COPD管理策略

COPD的全程管理策略,仅供医疗专业人士参考67,408.0222013.12.31-2014.12.30,此次讲演仅代表专家个人意见；若涉及阿斯利康产品普米克令舒和信必可，不作为阿斯利康的推荐；普米克令舒和信必可的使用请参阅产品说明书。,COPD的发病机制COPD的诊断和评估COPD稳定期和急性加重期的管理COPD的全程管理策略,COPD的定义,COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,正常,COPD,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013: 3.,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志. 2013, 36(4): 255-264.,COPD的危险因素,环境因素,个体因素,COPD病理改变：以气道炎症为核心的机制,Kardos P, et al. Tackling COPD: a Multicomponent Disease Driven by Inflammation. MedGenMed.2006;8(3): 54.,COPD的病理机制中，肺部炎症是导致COPD结构改变的核心机制。由于肺部炎症引起气流受限和过度通气，从而导致呼吸困难和急性加重次数增多。,Barnes PJ. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2000; 343(4):269-80.,COPD的病理,COPD气道受限的病理机制,COPD,正常,肺泡接触保持气道张开,黏液高分泌（腔道堵塞）,肺泡接触破坏 （肺气肿）,黏膜和支气管炎症和纤维化（闭塞性支气管炎）,COPD的发病机制COPD的诊断和评估COPD稳定期和急性加重期的管理COPD的全程管理策略,慢阻肺的诊断,根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等综合分析诊断的金标准是肺功能检查胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病相鉴别,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4): 255-264.,暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染,肺功能测定,症状咳嗽咳痰呼吸困难,COPD 的诊断要点,吸入支气管扩张剂后：FEV1FVC70: 确定为持续存在的气流受限,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4): 255-264.,持续存在的气流受限是慢阻肺诊断的必备条件,吸入支气管舒张药后FEV1/FVC 70%，即明确存在持续的气流受限,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4): 255-264.,GOLD指南：慢阻肺 的评估包括四个方面,症状肺功能急性加重风险合并症,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013: 12-14.,GOLD 2013更新：COPD严重程度评估因 AECOPD 1 次或 1 次以上住院考虑高风险,GOLD 4,GOLD 3,GOLD 2,GOLD 1,气流受限程度,症状,mMRC 0-1CAT 10,mMRC 2+CAT 10+,2次或更多,1,0,急性加重发作史/年,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013:15.,急性加重期患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案在疾病过程中，患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现稳定期患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态,COPD病程分期,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4): 255-264.,COPD的发病机制COPD的诊断和评估COPD稳定期和急性加重期的管理COPD的全程管理策略,稳定期,减轻急性加重的影响阻止疾病恶化的发展,急性加重期,COPD的全程管理目标,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013: 32, 40.,减轻症状改善运动耐力改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率,减轻症状,降低风险,ICS/LABA- GOLD指南推荐的C/D级患者的一线治疗选择,FEV1占预计值%60%的患者规律ICS/LABA能改善症状和肺功能，提高生命质量，减少急性加重频率。 中国COPD诊治指南2013,1 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013: 36.2中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4): 255-264.,ICS/LABA针对COPD发病机制核心和主要病理学改变,气道炎症COPD的主要发病机制,气道阻塞COPD的主要病理学改变,ICS抗炎作用1,LABA扩张支气管2,COPD,1 Barnes PJ. Scientific rationale for using a single inhaler for asthma control . Eur Respir J. 2007; 29: 58795. 2.Johnson M, et al. Alternative Mechanisms for Long-Acting 2-Adrenergic Agonists in COPD . Chest. 