肾病综合征教学修改

2020/5/19,1,肾病综合征,NephroticSyndrome(NS)彭贵军第一临床医学院肾病内科,2020/5/19,2,肾不仅是人体主要的排泄器官，也是一个重要的内分泌器官,2020/5/19,3,2020/5/19,4,肾单位（nephron）是组成肾脏结构和功能的基本单位,肾脏的结构,2020/5/19,5,肾脏的结构-肾单位,肾小球,肾小囊,肾小体,近端小管,曲部,直部,细段,降支细部,升支细部,远端小管,曲部,直部,肾小管,肾单位,glomerulus,tubule,2020/5/19,6,2020/5/19,7,【肾脏生理功能】排泄代谢产物，调节水，电解质及酸碱平衡，维持机体内环境的稳定性一、肾小球的滤过功能：滤过率取决于毛细血管内压，肾小球内静水压，胶体渗透压，滤过膜的面积和毛细血管滤过分数。,脏层上皮细胞,基底膜,内皮细胞,系膜细胞,2020/5/19,8,二、肾小管重吸收和分泌功能,肾小球滤过的原尿180L/天，电解质成分与血浆相似，而尿量仅1500ml/天，99%以上的水和电解质被肾小管重吸收。,三、肾脏和激素血管活性激素：肾素，血管紧张素，前列腺素族，激肽类系统非血管活性激素：1a-羟化酶，促红细胞生成素。,2020/5/19,9,管型尿：蛋白质在肾小管内凝固（尿蛋白性质和浓度、尿液酸碱度以及尿量）清晨尿标本病因：肾小球或肾小管性疾病，炎症、药物刺激使粘蛋白分泌增多,【肾脏疾病评估】,一、病程估计：急性或慢性二、尿液检查：蛋白尿：蛋白量持续150mg/天,排除“假性蛋白尿”微量白蛋白尿：24h白蛋白排泄率30300mg/d,2020/5/19,10,血尿：镜下血尿：新鲜尿离心后沉渣镜RBC3个/HP1h尿RBC计数10万12h尿RBC计数50万肉眼血尿：洗肉水样，血样或有血凝快病因：泌尿系疾病（肾炎，结石，肿瘤，炎症，损伤，药物损伤，过敏等）邻近器官疾病波及本系统全身性疾病：出血性疾病功能性出血：运动性出血,2020/5/19,11,（四）白细胞尿、脓尿和细菌尿:白细胞：新鲜离心尿WBC5个/HP或1h新鲜尿液WBC40万或12h尿中100万脓尿：有蜕变的白细胞尿细菌尿：清洁外阴后无菌技术下采集中段尿标本涂片每个高倍镜视野均可见细菌或培养菌落计数105个/ml时,2020/5/19,12,三、肾小球滤过率测定：指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。单纯以血肌酐反映GFR不够准确。,四、影像学检查：超声显像、静脉尿路造影、CT、肾血管造影、放射性核素检查等。,五、肾活检为了明确诊断、指导治疗或判断预后，又无肾穿刺禁忌证时可行肾活检,2020/5/19,13,【肾脏疾病常见综合症】,一肾病综合症：大量蛋白尿，低白蛋白血症，明显水肿和或高脂血症二肾炎综合症：蛋白尿，血尿，高血压为特点的综合征。急性肾炎综合症：急起病，病程一年。急进肾炎综合症：肾功能急剧恶化，数月发展为少尿或无尿肾功能衰竭慢性肾炎综合症：病程迁延一年以上。三无症状性尿异常单纯性血尿和或无症状蛋白尿，不能解释白细胞尿。四急性肾衰和急进性肾衰竭综合症五慢性肾衰竭综合症：任何原因导致地进行性，不可逆转的肾单位丧失及肾功能损害。,2020/5/19,14,【肾脏疾病防治原则】治疗原则：去除诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应，防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。,一、肾小球病理及免疫发病机制研究和对慢性肾衰竭发病机制及有关病理生理研究,为制定合适的治疗方案创造了条件，促进了糖皮质激素、细胞毒药物和新型免疫调节剂等的合理应用。,环孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被应用于临床（肾移植预防排斥，难治性肾小球病），但长期疗效、有效剂量及不良反应等还有待于进一步确定。,2020/5/19,15,二、降压治疗肾小球病常伴BP升高,CRF患者90%BP升高。持续BP升高是加速肾功恶化重要原因之一。应选择延缓肾功恶化、有肾保护作用ACEI及ARB类降血压药.,2020/5/19,16,三、减少尿蛋白治疗由于蛋白尿本身对肾的有害作用，故不仅要重视病因治疗减少尿蛋白，也要重视对症治疗，直接减少尿蛋白排泄。,四、红细胞生成素、活性维生素D3等广泛应用使CRF者症状及生活质量改善。HMG-COA还原酶抑制剂他汀类药降脂和抗凝治疗在一些肾脏疾病患者中也显示一些独特的治疗作用。,2020/5/19,17,五、饮食治疗优质低蛋白饮食；低钠饮食（6g/d）；,2020/5/19,18,六、肾衰竭的肾脏替代治疗,（一）腹膜透析：连续性和间歇性腹膜透析两种。近年腹膜透析技术改进，感染并发症明显减少。,（二）血液透析：通过扩散、对流及吸附清除体内积聚的毒性代谢产物，清除体内潴留的水分纠正酸中毒，达到治疗目的。