ACEI对CKD患者的心肾保护RTD

ACEI 对CKD患者的心肾保护,目 录,CKD合并CVD的流行病学阻断RAS系统在CKD、CVD中的意义权威指南认证ACEI心肾保护的作用ACEI的肾脏保护作用ACEI的心脏保护作用透析患者的ACEI应用优化阻断RAS制剂治疗,CKD合并CVD的流行病学,国外CKD合并CVD的发病率,Mark J. Sarnak, et al. Hypertension. 2003;42:1050-1065.,中国CKD合并CVD的发病率,慢性肾脏病患者心血管合并症的情况,侯凡凡等. 中华医学杂志. 2005; 85(7):458-63.,CKD是预测CVD出现的独立危险因子,Go AS., et al. N Engl J Med. 2004; 351(13): 1296-305.,合并CVD可提高CKD患者的全因死亡率,Weiner DE, Tabatabai S, et al.Am J Kidney Dis 2006; 48: 392401.,CKD患者心血管疾病死亡风险的增加在微量蛋白尿期即开始,Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Am J Kidney Dis 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.,Bakris GL. AJKD 2000; 36: 646-61,蛋白尿提高缺血性心脏病患者的死亡率,美国国际肾脏基金会和美国心脏病学会,Circulation 2003;108;2154-2169,CKD患者应被考虑是心血管疾病的最高危人群,CKD患者应预防、检查和治疗CVD危险因素,阻断RAS系统在CKD、CVD中的意义,CKD合并CVD的机制,J Am Soc Nephrol 17: 943955, 2006.,Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 9971008, Dahlf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 16051612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125130, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 16821704, Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 3440, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2): 179188,肾小球滤过率蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化,AT1 受体,动脉粥样硬化*血管收缩血管肥厚内皮功能紊乱,左心室肥大纤维化重塑细胞凋亡,卒中,死亡,*临床前数据,高血压,心力衰竭心肌梗死,肾功能衰竭,血管紧张素,Ang-水平升高造成的靶器官损害,阻断RAS在CKD和CVD中的作用,Ferrario CM JRAAS 2006;7:3-14,权威指南认证：ACEI在心肾保护中的地位,ACEI得到权威指南的普遍推荐,K/DOQI临床实践指南：无论有无高血压，ACEI均作为CKD治疗的优选药物之一2007欧洲高血压指南、中国ACEI专家共识：联合ACEI是优选的降压方案之一,2006ACC/AHA冠心病二级预防指南：ACEI被推荐为冠心病二级预防大初始和持续用药2005ACC/AHA心衰指南：ACEI是唯一被推荐用于心衰治疗各阶段的药物,K/DOQI临床实践指南：ACEI在心肾保护中的杰出地位,为降低CKD病人的CVD风险，目标血压应130/80mmHg(B),Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Am J Kidney Dis 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.,*点时间尿蛋白与尿肌酐比值200mg/g患者,ACEI作为CKD治疗的优选降压药物之一,无论是何种原因引起的CKD病人，均是CVD 的高危人群，需要接受推荐药物的治疗心血管死亡是非糖尿病肾病的首要致死原因非糖尿病肾病的患者更易发生心血管死亡而非进展为肾衰竭,K/DOQI临床实践指南：ACEI在心肾保护中的杰出地位,K/DOQI临床实践指南：ACEI在心肾保护中的杰出地位,Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Am J Kidney Dis 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.,ACEI作为CVD治疗的优选降压药物之一,2007欧洲高血压指南和中国ACEI专家共识推荐：,噻嗪类利尿剂,ACE 抑制剂,-阻滞剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,-阻滞剂,ACEI + CCB,ACEI + 利尿剂,降压达标 ，降低长期心血管风险,联合ACEI是优选的降压方案之一,2007欧洲高血压指南:不同降压药物的相关适应症,ACEI心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥厚颈动脉粥样硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房颤动代谢综合征,ARB心力衰竭心肌梗死后糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚心房颤动代谢综合征ACEI诱导的咳嗽,Mancia G., et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,非糖尿病肾病是ACEI独有的适应症,ACC/AHA冠心病二级预防指南推荐（2006 update）,Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372.,ACEI为冠心病二级预防的初始和持续用药，而ARB仅作为ACEI不耐受时的替代,2005ACC/AHA心衰指南,A期：有冠心病、高血压、糖尿病而无左心室功能受损、心肌肥厚及各房室腔几何构型的改变者；B期：无心衰症状但有左室肥厚功能受损证据的患者；C期：现在或过去曾有过心衰症状且有器质性心脏疾病的患者；D期：症状反复发作的严重心衰患者。