宫颈癌NCCN指南解读

,2015年NCCN宫颈癌临床实践指南更新与解读,NCCN(National Comprehensive Cancer Network，肿瘤临床实践指南)由21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制定的指南，是美国肿瘤临床实践标准，也已被全球肿瘤临床实践广泛应用。指南每年更新宫颈癌NCCN指南适用于宫颈鳞癌、腺鳞癌和腺癌（神经内分泌癌、小细胞肿瘤、透明细胞癌及肉瘤等不适用）,,NCCN概述,NCCN对证据和共识的分类,,世界范围内，宫颈癌是女性第四位常见的恶性肿瘤。2012年，全球全年的宫颈癌有528,000例，年死亡人数是266,000。85宫颈癌发生于发展中国家，并且在这些国家宫颈癌是癌症死因的首位。2014年美国大约12,360新发的宫颈癌病例，4,020例死于该病。尽管美国妇女宫颈癌的发病率不断下降，但宫颈癌仍是一个主要的世界性的健康问题。最近美国国立癌症综合网（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了2015.V2宫颈癌临床实践指南。为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读，主要是手术方面。,宫颈癌的现状,1、新增拓扑替康/紫杉醇/贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。2、新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应症。间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。,,新版本的主要更新,3、对不保留生育功能IA1期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。切缘阳性为CIN者建议行筋膜外全子宫切除术。切缘为癌者建议直接行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。4、手术类型原来采用Piver分型，现采用QM分型见表1：即简单/筋膜外子宫切除术（I型）修改为A型，改良根治术（II型）修改为B型，根治性子宫切除术（III型）修改为C型。,,新版本的主要更新,QM分型是新的手术分类，详见表1,QM分型是新的手术分类，详见表1,仍采用FIGO2009临床分期。淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。MRI、CT、或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。,,新版本的临床分期,FIGO2009宫颈癌临床分期,各期宫颈癌的初始治疗方法,一、A1期无淋巴脉管间隙浸润： 1、建议锥切。 2、保留生育功能者： A、如锥切切缘阴性（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。 B、如切缘阳性，再次锥切或行根治性宫颈切除术。 3、不保留生育功能者： A、切缘阴性并有手术者禁忌症，可观察随访。 B、切缘阴性无手术禁忌症者建议行筋膜外子宫切除术。 C、切缘阳性为CIN者，行筋膜外全子宫切除术。 D、切缘为癌者建议行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。也可考虑重复锥切以明确浸润深度。,二、A1期伴淋巴脉管间隙浸润和A2期： 1、保留生育功能者： A、根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。 B、锥切+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。a、切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。b、切缘阳性者，再次锥切或行根治性宫颈切除术。c、行保留,各期宫颈癌的初始治疗方法,二、A1期伴淋巴脉管间隙浸润和A2期：生育功能术后患者如有持续性HPV感染或持续性不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。 2、不保留生育功能者： A、改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。 B、盆腔放疗+近距离放疗（A点剂量为7080Gy）。,各期宫颈癌的初始治疗方法,三、B1和A1期： 1、保留生育功能： A、 IB1期鳞癌患者，推荐行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。 B、原则上推荐选择肿瘤2cm者，并可选择经阴道行根治性宫颈切除术。 C、肿瘤2-4cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的根治性宫颈切除术。 D、宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。,各期宫颈癌的初始治疗方法,三、B1和A1期： 2、不保留生育功能者： A、根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（1级证据）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。 B、盆腔放疗+阴道近距离放疗（A点总剂量8085Gy）顺铂为基础的同期化疗。,各期宫颈癌的初始治疗方法,四、B2和A2期： A、盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A点剂量85Gy（1级证据）。 B、根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（2B级证据）。 C、盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A点剂量7580Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3级证据）。 D、以上三种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第三种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。