急性脑血管病诊治进展

急性脑血管病诊治进展,内容,出血性卒中治疗的热点问题缺血性脑卒中患者的管理,脑出血好发部位,A脑叶-大脑前、中、后动脉的皮层穿支动脉B基底节-大脑中动脉豆纹动脉C丘脑-大脑后动脉的丘脑膝状体动脉D脑桥-基底动脉旁正中支E小脑-小脑前下、后下、上动脉,脑内血肿的病因、诊断及特点,发病率增加原因,老龄化血压控制不良使用抗凝药溶栓治疗抗血小板药物应用,控制血压可能有助于降低人群的发病率,FeiginVL,LawesCMM,BennettDA,AndersonCS.Strokeepidemiology:areviewofpopulation-basedstudiesofincidence,prevalence,andcase-fatalityinthelate20thcentury.LancetNeurol2003;2:4353.,常常是在安慰有时是在帮助偶尔还会伤害,内容,早期血肿扩大血压的管理脑水肿及其内科治疗血肿清除内科支持治疗蛛网膜下腔出血的血管内治疗,内容,早期血肿扩大血压的管理脑水肿及其内科治疗血肿清除内科支持治疗蛛网膜下腔出血的血管内治疗,上面一排：A.螺旋CT显示超急性期血肿，基底节区及丘脑小出血灶B.出血后151minC.又过了82分钟血肿扩大D.又过了76分钟，血肿稳定下面一排：螺旋CT显示血肿进行性扩大，血肿周围血肿出现（绿色显示血肿周围水肿）E.出血之前F.症状出现后4小时在基底节区有一个小血肿G.14小时，血肿破入侧脑室，出现新的占位效应及中线移位H.28小时，脑积水加重，早期血肿旁水肿I.73小时，占位效应继续增大，血肿周围显著水肿J.7天，血肿有所吸收，周围水肿更加明显,早期血肿扩大,内容,早期血肿扩大血压的管理脑水肿及其内科治疗血肿清除内科支持治疗蛛网膜下腔出血的血管内治疗,题外话,理想的血压究竟是多少？脑灌注压脑血流脑代谢,脑血管的自动调节功能,血压的管理问题,过高的血压是血肿增大的重要原因？目标血压是多少？用什么降压药？何时过渡到口服？,血压的目标值,脑出血急性期血压应该控制在什么范围,缺血模式一：对侧半球缺血,缺血模式二：血肿周围缺血,缺血模式三：脑干缺血,大脑半球出血或梗塞脑干缺血,模式四：小脑缺血,脑循环调节曲线,平均动脉压（MAP）在60-160mmHg之间，脑部前毛细血管进行调节，可维持毛细血管床的脑血流量恒定血压突然增高/减低超出自动调节的高/低限，会打破该平衡脑出血的血压增高可能是一种代偿机制,QureshiAI.Acutehypertensiveresponseinpatientswithstroke:pathophysiologyandmanagement.Circulation2008;118:17687.,INTERACT结论,脑出血病人早期降压是可行的,早期降压似乎能降低血肿扩大体积,尚需更大样本的临床试验证明早期降压对预后的影响,1,2,3,指南上说,高血压病史或有慢性高血压症象（心电图、视网膜）患者，推荐血压控制上限为收缩压180mmHg，舒张压105mmHg。如果需要治疗，其目标血压为160/100mmHg（或MAP为120mmHg，但是降压幅度不应20%，平均动脉压不应毛细血管关闭压缺血、水肿,风险,风险,感染,出血,引流脑脊液以降低脑积水患者ICP的侧脑室内导管（VC）.,床旁置入脑实质内的基于光纤技术的监测设备,颅内压（ICP）监测,ICP监测,调控水份流动的因素,渗透压：胶体渗透压和晶体渗透压晶体渗透压：Na+胶体渗透压静水压,静水压,渗透压梯度,Neuroscience,2004:129,851-860,脑水肿的常见类型及其发生机理,颅内压变化的体积/压力关系,ActaAnnesthesiolScand,2002,46:929941,压差在脑水肿形成中的作用,讨论：如何理解和处理好压差的问题,出入量的动态平衡颅高压时患者的头位问题保持颈静脉的通畅理想血压问题保持微循环的重要性,讨论内容,体位：头部和上身抬高2030度避免外物或体位压迫颈静脉避免采用可能掩盖症状或诱导神经功能恶化的措施如含糖静脉注射液和半张液避免患者腹压增高的一些动作：如用力大小便、膀胱充盈（尤其是昏迷病人）、咳嗽、主动用力的运动等翻身时保持头在中立位,常用脱水药使用,甘露醇、甘油、高张盐水速尿白蛋白,脑疝的处理,立即分秒必争地静脉予20%甘露醇及速尿，20%甘露醇儿童300500ml，成人6001000ml静脉或加压快速静滴；同时予速尿40ml静推上述处理后30分内，每5分密切观察瞳孔、意识、生命体征（尤其是呼吸和血压）、静脉压及血浆渗透压,脑疝的处理,30分内如瞳孔大小和光反射恢复正常，可予继续予以20%甘露醇250mlq4h维持如瞳孔仍未能恢复，30分后可考虑再予500750ml20%甘露醇和速尿80ml静推或快速静滴瞳孔恢复正常后，继续予20%甘露醇250mlQ4h和速尿40ml静脉注射，一般维持2472小时瞳孔和生命体征稳定2472h，甘露醇改为250mlQ6H或125mlq4h维持一周,内容,早期血肿扩大血压的管理脑水肿及其内科治疗血肿清除内科支持治疗蛛网膜下腔出血的血管内治疗,血肿清除的方法,外科手术切除去大骨瓣减压微创血肿清除,ICH患者是否手术,血肿增大对周围脑组织造成的机械压迫,血肿吸收