2001, 120(1):258-270.,联合吸入糖皮质激素2激动剂,联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好目前有沙美特罗/氟替卡松、布地奈德/福莫特罗两种联合剂型,Barnes PJ. Scientific rationale for using a single inhaler for asthma control . Eur Respir J. 2007; 29: 58795.,PATHOS一项回顾1999-2009年瑞典COPD患者治疗的真实世界研究An Investigation of the Past 10 Yrs Health Care for Primary Care Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease,1. Janson C, et al. Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaledcorticosteroid and long acting 2 agonist: observational matched cohort study (PATHOS) . BMJ2013; 346:f3306.2. Larsson K, et al. Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations inchronic obstructive pulmonary disease: the PATHOS study J Intern Med2013; 273(6):584-94.,PATHOS,声明,信必可在中国被批准的适应症：1. 哮喘：本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。 注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不适用于严重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺病（COPD） ：针对患有COPD（FEV1预计正常值的50%）和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗。 PATHOS研究设计：此系一项基于整体人群的、回顾性、观察性、配对（1:1）队列研究”PATHOS的研究对象：研究纳入的COPD人群包括确诊为COPD的任何年龄、性别的患者，无预先定义的排除标准。,PATHOS,研究设计,从初级卫生保健中心收集的医疗数据汇总到瑞典国家注册数据库76个初级卫生保健中心，可覆盖约8%的瑞典人口收集发病率、死亡率、住院患者、门诊患者、药物处方和死因等患者人群包括确诊为COPD的任何年龄、性别的患者，无预先定义的排除标准以诊断COPD后首次处方ICS/LABA的日期作为索引日，1999-2009年间进行随访，直至2009年12月31日结束，或者以ICS/LABA联合治疗结束、移民或死亡的时间为研究截止日。,基于整体人群的、回顾性、观察性、配对（1:1）队列研究,1. Janson C, et al. Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaledcorticosteroid and long acting 2 agonist: observational matched cohort study (PATHOS) . BMJ2013; 346:f3306.2. Larsson K, et al. Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations inchronic obstructive pulmonary disease: the PATHOS study J Intern Med2013; 273(6):584-94.,PATHOS,长期布地奈德/福莫特罗治疗，与氟替卡松/沙美特罗相比，与更少的所有COPD急性加重相关,所有急性加重,配对（1:1）治疗后的事件年发生率（ /患者年）,P0.0001,Larsson K, et al. Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations inchronic obstructive pulmonary disease: the PATHOS study J Intern Med2013; 273(6):584-94.,PATHOS,长期布地奈德/福莫特罗治疗，与氟替卡松/沙美特罗相比，与更少的各种COPD急性加重相关,口服糖皮质激素,配对（1:1）治疗后的事件发生率（ /患者年）,急诊,P=0.0003,使用抗生素,住院治疗,P0.0001,P0.0001,P0.0001,Larsson K, et al. Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations inchronic obstructive pulmonary disease: the PATHOS study J Intern Med2013; 273(6):584-94.,PATHOS,长期布地奈德/福莫特罗治疗，与氟替卡松/沙美特罗相比，与更少的伴随LAMA和SABA处方相关,COPD患者接受布地奈德/福莫特罗（n=2734）和氟替卡松/沙美特罗（n=2734）治疗后的支气管扩张剂处方率（ /患者年）,噻托溴铵,SABA,异丙托溴铵,Larsson K, et al. Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations inchronic obstructive pulmonary disease: the PATHOS study J Intern Med2013; 273(6):584-94.,氟替卡松/沙美特罗,布地奈德/福莫特罗,PATHOS,长期布地奈德/福莫特罗治疗，与氟替卡松/沙美特罗相比，与更少肺炎以及因肺炎导致的住院风险相关,COPD患者接受布地奈德/福莫特罗（n=2734）和氟替卡松/沙美特罗（n=2734）治疗后的肺炎事件发生率（ /100患者年）,肺炎诊断,肺炎住院,初级保健中心诊断,医院门诊诊断,氟替卡松/沙美特罗,布地奈德/福莫特罗,肺炎住院天数（/100患者年）,P0.0001,P0.0001,氟替卡松/沙美特罗的风险增加幅度,P0.0001,P0.0001,P0.0001,73%,74%,56%,75%,82%,Janson C, et al. Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaled corticosteroid and long acting 2 agonist: observational matched cohort study (PATHOS) . BMJ,2013, 346:f3306.,PATHOS,长期布地奈德/福莫特罗治疗，与氟替卡松/沙美特罗相比，与更少肺炎相关死亡率相关,肺炎相关死亡率,年,风险患者数,沙美特罗/氟替卡松信必可,27342734,22342165,17951711,14271329,1041947,671558,442344,270187,14865,769,沙美特罗/氟替卡松组（n=2734）,布地奈德/福莫特罗组（n=2734）,风险比=1.76P=0.003 95% CI：1.22-2.53,PATHOS研究，基于人群的、回顾性、观察性、配对（1:1）队列研究。,76%,Janson C, et al. Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaled corticosteroid and long acting 2 agonist: observational matched cohort study (PATHOS) . BMJ,2013, 346:f3306.,PATHOS,总结,降低风险是稳定期COPD治疗的重要目标之一。在COPD患者中进行的PATHOS研究显示，与氟替卡松/沙美特罗相比，布地奈德/福莫特罗治疗与以下相关：更少所有急性加重更少伴随LAMA和SABA处方更低肺炎风险以及因肺炎导致的住院风险更少肺炎相关死亡风险,1. Janson C, et al. Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaledcorticosteroid and long acting 2 agonist: observational matched cohort study (PATHOS) . BMJ2013; 346:f3306.2. Larsson K, et al. Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations inchronic obstructive pulmonary disease: the PATHOS study J Intern Med2013; 273(6):584-94.,PATHOS,AECOPD定义一种急性起病的过程,其特征是患者呼吸系统症状恶化,超出日常的变异范围,并需要改变药物治疗方案AECOPD病因是上呼吸道病毒感染和气管-支气管细菌感染,AECOPD的定义及病因,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013: 40.,AECOPD的危害和治疗目标,因高碳酸血症恶化伴酸中毒住院的患者院内死亡率约为10%，而需要机械通气的患者出院后一年死亡率可达40%，住院后3年内全因死亡率高达49%。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013: 40,危害：,减少当前急性加重的影响预防以后急性加重的发生,治疗目标：,AECOPD的治疗选择,药物治疗：支气管扩张剂糖皮质激素抗生素其他治疗呼吸支持：氧疗机械通气,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013.: 42,AECOPD预防,* 戒烟* 接种流感疫苗和肺炎疫苗* 掌握现代吸入疗法和技术* 长期应用长效支气管扩张剂治疗，合并或者不合并吸入糖皮质激素治疗* 出院后的早期肺康复训练,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013.,2013版GOLD：雾化吸入布地奈德作为口服糖皮质激素的替代治疗,全身激素用于治疗AECOPD可缩短恢复时间改善肺功能 (FEV1) 和动脉血氧分压(PaO2) (证据级别A)降低早期复发和治疗失败风险，并缩短住院时间,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013: 42.,AECOPD治疗中单用雾化吸入布地奈德可作为口服糖皮质激素的替代治疗,雾化吸入布地奈德可有效改善AECOPD患者的肺功能,Maltais F, et al. Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 2002; 165(5): 698-703.,雾化吸入布地奈德组治疗0-72小时的吸入支气管扩张剂后FEV1的平均变化值，与口服泼尼松龙组相比无显著差异,一项多中心、双盲、随机、有安慰剂对照的研究将COPD急性加重期患者随机分入雾化吸入布地奈德组（71例）、口服泼尼松龙组（62例）和安慰剂治疗组（66例），在治疗后72h内检测各组患者FEV1的变化。,*,*普米克令舒在中国许可的成人最高剂量是2mg bid，具体请详见产品说明书。,Gunen H, et al. The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J. 2007; 29: 660-667.,雾化吸入布地奈德显著改善AECOPD患者的FEV1，与静脉用泼尼松龙类似,单用支气管扩张剂（雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid）支气管扩张剂+泼尼松龙 （雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid+静脉注射泼尼松龙40mg）支气管扩张剂+布地奈德 （雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid+雾化布地奈德1.5mg qid*）,一项随机对照研究将159例COPD急性加重期患者随机分为：单用支气管扩张剂组（39例）、支气管扩张剂加静脉注射泼尼松龙组（40例）、支气管扩张剂加雾化吸入布地奈德组（42例），治疗10天，观察用药后患者FEV1和PaO2的变化。,雾化吸入布地奈德可有效改善AECOPD患者的肺功能,*普米克令舒在中国许可的成人最高剂量是2mg bid，具体请详见产品说明书。,雾化吸入布地奈德可显著改善AECOPD患者的血氧分压，与静脉用泼尼松龙效果相当,单用支气管扩张剂（雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid）支气管扩张剂+泼尼松龙 （雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid+静脉注射泼尼松龙40mg）支气管扩张剂+布地奈德 （雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid+雾化布地奈德1.5mg qid*）,Gunen H, et al. The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J. 2007; 29: 660-667.,雾化吸入布地奈德可有效治疗AECOPD患者,*普米克令舒在中国许可的成人最高剂量是2mg bid，具体请详见产品说明书。,布地奈德是目前唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素,Szefler SJ,et al. Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience. Ann Allergy Asthma Immunol, 2004;93:8390.,COPD的发病机制COPD的诊断和评估COPD稳定期和急性加重期的管理COPD的全程管理策略,COPD全程管理策略,D级：首选ICS/LABA和/或LAMA,急性加重期,轻度COPD稳定期,中重度COPD稳定期,重度COPD稳定期,急性加重期,根据急性发作风险评估患者严重程度,A级：首选SAMA或SABAB级：首选LAMA或LABA,糖皮质激素（如ICS）短效支气管扩张剂抗生素,C级：首选ICS/LABA或LAMAD级：首选ICS/LABA和/或LAMA,糖皮质激素（如ICS）短效支气管扩张剂抗生素,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013.,总 结,炎症反应是COPD的病理基础1对于急性发作风险高的患者，ICS联合LABA是COPD稳定期的一线治疗选择2AECOPD治疗中单用雾化吸入布地奈德可作为口服糖皮质激素的替代治疗2COPD应根据分期进行全程管理,1 Kardos P, et al. Tackling COPD: a Multicomponent Disease Driven by Inflammation. MedGenMed.2006;8(3): 54.2 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013.,普米克令舒简明处方资料 API,【适应症】 治疗支气管哮喘。 可替代或减少口服类固醇治疗。 建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 使用方法详见“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混悬液。 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为24毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次12mg，一天二次。 儿童：一次0.51mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 儿童：一次0.250.5mg，一天二次。,普米克令舒简明处方资料 API,【不良反应】 在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者报告的发生率3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮疹等。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率超过安慰剂组的所有不良事件。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气管炎和头痛。,普米克令舒简明处方资料 API,【禁忌】 对布地奈德或任何其它成分过敏者。 【注意事项】 运动员慎用。服类固醇停药期间，一些患者可能出现口服类固醇撤药相关的症状，如关节和/或肌肉痛、倦怠及情绪低落，即使他们的呼吸功能能够得到维持甚至出现了改善。由于布地奈德能够进入循环系统，尤其在较高剂量时还可能出现全身活性，因此当服用超过推荐剂量的吸入用布地奈德混悬液时（参见【用法用量】），或者在治疗中未滴定至最低有效剂量的情况下，可能出现HPA抑制的情况。由于个体对于皮质醇生成的影响的敏感性不同，因此医师在处方布地奈德混悬液时应考虑此信息。由于吸入类固醇存在全身吸收的可能性，应当对接受吸入用布地奈德混悬液治疗的患者出现的任何全身类固醇作用进行观察。术后或者肾上腺功能不全的患者需要严密的观察。在治疗期间，少数患者可能出现一些全身类固