随着透析设备更趋先进治疗效果更好、更安全。,2020/5/19,19,（三）肾移植：成功肾移植可恢复正常肾功能（包括内分泌和代谢功能）。长期需用免疫抑制剂。新型免疫抑制剂应用，肾移植存活率明显改善。,七、中西医结合治疗“辩证施治”为肾脏疾病提供了又一治疗手段，大黄、雷公藤，黄芪等制剂作用也已得到很多的实验研究证实。某些中草药（如关木通等）具有肾毒性已得到重视。,2020/5/19,20,肾小球疾病概述,肾小球疾病系指一组有相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、高血压等)，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。按病因可分为原发性：继发性：狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病遗传性肾小球疾病：Alport综合症,2020/5/19,21,原发性肾小球疾病的临床分型,急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)隐匿性肾小球肾炎(latentglomerulonephritis)肾病综合征(nephroticsyndrome),2020/5/19,22,原发性肾小球病的发病机制,一、免疫介导性炎症反应免疫机制（体液免疫和细胞免疫）是肾小球疾病的始发机制，在此基础上炎症细胞（单核巨噬细胞、中性粒细胞等）和炎症介质（补体、血管活性胺、生物活性肽等）参与下，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。,2020/5/19,23,（一）体液免疫1.循环免疫复合物（CIC)沉积外源性或内源性抗原刺激机体产生抗体，在血循环中形成CIC，CIC沉积或被肾小球捕捉，激活炎症介质后导致肾炎的产生。一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下IC常是CIC的发病所在。,2020/5/19,24,2.原位免疫复合物形成血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源性抗体（或抗原）相结合，在肾局部形成IC，导致肾炎。肾小球基底膜上皮细胞IC常是原位IC的发病所在。,2020/5/19,25,（二）细胞免疫细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中起到重要作用。微小病变型肾病患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子；急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核细胞。,2020/5/19,26,（三）炎症反应炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介质，炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质又相互促进和制约。炎症细胞：单核巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血小板等炎症介质：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、补体、酶、细胞黏附分子等,2020/5/19,27,二、非免疫非炎症机制A肾实质性高血压引起肾小动脉硬化性损伤；B三高学说：肾小球内高压力、高灌注、高滤过，引起肾小球硬化；C长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性损伤；D脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。,2020/5/19,28,教学目的和要求,掌握NS的诊断标准、病理生理、并发症、诊断要点及主要治疗；熟悉原发性NS的病因、常见病理类型及临床特征；了解NS的一般治疗、对症治疗及防治并发症，预后。,2020/5/19,29,诊断标准,1、大量蛋白尿（heavyproteinuria):3.5g/24h2、低白蛋白血症（hypoalbuminemia):30g/L3、水肿（edema）4、高脂血症（hyperlipidemia）其中1、2项为诊断所必需,2020/5/19,30,2020/5/19,31,病因,一、原发性肾小球疾病(一)微小病变肾小球病(多见于儿童)(Minimalglomerulonephritis)(二)局灶性节段性肾小球硬化(Focalsegmentalglomerulopathy)(三)系膜增生性肾小球肾炎（mesangialProliferativeglomerulonephritis)(四)系膜毛细血管性肾小球肾炎(mesangicapillaryProliferativeglomerulonephritis)(五)膜性肾病(多见于中老年）(Membranousnephropathy),2020/5/19,32,病因,二、继发性肾小球疾病(一)感染：链球菌感染后肾炎、乙型病毒性肝炎(二)药物：金、汞制剂、抗毒素、造影剂(三)新生物：主要见于实体瘤、淋巴瘤及白血病,2020/5/19,33,(四)系统性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、血管炎、肺出血-肾炎综合征(Goodpasturesyndrome)、糖尿病(五)遗传性疾病：遗传性肾炎(六)其它：肾淀粉样变性、肾血管性高血压、慢性间质性肾炎伴膀胱输尿管返流、肾移植慢性排异。,2020/5/19,34,【病理生理】,一、大量蛋白尿。二、血浆蛋白减低。三、水肿。四、高脂血症。,2020/5/19,35,一、蛋白尿(albuminuria),2020/5/19,36,2020/5/19,37,2020/5/19,38,2020/5/19,39,生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制：(一）分子大小选择性屏障：1.可阻止大分子血浆成份滤过；2.分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以有效分子半径为限；,一、蛋白尿(albuminuria),2020/5/19,40,小于2.0nm的中性物质，如GS、尿素可不受限制，自由滤过；大于4.2nm者则完全不能滤过。2.04.2nm者，随有效半径增加，其滤过率逐渐降低。但血浆白蛋白分子半径3.6nm，分子量6.9万却很难滤过；,一、蛋白尿(albuminuria),2020/5/19,41,（二）电荷选择性屏障：滤过膜各层均具有阴电荷上皮细胞、内皮细胞表面的涎蛋白(PolyseiticSialopeetein)基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物(Neparansulfate)可阻止带阴电荷的血浆蛋白（如白蛋白）滤过。,2020/5/19,42,病理生理,大量蛋白尿,肾小球滤过屏障,2020/5/19,43,病理生理,血浆蛋白减低,2020/5/19,44,肾小球损伤,蛋白尿,血浆白蛋白,血浆胶体渗透压,血容量,Na+吸收,水肿,AVP（精氨酸血管升压素）释放,水潴留,(RAS活性),病理生理,水肿,2020/5/19,45,水肿,病理生理,2020/5/19,46,胆固醇和(或)甘油三酯低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白浓度（VLDL）脂蛋白（a）浓度,常与低蛋白血症并存！,病理生理,高脂血症,2020/5/19,47,高脂血症后果动脉硬化年龄提前，发病率增加。冠心病、心肌梗塞发病年龄提前，发病率增加。脂尿：主要是由于含有脂质的小管细胞脱化所致,2020/5/19,48,主要病理类型有：微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化,【原发性肾病综合征的病理类型及其临床表现】,2020/5/19,49,微小病变型肾病,阴性,光镜,免疫病理,电镜,肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性,广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合,PASM（400）,电镜（5000）,病理改变,2020/5/19,50,约占儿童原发性NS的80-90%，成人原发性NS的10-20%。男性多于女性。好发于儿童，成人发病率较低，但老年人发病率又呈增高趋势。典型临床表现为NS，仅15左右患者伴有镜下血尿。一般无持续性高血压及肾功能减退，可因严重钠水潴留导致一过性高血压，通常于利尿后即可消失。30-40病例可能在发病后数月内自发缓解。,微小病变型肾病,临床特点,2020/5/19,51,90病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗后两周左右开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血浆白蛋白逐渐恢复最终可达临床完全缓解。复发率高达60，若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而为局灶性节段性肾小球硬化。一般认为，成人的治疗缓解率和复发率均较儿童低。,微小病变型肾病,临床特点,2020/5/19,52,系膜增生性肾小球肾炎,病理改变,2020/5/19,53,系膜增生性肾小球肾炎,病理改变,2020/5/19,54,在我国的发病率很高，在原发性NS中约占30%，显著高于西方国家。男性多于女性，好发于青少年。