宫颈稿件

宫颈癌临床分期,中山大学附属第二医院 陈志辽 林仲秋,内 容 提 要,1 宫颈癌临床分期概述 2 宫颈癌临床分期的原则和方法 3 宫颈癌临床分期的内容 4 宫颈癌临床分期的相关问题,宫颈癌分期概述,1920年，国家联盟第一次发表宫颈癌分期系统。 妇科医生有良好的使用分期系统的传统。1954年，FIGO承担对妇癌治疗年度报告的资助。 并对宫颈癌的分期系统做了数次修改。,宫颈癌分期概述,癌症本身在生物学上是一个连续和动态的发展过程。分期系统以最新知识为基础，随着新的知识的不断发展，分期将会发生相应的改变。分期系统的使用也促进知识的发展。在一定范围内，分期通过在相似的病人群体产生新的数据，也可以通过整合不同来源的同类病人的新数据来推动临床研究。,宫颈癌分期概述,肿瘤分期通过提供国际通用的语言，形成一致认识。制定国际上肿瘤分期的主要目的： 提供一个肿瘤范围的分类 提供一条临床医生交流经验，使肿瘤治疗效果有可比性的途径。,分期的原则和方法,FIGO分期系统最初是根据临床检查，尤其是疾病的解剖范围。宫颈癌没有其他妇科恶性肿瘤分期系统那样，有一个从临床基础向手术病理学转变的过程。,分期的原则和方法,一般分期原则：I期通常认为是疾病的早期，即损害局限于原发器官。II期一般指病变已从原发部位向附近器官和组织扩散。III期表示扩散范围更广。IV期指疾病已有明确的转移。各分期还可再细分亚期，亚期通常与特殊的预后因素有关。,分期的原则和方法,肿瘤分期还有其他系统： TNM系统-三项指标来描述疾病的解剖范围。T反映原发肿瘤的范围，N指有或无区域淋巴结转移，M指有或无远处转移。FIGO和TNM分期实际上是等同的。TNM预后因素规划委员会同意按照FIGO妇科肿瘤委员会关于妇科肿瘤分期的所有建议。,分期的原则和方法,分期必须具备三种基本特征： 有效、可信、实用有效性-意味着分期系统必须允许结果类似的病例归到同一个病例组，同时又能反映各类肿瘤可能存在的全部范围。随着时间的推移，为了保持它的有效性，分期系统必须能够灵活改变以采纳临床病例的重要变化。,分期的原则和方法,可信性-应确保相同的病例总是归到相同的分期。它应尽可能依靠已被客观评估的可测得的量化指标，不应经常变动，直到我们有足够的数据和资料证明这种变动是必要的。实用性-必须适用于日常不同的多变临床环境，而不是大多数医生不容易使用、或者需要特殊的专业知识才能对某一特殊恶性肿瘤进行分类的诊断程序。,分期的原则和方法,宫颈癌与卵巢、输卵管和子宫内膜癌的手术病理分期不同，仍采用临床分期。即根据治疗前的临床检查结果确定分期，分期不能因手术的发现和术后病理学结果而改变。仔细和准确的触诊和视诊非常重要，特别是当通过三合诊判断有无宫旁浸润和浸润的程度时，最好由有经验的医生在麻醉下进行。当某一患者的分期存在疑问时，必须归于较早的分期。,分期的原则和方法,经过手术的病例，若手术探查结果和术后的病理结果与术前的临床分期不符合，临床分期也不能改变。可以按TNM分期方法把这些结果记录下来，对制定术后辅助治疗计划有价值。只有严格按照临床分期的原则进行分期，才有可能比较临床资料和不同治疗方法的效果。,宫颈癌的分期方法,临床诊断分期检查：触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、子宫镜、膀胱镜、直肠镜、静脉尿路造影以及肺和骨骼的X线检查。可疑的膀胱或直肠受累应该通过活检和组织学证据证实。宫颈锥切也被认为是一项临床检查，经此确定的浸润癌也包括在报告中。,临床诊断分期,其他检查：淋巴造影、动脉造影、静脉造影、腹腔镜、超声、CT扫描以及MRI等。这些检查结果对于确定治疗方案有价值，但这些检查一般不易做得，而且结果多变，因而这些检查结果不能作为改变临床分期的基础。在CT扫描引导下对可疑淋巴结进行细针穿刺抽吸有助于确定治疗计划。,术后病理分期,经过手术治疗的病例，病理专家可以根据切除组织中的病理改变更精确地描述疾病范围。这些结果不能改变临床分期，应该以描述疾病的病理分期方式记录下来。TNM的分类法正适合此目的。在极少数情况下，术前没有诊断为浸润较深的宫颈癌而仅做了子宫切除术。这些病例不能进行临床分期，也不能包含在治疗统计中，但可分开报告。,术后病理分期,如同所有其他妇科肿瘤一样，在首次诊断时就应该确定分期并且不能再更改，既使复发也不例外。病变的范围通常以肿瘤分期来表达。只有严格按照临床分期的原则进行分期，才有可能比较临床资料和不同治疗方法的效果。面对一个已经诊断为癌症的患者，临床医生的主要任务就是确定最有效的治疗方法、估计预后。,分期的内容,FIGO的宫颈癌分期-国际上最常用分期 FIGO 1995制定的分期 （2003年进行了细微修改）,FIGO 分期简表,宫颈癌临床分期,分期的内容,注a. 