继发的对周围脑组织的毒性作用,ICH导致脑损伤,手术治疗,颅内活动性出血患者手术风险较高,手术需切开血肿浅层脑组织，造成新出血,解除血肿的占位效应和周围脑组织的中毒反应,ICH患者是否手术,鉴于手术清除血肿有争议，目前还没有其他确切的清除血肿的方法,1,2,3,微创血肿清除技术：把溶栓或内镜与立体定向设备联合起来,这些技术随机研究均在发病12-72小时内用，可以更好清除血肿和降低死亡率，但是均未显示可改善临床预后,微创手术治疗ICH,手术时机,推荐意见,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,推荐意见,把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。（bB）（新推荐）,尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率。早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。（B）,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,内容,早期血肿扩大血压的管理血肿清除脑水肿及其内科治疗内科支持治疗AN蛛网膜下腔出血的血管内治疗,动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗,动脉瘤的治疗血管内治疗外科手术蛛网膜下腔内血的处理蛛网膜下腔血带来损害的处理,65yearoldmalepresentswithgradeIVsubarachnoidhemorrhageduetoanteriorcommunicatingarteryaneurysm(arrow).Vasospasmispresent(arrowheads),52yearoldmalepresentswithgradeIIIsubarachnoidhemorrhageandcerebralvasospasmfromanteriorcommunicatinganeurysmrupture,80yearoldfemalepresentswithgradeII-IIIsubarachoidhemorrhageandhydrocephalus,带膜支架应用举例,左颈内动脉海绵窦段宽颈动脉瘤,带膜支架应用举例,Stenotic:45%66%Occlusive:21%42%,Aneurysmal:12%49%,夹层动脉瘤的处理,保守单纯支架（单个或多个）支架辅助弹簧圈栓塞球囊辅助弹簧圈栓塞血流转向装置带膜支架母血管闭塞外科手术包裹外科手术搭桥+动脉瘤孤立,Episode2,出血性卒中治疗的热点问题缺血性脑卒中患者的管理,偏瘫,脑梗死,心源性,大动脉粥样硬化,非脑梗死,针对结果的处理,小动脉闭塞,其他病因,针对病因的处理,缺血性卒中病因诊断,病因不明,症状,仅有病因学诊断还不够，还要分析发病机制,缺血性卒中,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合机制,发病机制,危险因素,但怎样才能把这三层关系理清楚？,我们经常会说：,低灌注梗死,栓塞性梗死（或脑栓塞）,这是病因诊断吗？,不是！是什么？,发病机制,栓塞性梗死,脑栓塞,或,心源性栓塞,动脉源性栓塞,病因,大动脉粥样硬化,病因,心源性卒中,动脉夹层,烟雾病,-,其他病因,低灌注梗死,心源性低灌注,动脉源性低灌注,病因,大动脉粥样硬化,病因,心源性卒中,动脉夹层,烟雾病,-,其他病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,低灌注/栓子清除下降,混合机制,穿支动脉孤立梗死载体动脉狭窄,多发、皮层或流域性梗死MES（+）,分水岭区梗死,任何一种发病机制都包含了血栓形成,血栓形成不掉下来，加重狭窄程度,血栓形成掉下来，动脉到动脉栓塞,ICA斑块和血栓不脱落，不易导致脑梗死，而脱落下来，则称之为动脉到动脉栓塞,远端栓塞血流缓慢，继续血栓形成,缺血性卒中（三重诊治）,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合机制,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,高血压、高血脂,心源性卒中,抗凝：华发林,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗血小板治疗,出院后继续降压、抗凝及他汀治疗,缺血性卒中,心源性卒中,缺血性卒中,高血压、高血脂,小动脉闭塞,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗凝,标准他汀：LDL100mg/dl,出院后继续降压、抗血小板及他汀治疗,小动脉闭塞,缺血性卒中,高血压、高血脂,大动脉粥样硬化,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗凝,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,强化他汀