,Hunt SA, et al. Circulation. 2005; 112: 154-235.,ACEI是唯一被推荐用于心衰治疗各阶段的药物,ACEI的肾脏保护作用,ACEI肾脏事件链保护证据确切,AIPRI,ESBARI,REIN,BENEDICT,Micro HOPE,BENEDICT研究：ACEI可降低微量白蛋白尿的发生,Ruggeneti P et al. N Engl J Med 2004；351：1941-51.,MICRO-HOPE 亚组研究: ACEI对于蛋白尿程度的影响,Lancet 2000; 355: 25359,REIN 研究:ACEI有效降低蛋白尿和GFR的下降率，提高肾脏生存率,Lancet 1997; 349: 185763,ACEI有效降低尿蛋白、延缓糖尿病肾病进展的作用,蒙诺显著降低微量蛋白尿患者尿蛋白分泌,Asselbergs FW, et al. Circulation. 2004; 110(18):2809-16.,PREVEND IT研究,蒙诺降低微量蛋白尿患者心血管住院及死亡的风险,UAE在上五分值的接受安慰剂治疗的患者提高心血管事件的风险 (P=0.008)UAE50mg/24h组，福辛普利（蒙诺）将事件的风险从13%下降至5.2%，相对风险下降60%,Asselbergs FW, et al. Circulation. 2004; 110(18):2809-16.,N=864例无高血压或高脂血症的有微量蛋白尿的患者,PREVEND IT研究,蒙诺显著减少肌酐增倍或需要透析危险达44%,Marin R, et al. J Hypertens. 2001; 19(10):1871-6.,ESPIRAL研究,N=241例,蒙诺平均降低蛋白尿达57，且独立于降压之外,Marin R, et al. J Hypertens. 2001; 19(10):1871-6.,ESPIRAL研究,N=241例,Hui KK et al. Clin Pharmacol Ther 1991;49:457-67Singhvi SM et al. Br J Clin Pharmacol 1988;25:9-15,蒙诺 独特的药理学特性,真正肝肾双通道代偿排泄的ACEI,通过肝脏和肾脏清除的药物的百分比（%）,ACEI的心脏保护作用,ACEI心血管事件链保护证据确切,ACEI可显著减少冠心病患者的主要终点事件,EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8; HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53.,EUROPA、HOPE和PEACE研究的荟萃分析：奠定了ACEI冠心病治疗的基石地位,ACEI显著降低冠心病患者复合终点的风险达18,Dagenais GR, et al. Lancet. 2006; 368(9535):581-8.,2007 BPLTTC 最新荟萃分析结果,. J Hyperten. 2007; 25:9518.,ACEI在降压以外降低冠心病风险显著优于ARB,相对其它降压方案，降压以外降低冠心病事件的风险,p=0.002,CONSENSUS I 研究：首次证实药物可以改善心衰患者死亡率,ACEI明显改善心衰患者总死亡率,N Engl J Med 1987;316:1429-35,32项研究的荟萃分析：ACEI显著降低心衰患者的死亡风险达23,Gary R, et al. JAMA, 1995; 273 (18):1450-6.,蒙诺 ：冠心病治疗证据充分的ACEI,蒙诺降低急性心梗患者死亡和心功能恶化的风险达34.7%,蒙诺降低无心力衰竭的急性心梗患者进展成心力衰竭的风险,FAMIS研究,0,5,10,15,20,25,30,蒙诺,安慰剂,发生率（%）,蒙诺,安慰剂,慢性心力衰竭,P=0.05,n=109,n=119,Borghi C, et al. Am J Hypertens. 1997; 10(10 Pt 2):247S-54S.,蒙诺 ：心衰治疗证据充分的ACEI,蒙诺显著延长心衰患者运动时间,蒙诺显著减少心衰恶化,FEST研究,Erhardt L, et al. Eur Heart J. 1995; 16(12):1892-9.,JNC 7指南：ACEI是适用于全部六种强适应证的唯一降压药物,JNC VII JAMA 2003; 289 (19) 2560,透析患者的ACEI应用,心脑血管死亡是透析患者致死原因的首位,中华医学会肾脏病分会透析抑制登记工程组. 中华肾脏病杂志. 2001; 17(2):77-8.,透析患者的心血管疾病死亡率是普通人群的10-30倍,Daniel E. Weiner. J Manag Care Pharm. 2007;13(3)(suppl)S1-S9.,国内透析患者不同类型CVD发病率,HOU Fan-fan.Chinese Medical Journal 2005；118(11):883-886.,K/DOQI临床实践指南：透析患者的心血管疾病治疗,抑制肾素-血管紧张素系统的药物，如ACEI或ARB应作为优选药物，因为他们可更大程度地： （C） 逆转左心室肥大降低交感神经活性降低脉波速度改善内皮功能减少氧化应激,Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Am J Kidney Dis 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.,K/DOQI临床实践指南：透析患者的心血管疾病治疗,在透析患者的降压治疗中，若患者血压难于控制，应考虑降压药物的可透析性 （C）,Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Am J Kidney Dis 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.,优化阻断RAS制剂的治疗,如何优化RAS阻断？,ACEI剂量加倍联合用药,增加剂量的原因,为有效发挥肾脏保护效应，ACEI需要用量大、时间久的原因：组织Ang浓度远远高于循环Ang浓度(肾组织约比血浆高60100倍）循环RAS仅发挥短时效应，而组织RAS是发挥长时效应,ACEI与ARB合用可能优点,ACEI加用ARB弥补对RAS的不完全抑制阻断ACE与非ACE通路所致