流动及减少阻塞对LeVeen管加以改进，增加了单向阀门和可按压泵装置。近几十年来腹腔-静脉分流术被用于治疗各种原因引起的顽固性腹水，尤其是恶性腹水，其疗效得到肯定,腹水形成机制,充盈不足学说泛滥学说周围动脉扩张学说选择性肝肾学说其他参与因素低蛋白血症肝脏局部因素,腹腔-静脉分流术（PVS）结构,腹腔多孔硅胶导管单向可按压的活瓣小盒静脉硅胶导管,将装有压力感受器及单向阀门或活瓣的硅胶管，一端插入腹腔的腹水中，另一端沿腹、胸部皮下插入颈静脉，抵达右心房附近的上腔静脉，单向活瓣小盒放置于低位肋骨上并缝合固定。吸气时腹压升高，而胸腔内上腔静脉压力降低，腹-胸压力梯度升高，单向阀门开放，腹水流向上腔静脉；无压力梯度时阀门关闭。,腹腔-静脉分流术作用原理,适应证,目前尚无统一标准Souter,R.G.认为腹腔-静脉分流术适用于腹腔穿刺或腹腔化疗后腹水生长迅速且估计生存时间超过3个月，腹水无粘连、局限、血性的肿瘤患者IanR.Gough认为可用于恶性腹水产生迅速且不易控制的估计生存期超过1个月的肿瘤病人。,1Souter.RG,Tarin.D,Kettlewell.MGW,Br.J.Surg.,1983,70:478-812Ian.R,Gough.MB,GlendaA,CANCER1993,71(7)2377-2382,禁忌证,心、肝、肾等重要脏器功能不全腹膜炎、败血症腹水分隔、粘稠、大量血性及蛋白含量过高,术前用药及准备,抗菌素,局部麻醉,抗凝剂,术后用药及观察,抗菌素利尿剂：安体舒通、双氢克尿噻按压泵每日2-3次监测血小板、血浆纤维蛋白原水平,药物,注意,疗效观察,腹水缓解利尿剂有效率增加血容量增加肾小球滤过率增加,呼吸困难改善消化系统症状减轻营养摄入增多体力活动改善,症状改善,W.Faught.MD.JournaloftheAmericanCollegeofSurgeons.1995,180:472-274,血清白蛋白改变,Ian.R,Gough.MB,GlendaA,CANCER1993,71(7)2377-2382,并发症,PVS控制腹水、缓解症状等方面的优势曾经一度使得临床上不加选择地应用此法治疗顽固性腹水，从而出现一些严重并发症,Pollack最初报道PVS用于恶性腹水的治疗，并发症25%-50%。,PollockAV.BrjSurg,1975;62:104-107,PVS阻塞：最常见并发症，发生率大小与病人选择、操作技术密切相关。PVS相关DIC：多数仅表现为实验室DIC参数的改变，少数报道有消化道出血、鼻出血、外科切口处出血等，部分出血能自行停止。发生与腹水成分有关。心、肺并发症：大量腹水回输可导致急性左心衰、急性肺水肿，但PVS术后利尿剂的应用使其发生率明显降低。,发热：术后无法解释的发热并非少见，通常于术后第一天出现，体温37.5-39之间，可无任何感染证据，3-5天自行缓解。感染：可发生分流道、泵、切口部位感染以及肺感染、腹膜炎、脓毒血症等，感染发生率及死亡率与晚期肿瘤病人的一般情况、腹水等因素有关,其它少见并发症栓塞：血栓、癌栓、空气栓塞脑病、中风等神经系统并发症分流管周围皮下组织肿瘤生长腹水渗漏,严格掌握适应证、提高操作技术可减少阻塞发生率PVS时排空腹水用盐水输入腹腔代替，可能避免临床明显DIC的发生术时排放腹水，术后适当应用利尿剂可减少回流量，明显减少心、肺并发症的出现PVS术后应用抗菌素可预防感染发生,并