约50%患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征；部分患者为隐匿起病。,系膜增生性肾小球肾炎,临床特点,2020/5/19,55,非IgA系膜增生性肾小球肾炎者约50%表现出为NS，约70%有血尿；而IgA肾病者几乎均有血尿，约15%出现NS。随着肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。呈NS者，对糖皮质激素及细胞毒性药物的治疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差。,系膜增生性肾小球肾炎,临床特点,2020/5/19,56,系膜毛细血管性肾小球肾炎,光镜,系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”。,PASM，400,病理改变,2020/5/19,57,系膜毛细血管性肾小球肾炎,病理改变,2020/5/19,58,占我国原发性NS的10-20%；男性多于女性，好发于青壮年。1/4-1/3患者在上呼吸道感染后发病，表现为急性肾炎综合征；约50-60%患者表现出为NS；几乎所有患者均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿；其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿。,系膜毛细血管性肾小球肾炎,临床特点,2020/5/19,59,肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。50-70患者血清补体C3持续降低，对提示本病有重要意义。本病所致NS治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效，多数成人疗效差。病变进展较快，发病10年后约有50的病例将进展为慢性肾衰竭。,系膜毛细血管性肾小球肾炎,临床特点,2020/5/19,60,膜性肾病,光镜,肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒(Mason染色)；进而有钉突形成(嗜银染色)，基底膜逐渐增厚。,PASM，800,病理改变,2020/5/19,61,膜性肾病,病理改变,2020/5/19,62,男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐匿，约80表现为NS，约30伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病5-10年后逐渐出现肾功能损害。极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40-50。,膜性肾病,临床特点,2020/5/19,63,占我国原发性NS的20%，病变常呈缓慢进展。约有20-35患者的临床表现可自发缓解。约60-70%的早期膜性肾病患者（尚未出现钉突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病理变化加重，治疗疗效较差，常难以减少尿蛋白。,膜性肾病,临床特点,2020/5/19,64,局灶性节段性肾小球硬化,光镜,病理改变,2020/5/19,65,局灶性节段性肾小球硬化,病理改变,免疫病理,1gM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。,电镜,肾小球上皮细胞足突广泛融合,IgM在肾小球受累节段呈团块状沉积（荧光，400）,肾小球上皮细胞足突广泛融合（电镜，5000）,2020/5/19,66,占我国原发性NS的5-10%。好发于青少年男性。多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。临床以NS为主要表现，约3/4患者伴有血尿，约20可见肉眼血尿；本病确诊时患者约半数有高血压，30%有肾功能减退；部分患者可伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲肾小管功能障碍。,局灶性节段性肾小球硬化,临床特点,2020/5/19,67,本病对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较慢，大多数疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭。但约25轻症病例（受累肾小球较少）或继发于微小病变型肾病者经治疗仍有可能得到临床缓解，病情可比较稳定。,局灶性节段性肾小球硬化,临床特点,2020/5/19,68,【并发症】,一、感染。二、血栓、栓塞并发症。三、急性肾衰竭。四、蛋白质及脂肪代谢紊乱。