中暑淹溺电击伤

Heat illness/Drowning/Electrical injury,临沂市人民医院 急诊医学科,中暑/淹溺/电击伤,概 念(了解）,中暑heat illness：高温、高湿环境中发生体温调节中暑障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丢失过量为主要表现的急性热损伤性疾病。,病 因(了解）,高温气候适应能力不足（主要原因）高温（35）；高湿（80%）资料表明，连续3d平均气温30度和相对湿度超过73%时最易发生,病 因(了解）,诱因产热：高温、高湿、烈日、通风不良环境中体力或体育运动，发热、甲亢热适应差：年老、体弱、肥胖、多病、孕产妇、过度疲劳、睡眠不足、饮酒、饥饿、突然进入高温环境散热障碍：湿度大、过度肥胖、透气不良衣裤、先天汗腺缺乏、大面积烧伤瘢痕形成；药物：抗胆碱能、抗组织胺、抗抑郁药、-blocker、利尿剂等,发病机制(了解）,体温调节下丘脑 37 产热、散热平衡通常室温 人体散热：辐射60%、蒸发25%、对流12%、传导3%外界温度超过皮肤温度：出汗、皮肤和肺泡表面的蒸发高温对人体各系统的影响CNS：抑制作用。注意力、反应差，动作准确协调性差谵妄、狂躁、昏迷心血管系统：心输出量心脏负担。高热心肌缺血、诱发心律失常、心力衰竭心输出量影响散热呼吸系统：过度换气呼碱。肺血管内皮热损伤ARDS,发病机制(了解）,高温对人体各系统的影响泌尿系统：出汗、心输出量低肾血流、GFR尿液浓缩，蛋白尿、细胞管型尿；横纹肌溶解MHb尿ARF消化系统：饮水、出汗Cl丢失，胃酸消化不良；消化道血液胃蠕动、分泌功能食欲不振，甚至缺血性胃溃疡大出血,发病机制(了解）,高温对人体各系统的影响血液系统：血管内皮细胞受损内源性凝血途径激活凝血凝血因子消耗出血休克DIC肌肉：缺氧、代酸肌肉损伤、横纹肌溶解、CPK水、电解质代谢：大量出汗水、钠丢失,病 理(了解）,脑：小脑、大脑皮质神经细胞坏死；休克、循环衰竭者脑充血、水肿和散在出血点心：局灶性心肌细胞溶解、出血、坏死；肝：肝小叶中心坏死、胆汁淤积肾：缺血、肾小管退行性变肾上腺皮质：出血胸膜、腹膜、小肠：出血点肌肉：变性、坏死,病史：确定是否中暑临床表现： 先兆中暑： 大汗、口渴、头晕、注意力不集中、眼花耳鸣胸闷、心悸、 恶心、四肢无力、体温略高-脱离环境稍事休息，补充水、盐即 可恢复 轻度中暑：有以下之一：面色潮红、皮肤灼热、胸闷心悸；体温38度以上；有 早期周围循环衰竭的表现（恶心、呕吐、面色苍白、四肢皮肤湿 冷、多汗脉速、 血压下降、表情淡漠-若及时有效处理，34h可恢复 重度中暑：伴有高热、痉挛、晕厥和昏迷。包括热痉挛、热衰竭和热射病。,病情评估（掌握）,临床表现： 重度中暑：分热痉挛、热衰竭和热射病 热痉挛：多见于健康青壮年，高温环境下剧烈劳动，大量出汗后肌肉痉挛性、对称性、阵发性疼痛。最常见腓肠肌，也可见肠道平滑肌。此型体温多不高，可能严重钠缺失和过度通气有关。 热衰竭：最常见，多见年老体弱、儿童、慢性病或孕妇。表现：大汗淋漓，面色苍白，血压下降及神志恍惚等循环衰竭、休克表现。体温可轻度升高。无明显CNS损害表现。 日射病：短时间内超高热，脑组织充血水肿散在出血，脑细胞变性坏死，CNS功能严重紊乱，多脏衰，死亡率高，最严重类型。,病情评估（掌握）,实验室及其他辅助检查 血液检查：WBC增高、以中性粒为主； BUN Cr升高； 高钾血症、低钠低氯血症。 尿液检查：血尿、蛋白尿、管型尿。,病情评估（掌握）,病情判断(熟悉）,是否中暑重度中暑鉴别：脑炎，脑膜炎，脑卒中，脓毒血症，甲亢危象，毒痢等,中 暑,救治与护理(掌握）,急救原则：尽快脱离高温环境；迅速降温；保护重要脏器。 现场救护： 1.脱离高温环境：安置到通风良好的阴凉处，平卧位，解开 并脱去外衣，最好在空调室内2025度 2.降温：反复冷水擦面部、四肢或全身物理降温，观察体温 变化，测量肛温，目标38度以下。 缓慢饮入含盐的冰水或清凉饮料。 