,各期宫颈癌的初始治疗方法,五、B、A、B、A及部分B2和A2期： 可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。 A、若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。 B、影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。 a、若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择：1、盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（1级证据）主动脉旁淋巴结放疗；2、腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术。,各期宫颈癌的初始治疗方法,五、B、A、B、A及部分B2和A2期： b、当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）。 c、主动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。 C、影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。 D、影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗个体化放疗。,各期宫颈癌的初始治疗方法,手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（均为2B级证据）。 A、若淋巴结阴性，可采用盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（化疗为1级证据）。 B、若淋巴结阳性，应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理： a、盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者，可行盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（1级证据）。 b、主动脉旁淋巴结阳性者，可先行影像学检查：1、无其他远处转移时，行延伸野放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。2、如果有远处转移，在可疑处活检，活检阴性时行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，活检阳性者行全身治疗个体化放疗。,各期宫颈癌的初始治疗方法,六、术后辅助治疗： 辅助治疗取决于手术发现及分期。 A、没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性者，可以观察或根据确定术后是否存在中危因素增加盆腔放疗（1级证据）顺铂同期化疗（化疗为2B级证据）。 B、中危因素采用“Sedlis标准”，见表3。该标准是2015指南新增内容，明确了以往模糊不清的中危因素的术后放疗指征，对今后的临床选择有较大的指导意义。 表3 Sedlis标准（根治性术后淋巴结、切缘和宫旁阴性者辅助放疗）,各期宫颈癌的初始治疗方法,六、术后辅助治疗： C、淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危因素”。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。 D、主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，a、如无其他远处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗；b、如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗。 E、活检阳性者则采用全身治疗个体化放疗。 F、最近的数据表明，早期宫颈癌患者进行前哨淋巴结检测有助于减少盆腔淋巴切除术。但NCCN认为该技术作为常规尚未成熟，还需要进行大的前瞻性临床研究。,各期宫颈癌的初始治疗方法,七、意外发现的宫颈癌的治疗： 意外发现的宫颈癌是指单纯筋膜外子宫切除术后意外发现的浸润性宫颈癌。对这些病例的处理包括病史、体格检查、血常规（含血小板）和肝肾功能检测。可选择的影像学检查包括胸片、CT和PET-CT，如有指征做MRI。 A、对于IB1期或更小的肿瘤，不需常规进行影像学检查。 B、对于无淋巴脉管间隙浸润的IA1期患者，可随访监测。,各期宫颈癌的初始治疗方法,七、意外发现的宫颈癌的治疗： C、对于有淋巴脉管间隙浸润的IA1期或IA2期或更高期别的肿瘤，如果切缘阳性、影像学检查阴性，建议行盆腔放疗+含顺铂同期化疗个体化近距离放疗。 D、切缘和影像学检查均阴性并无高危和中危因素者，可选择：a、盆腔放疗含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗；b、宫旁广泛切除、阴道上段切除+盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样。 E、如果有中危因素（如原发肿瘤大、深部间质浸润、淋巴脉管间隙浸润），建议行盆腔放疗阴道近距离放疗。 F、对肉眼见病灶残留、影像学检查阳性、淋巴结宫旁阳性和（或）手术切缘阳性的患者，建议行同期放化疗。 G、阴道切缘阳性者，建议行个体化近距离放疗。,各期宫颈癌的初始治疗方法,八、妊娠合并宫颈癌的治疗： 宫颈癌是妊娠女性中最常见的妇科肿瘤，大多数为 I期患者。 A、延迟治疗直至胎儿成熟还是立即接受治疗是患者和医生必须做出困难的选择。 B、推迟治疗直至胎儿成熟的患者应该接受剖宫产。经阴道根治性宫颈切除术已在部分早期宫颈癌患者中成功实施。这些早期宫颈癌患者倾向于接受根治性子宫切除术和淋巴结切除术而不是放疗。 C、延迟治疗至胎儿成熟的早期宫颈癌患者可在剖宫产的同时行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。 D、对那些选择放疗的患者，传统的放疗+/-化疗也许需要改进。,各期宫颈癌的初始治疗方法,九、复发性宫颈癌的治疗： A、局部复发的病例，如果以前没有接受放疗或者复发部位在原来放疗野之外，可选针对肿瘤的同期放化疗，加或不加后装放疗；能切除者也可以考虑手术切除。同期化疗可使用顺铂单药或顺铂加5-FU。放疗后中心性复发可考虑盆腔廓清术，加或不加术中放疗（IORT）（3级证据）. B、某些经过精心挑选