,2020/5/19,69,2020/5/19,70,2020/5/19,71,肾静脉血栓形成：急骤发作肉眼血尿、腰痛、肾区肿块、急性肾功能减退等，可行肾静脉造影。下肢深静脉内血栓：双下肢不对称肿胀、小儿多次股静脉穿刺取血，尤应警惕，血管B超有助诊断。肺栓塞：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等，可行肺灌注扫描。,并发症,2020/5/19,72,并发症,急性肾衰竭,2020/5/19,73,并发症,蛋白质及脂肪代谢紊乱,2020/5/19,74,诊断,确诊NS确认病因，除外继发性病因和遗传性疾病，最好进行肾活检，作出病理诊断。判定有无并发症。,2020/5/19,75,1.过敏性紫癜性肾炎除有大量蛋白尿外，如下特征可考虑过敏性紫癜性肾炎：最常见于儿童；斑点状紫癜，常见于臀部和下肢，常有腹痛（约2/3病人）和关节痛（约1/3病人）；多数紫癜后14周出现肾损害，肾活检有助于本病的诊断；血小板计数多正常，50%病人血清IgA升高，血冷球蛋白多阳性。,2020/5/19,76,鉴别诊断,2.狼疮性肾炎：狼疮性肾炎（LN）在出现大量蛋白尿时，易被误诊为原性肾病综合征。好发于青少年和中年女性，除大量蛋白尿外，符合下述10条中的3条就可以诊断为LN。蝶形皮疹；盘状红斑；光敏感；口腔溃疡；多发性关节炎；浆膜炎；神经系统病变：癫痫或精神病；血液系统病变：溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少；免疫系统损害：LE细胞或抗DNA抗体或Sm抗体阳性；抗核抗体阳性。,2020/5/19,77,3.乙肝相关性肾炎多见于儿童及青少年，常见为膜性肾病。有HBV感染的血清学证据；有肾病综合征的临床表现；肾组织中证实有乙肝病毒抗原的沉积（如能发现HBV-DNA或HbsAg提示乙肝病毒在肾组织复制）。,2020/5/19,78,4.糖尿病肾病除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿之外，年龄多在45岁以上；有多年（10年以上）的糖尿病病史；糖尿病其他器管的微血管病变（如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等,2020/5/19,79,5.肾淀粉样变性好发于中老年，原发性淀粉样变病因不清，主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经；继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝、脾等器官。肾受累时体积增大。肾活检能确诊。,2020/5/19,80,6.骨髓瘤性肾损害该病有如下特点：好发于中老年，男性多见；骨痛；血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带；尿本周氏蛋白阳性；骨髓象显示浆细胞异常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特点者，可考虑本病的诊断。,2020/5/19,81,一、一般治疗,1.水肿明显者，应卧床休息，水肿消退后，起床活动；否则活动将增加肾缺血；2.水肿病人低盐（3g/d），限水（24h尿量+500800ml=次日摄入水量）。3.优质蛋白饮食（0.81.0g/kg/d），热量3035kcal/kg/d）。4.少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。,2020/5/19,82,二、对症治疗,利尿消肿减少尿蛋白降脂治疗,2020/5/19,83,（一）、利尿消肿,原则：1低蛋白血症是浮肿的根本原因，消除尿蛋白，纠正低蛋白血症，才能真正利尿消肿。2轻度浮肿不必用利尿药利尿。中度以上浮肿，才需利尿消肿。3利尿不可过快、过猛，否则易引起血液浓缩，更易并发血栓形成。,2020/5/19,84,噻嗪类利尿剂：如氢氯噻嗪。髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄.潴钾利尿剂：如氨苯蝶啶、螺内酯。远曲小管后段，排钠、氯，潴钾，与噻嗪类利尿剂合用袢利尿剂：如速尿等。髓袢升支，抑制钠、氯和钾的重吸收,2020/5/19,85,渗透性利尿剂：如低右等。提高血浆胶体渗透压，使组织中水分回吸收，减少水、钠的重吸收而利尿。提高血浆胶体渗透压：如血浆或血浆白蛋白。对严重低白蛋白血症、高度浮肿而少尿者，可考虑使用。其他：血液超滤、腹水回输,2020/5/19,86,持续性大量蛋白尿可导致肾小球高滤过、加重肾小管间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球疾病预后的重要因素。减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。