38.5度以上者，可口服解热药；如头痛恶心呕吐 者，可适当镇静 3.重度中暑：立即转送医院,救治与护理(掌握）,医院内救护： 1.降温：迅速降温是救治重度中暑的关键。 通常在1h内将直肠温度降至38左右 物理降温：环境、体表、体内； 药物降温：物理降温同时。 2.对症支持： 纠正水电紊乱 及时发现和防治器官功能不全等并发症 适当抗生素预防感染,护理措施(掌握）,1.即刻护理措施 心衰半卧位；血压低平卧位；昏迷清除分泌物， 保持气道通畅，供氧，必要时机械通气。2.保持有效降温： 环境降温：最好在空调室内2025度 体表降温：冰帽、冰毯、冰袋 体内中心降温：冰盐水200ml入胃内或灌肠； 4度5%GNS10002000ml 静滴 （10度）低温透析液血液透析,护理措施(掌握）,降温注意事项（关键）：持续时间长，组织损害重，预后差。 1.冰水酒精敷擦时注意冰袋放置位置，防止冻 伤。动脉走行方向 2.酒精全身擦浴：拍打式擦拭背臀四肢，而非 摩擦式。擦浴前头部放冰袋，足底放热水袋。 禁胸腹及阴囊处 3.冰水擦浴者，降温过程中必须按摩四肢及躯 干，防止周围血管收缩导致血流淤滞 4.老年、新生儿、昏迷、休克、心衰、体弱或 伴基础心血管疾病者，不能耐受4冰浴应禁用 5.冰帽头部降温时应及时放水和添加冰块 肛温降至38度时停止浸浴 药物降温：氯丙嗪2550mg+4度糖盐500静滴，低血压禁用； DXM1020mg 静注；人工冬眠，注意呼吸及血压,护理措施(掌握）,3.密切观察病情变化 降温效果的观察： 密切监测肛温； 观察末梢循环状况； 若有呼吸抑制、深昏迷、血压下降则停止药物降温。 并发症的监测： 尿的监测肾功能 血压、心率-休克 凝血功能监测-DIC 水电失衡、生命体征及血气,护理措施(掌握）,4.对症护理 1.保持有效降温 室温 20-25度 准确执行各种降温措施 2.密切观察病情变化 降温效果的观察 15-30min测量一次肛温；观察末梢循环状况；若呼吸抑 制、深昏迷、SBP80则停止药物降温 监测P R BP 神志变化及皮肤出汗状况 3.保持呼吸道通畅 休克平卧位，头偏向一侧，防舌后坠，便于引流分泌物，防误吸肺炎； 及时清理鼻咽分泌物 4.加强基础护理，防止并发症 口腔护理；皮肤护理；高热惊厥的护理（防坠床和舌咬伤）；饮食（清淡易消化、高热量维生素 蛋白质，多饮水新鲜水果蔬菜）,预 后,病死率2070%热射病最严重，死亡者80%50岁以上与过高热、昏迷程度及持续时间有关,预防措施,预 防,高危人群：老年人、孕产妇、室外作业、 剧烈运动者热耐力训练政府：发布中暑气象条件指数预报医院：充分准备抢救药物、器械等,复习思考题,1.重度中暑的类型及中暑的急救原则2.中暑的护理措施有哪些？3.中暑的护理要点（即刻护理措施）、（保持有效降温）、（密切观察病情变化）、（对症护理）,淹 溺 Drowning,淹 溺,概念 1.淹溺drowning： 人浸没于水或其他液体中，因液体填塞呼吸 道或因受到强烈刺激使喉头、气管反射性痉挛， 造成窒息导致缺氧、高碳酸血症和酸中毒。若不及时抢救可死亡 2.近乎淹溺near drowning: 从水中救出后暂时性窒息，尚有大动脉搏动、心脏未停搏者 3.溺死drown 淹溺后窒息合并心脏骤停者,分类及机制 干性淹溺：强烈刺激喉痉挛窒息 很少或无水吸入，约10% 湿性淹溺：喉部肌肉松弛大量水分进 入呼吸道和肺泡窒息，约90%。 又分淡水淹溺和海水淹溺,淹 溺,淡水淹溺： 低渗性液体进入肺毛细血管血容量剧增肺水肿和心衰。另外，RBC肿胀破裂-溶血高钾血症和血红蛋白血症心脏骤停和堵塞肾小管致急性肾衰。尚可低钠氯蛋白血症 污水腐生物和化学性刺激、中毒-急性中毒、肺感染、肺不张海水淹溺： 高渗血管内液体大量进入肺泡急性肺水肿。混合性酸中毒、低氧血症心衰死亡。另外，血液浓缩血容量降低高钠、钙、镁血症对应导致循环衰竭、心律失常、抑制中枢和周围神经,淹 溺,1病史.淹溺史（时间、地点、水源性质）2.