无论从腺上皮或者表面上皮起源的病变，从上皮的基底膜量起浸润深度不超过5mm。肿瘤浸润深度的测量要从上皮间质联接处最表层的乳突量起到浸润的最深处来确定。无论是静脉或淋巴等脉管区域的浸润，均不影响分期。注b. 泡状水肿不能分为T4期。,分期的附加说明,0期-不典型增生细胞累及上皮全层但无间质浸润；IA1和IA2期-基于取出组织的显微镜检查，最好是宫颈锥切活检，切除的组织必须包含全部病变。无论原发病灶是表面上皮还是腺上皮，浸润的深度都不能超过上皮基底膜下5mm，水平扩散不超过7mm。静脉和淋巴管等脉管区域受累不能改变分期，但必须特别注明，因为会影响治疗决策；IB期-较大的病变，分IB1和 IB2。,分期的附加说明,IIB-临床上常常无法估计宫颈癌是否扩展到宫体，因此，宫体的扩散将被忽略。短而硬、但非结节的宫旁组织向盆壁发展固定的病变分为IIB。 III期-临床检查难以确定平滑、质硬的宫旁组织是癌浸润或者是炎症，因此，只有当宫旁组织为结节性固定于盆壁，或肿物本身扩展到盆壁时，才分为III期。,分期的附加说明,III期-按照其他检查分为I期或II期的病例，若由于癌的浸润导致输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾无功能，均应分为III期。IVA期-直肠阴道检查发现膀胱壁有突起或凹陷，而且肿块固定，是膀胱粘膜下受累的征象。若在膀胱冲洗液中发现恶性细胞，需做进一步的组织学检查确诊，才能考虑分为IVA期。癌肿浸润导致输尿管狭窄而出现泡状水肿者，不宜分为IV期。,分期的附加说明,应当注意：(1) FIGO分期是建立在临床数据上的（临床检查和阴道镜），X线胸片，IVP，活检和诊刮。(2) 膀胱镜和结肠镜可以应用于临床分期（膀胱和/或直肠粘膜活检）。(3) 淋巴造影，CT，MRI，剖腹探查术，腹腔镜不能应用于临床分期。(4) 病理性IVP可以定义癌症为IIIB期。宫颈旁，宫旁，胃下，闭孔，髂内，髂外，髂总，骶前和骶骨淋巴结是区域淋巴结。,组织病理学,原发生长在宫颈者为宫颈癌，包括所有的组织学类型。可以用多种方法进行病理分级，但都不能作为修改期别的根据。如上所述，初次治疗采用手术者，允许利用组织学的结果对该病例进行病理分期。在这种情况下，可用TNM分类法。所有肿瘤都应经显微镜下证实。,组织病理学,组织病理学分级（G） Gx分级无法评估； G1高分化； G2中分化； G3低分化或未分化。,宫颈分期图,分期的相关问题,关于宫颈癌分期作用的思考题：宫颈癌的FIGO分期中，下列哪一项正确？A. 手术探查结果可修正术前的临床分期。B. IB期均为肉眼可见的病灶。C. 确定IVA期需经膀胱镜或直肠镜检查及活检。D. 有肾盂扩张者为IIIB。E. 分期的依据是影像学检查。 答案：C,分期使用应注意的几个要点：,如果不制定宫颈癌分期指南，对不同的个体就难以有统一的标准。宫颈癌分期应严格按指南标准，以免引起临床医生决策的错误。如果医生的临床决策违背了分期指南治疗范围，有可能引起法律及医疗纠纷。,分期使用应注意的几个要点：,可信的分期系统应确保相同的病例总是归到相同的分期，它应尽可能依靠已被客观评估的可测得的量化指标，不应经常变动，直到我们有足够的数据和资料证明这种变动是必要的。宫颈癌分期指南实际上也是一个随医学进步而发展的标准。在3年或更短的时间内就需要修订，特别是在获得标志性临床试验结果的时候。,临床分期的辨证观点,正确的宫颈癌分期是临床医生对不同患者做出适当的处理决策的依据。虽然各人的观点不同，但临床分期标准不能随之不同。宫颈癌的临床分期总是以事实为依据。然而，在某种条件下，高水准的证据并非都能找到。必须把证据与可信区间分别开来。,临床分期的辨证观点,临床分期是客观和现实的，由于个人认识的局限性，各个医生的分期有正确和误差。必须谨慎对待，重视证据。临床分期不应受主观因素的影响，这一点希望能够引起医生的注意。临床分期是依据某一时期的资料和证据而制定，因此，它在临床实践中会得到进一步的修改和完善。,总 结,宫颈癌分期是主观认识客观的过程临床资料收集和临床经验判断对分期的正确性起决定性作用,临床诊断分期,分期根据临床估计。由有经验医生在麻醉下进行仔细的临床检查。临床分期一定不能因为后来的发现而改变。分期存在疑问时，必须归于较早的分期。视诊、触诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、子宫镜、膀胱镜、直肠镜、静脉尿路造影，以及肺和骨骼的X线检查。膀胱或直肠受累应通过活检和组织学证实。,临床诊断分期,宫颈锥切也被认为是一项临床检查。可选择的其他检查有：淋巴造影、动脉造影、静脉造影、腹腔镜、超声、CT扫描以及MRI等等。这些检查结果不能作为改变临床分期的基础。在CT扫描