,（二）、减少尿蛋白,2020/5/19,87,常用药物：ACEI：如贝那普利血管紧张素受体拮抗剂：如氯沙坦长效二氢吡啶类钙拮抗剂：如氨氯地平ACEI通过降低肾小球内压，直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，减少尿蛋白，延缓肾损害的进展。,（二）、减少尿蛋白,2020/5/19,88,（三）、降脂治疗,机理：已有许多试验和临床资料表明，高脂血症可加速肾损伤，明显增加蛋白尿，促进肾小球节段性硬化。降脂药物通过降低血脂，减少肾小球系膜区和小管间质中脂蛋白的深积，进而减缓肾小球硬化。,2020/5/19,89,适应症：肾综长期不缓解且伴高脂症者；肾综合并高脂血症伴冠心病者；脑血栓形成及易患因素患者。常用药物有：他汀类、贝特类、烟酸类。,（三）、降脂治疗,2020/5/19,90,三、主要治疗抑制免疫与炎症反应,糖皮质激素（简称激素）：强的松、地塞米松、甲基强的松龙细胞毒药物：环磷酰胺、氮芥环孢素：赛斯平霉酚酸酯（骁悉）雷公藤多甙,2020/5/19,91,（一）糖皮质激素的作用可能通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。,2020/5/19,92,（二）激素给药时间的选择清晨1次给药法：模拟激素正常生理分泌的生物节律一日分3次给药法：治疗效果好，对下丘脑垂体肾上腺轴的抑制作用明显，易掩盖感染隔日给药法：减少下丘脑垂体肾上腺轴的抑制,2020/5/19,93,清晨顿服的优点和理论依据,内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律，早晨8点最高，凌晨4-5点最低，后者刺激下丘脑和垂体分泌促肾上腺皮质释放激素（CRH）和促肾上腺皮质激素（ACTH）清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低，对CRH和ACTH分泌的影响最小糖皮质激素的作用主要与峰浓度有关,2020/5/19,94,内源性糖皮质激素的昼夜节律,2020/5/19,95,（三）激素用药原则初量足、减量慢、维持长,2020/5/19,96,（1）起始足量：选用中长程激素（常用泼泥松）1.0mg/kg日，全日量不大于60mg，晨顿服或分三次口服。8周内仍未阴转可根据病情可适当延长至1012周，最长不可超过12周。（2）缓慢减药：足量治疗后每23周减原用量的10，当减至20mg/d时维持12月再逐渐减量。有部分病例于减量过程中症状易反复。（3）长期维持：最后以最小有效剂量10mg/d维持半年至一年，全日量顿服或两日量隔日一次顿服。,2020/5/19,97,（四）GC的副作用,1.加重氮质血症及低白蛋白血症2.加重水肿和低钾血症3.诱发加重消化道出血4.加重高脂血症5.感染6.药物性糖尿病7.骨质疏松症，甚至股骨头无菌性缺血性坏死8.皮质醇增多症,2020/5/19,98,CTX（环磷酰胺）的作用和适应症作用特点：双功能烷化剂，作用于免疫系统的定向干细胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反应，主要杀伤B细胞，抑制T细胞，作用缓慢持久。适应症：一般不作首选或单独治疗，激素依赖型、激素无效型及频繁复发的肾病综合症，也用于难治性肾炎。,2020/5/19,99,难治性肾综是指肾上腺糖皮质激素依赖、抵抗或经常复发的NS.肾上腺糖皮质激素依赖：于最初缓解后于糖皮质激素减量过程中复发或停药两周内复发；肾上腺糖皮质激素抵抗：使用激素1mg/kg/d，12周后不缓解；经常复发：最初缓解后六个月内复发2次，一年内复发3次。,2020/5/19,100,环磷酰胺(CTX)的使用方法(1)口服：50mg，2/日或100mg/日(2)静注：200mg/隔日(3)静脉冲击疗法：0.5-1.0/m2体表面积总量6-8g或累积剂量300mg/kg,2020/5/19,101,CTX毒副作用胃肠反应出血性膀胱炎肝损害骨髓抑制感染严重脱发性腺抑制致癌、致畸：多见膀胱癌、生殖系癌、急性白血病等,2020/5/19,102,霉酚酸酯(骁悉、MMF),1.MMF的作用机制MMF在体内代谢为酶酚酸，酶酚酸为次黄嘌呤核苷酸脱氢酶(IMPDH)抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成。,2020/5/19,103,2.MMF作用的特点(1)高度选择性：主要作用于活化的淋巴细胞(2)抑制细胞毒性T细胞的产生(3)直接抑制B细胞产生抗体(4)降低粘附分子的合成(5)抑制血管平滑肌细胞、血管内皮细胞、肾小球系膜细胞、纤维母细胞的生长(6)对血管炎性病变更有治疗作用(7)无肝肾毒性，无骨骼抑制,2020/5/19,104,3.MMF的适应症难治性肾病综合症，激素及CTX无效者或有CTX、CSA等使用禁忌（肝肾功能不全）；血尿明显或伴血管炎表现者更适宜选用；优点是肝肾毒性小，已有肝肾功能损害者也可以使用。,2020/5/19,105,4.MMF的用法0.7