临床表现： 轻者神志清、心跳呼吸存在，面色苍白、 口唇青紫，恐惧 重者-口鼻污物泡沫（血性），颜面肿胀，皮肤苍白，结膜充血，四 肢厥冷，脉搏细速，呼吸浅快不规则，呼吸困难，发绀，可伴 有剧烈咳嗽，粉红色泡沫痰，上腹部膨胀 危重者意识丧失，抽搐，呼吸停止，心脏停搏 3.实验室及其他辅助检查 血RT、血气分析、电解质、肾功，胸部X线、心电图,淹 溺病情评估与判断,一、急救方法 1.迅速使淹溺者出水（见图示） 2.保持呼吸道通畅 3.倒水处理(见图示） 4.CPR 5.转送（维持呼吸循环功能） 6.对症治疗（海水滴注GS或血浆，禁用盐水；淡水滴注2-3%NS或全 血及浓红，限制补水；强心；利尿；皮质激素；脱水剂；抗生素等）,淹 溺护理措施,水中救护迅速救出水面,淹溺-倒水方法,一即刻护理措施 1.立即安置于抢救室，注意保暖 2.保持呼吸道通畅，高流量吸氧， 气管插管及呼吸机准备 3.建立静脉通路,淹 溺护理措施,二 输液护理： 淡水淹溺：严格速度及液体量 海水淹溺：等渗糖好血浆，禁用NS三 复温护理： 被动复温：置于温暖环境 主动复温：加热装置体外复温四 密切观察病情变化： 生命体征、尿液、CVP、心肺听诊体征五 心理护理： 焦虑 恐惧 隐私等,淹 溺护理措施,触 电,概念与病因 一定量的电流通过人体时造成机体损伤或功能障碍，甚 至死亡。时间长、电压高-损伤大。发病机制： 电流本身：Vf低压触电死亡的原因 延髓呼吸中枢的损害呼吸 停止高压触电死亡的原因 电能转换为热及光效应（多见于高压电电烧伤）,触 电,触电方式： 单相触电单线触电，日常生活中 最常见的触电方式 二相触电不同部位同时触及同一 电路上的两根电线 间接接触触电跨步电压触电,触 电,影响触电损伤严重程度的因素： 1.电流类型：交流电、直流电 交流电低频对人体危害比高频大；通常状况下，交 流电较直流电危险，但电压过高时，直流电更危险 （肌肉强直性收缩心脏骤停致死率高） 2.电流强度： 12mA刺痛 1520mA肌肉强直性收缩但可摆脱 2025mA手屈肌收缩不能摆脱，呼吸 肌收缩呼吸困难 50mA以上Vf，呼吸肌痉挛呼吸停止 100mA以上通过脑部造成意识丧失,触 电,影响触电损伤严重程度的因素： 3.电压高低： 电压越高，产生的电流越大， 对人体损伤也越重 直流电压在380V以下极少引起伤亡事故 交流电在65V以上即会造成触电危险 4.电阻大小： 电阻小电流大损伤大 神经-血管-肌肉-内脏-皮肤-肌腱-脂肪-骨骼电阻依次增大,触 电,影响触电损伤严重程度的因素： 5.电流通过途径： 上肢或头部进入人体经心脏从下肢流出Vf或心脏骤停 一只脚进入，另一只脚流出危害较小 6.电流接触时间： 正比关系,触 电,一、接触史（现场、原因、方式、时间、位置、电压） 触电史二、临床表现 全身表现：头痛、晕、心悸； 肢体麻木疼痛、面色苍白；意识丧失、心跳 呼吸骤停；心肌梗塞、低血容量休克、急性肾衰； 局部表现： 低电压常进出两个伤口，伤口小，一般不致内脏损伤 高压电“一进多出”口，因电离子强大穿透力而体表伤口多不 明显，深部肌肉、血管、神经、骨骼损伤重 触电引起肌肉痉挛-手抓不放，局部烧伤和全身损伤重 并发症： 精神异常、心律失常、肢体瘫痪、局部组织坏死、感染；高钾血症、酸中 毒、急性肾衰、周围神经炎、永久性失明或耳聋、内脏破裂或穿孔三、实验室及 辅助检查 血液CPK CK-MB LDH GOT；尿液血红蛋白或肌红蛋白,触电病情评估与判断,触电救治与护理,一、现场救护的原则：迅速脱离电源，立即CPR及心电监护 1.迅速脱离电源及早CPR-原则 关闭电源；挑开电线；切断电线；拉开触电者（绝缘木棒绳索） 2.轻型触电者： 就地观察或休息12h 3.重型触电者： 立即CPR并送转，不中断抢救 4.保护创面，防止感染,二、院内救护： 1.维持有效呼吸：清除分泌物，尽早插管，呼吸机正压 2.心电监护和纠正心律失常 3.创面处理： 保护好创面，防感染； 消毒液冲洗后无菌敷料包扎 伤后36d及时切焦痂 皮损大植皮 抗生素防治感染，预防破伤风 4.筋膜松解术和截肢 5.对症处理：预防感染，纠正水电解质紊乱，防