全身体格检查

全身体格检查,刘丽秋2006年4月13日,2020/5/19,全身体格检查,2,要求,全面系统规范按顺序灵活性边查边想适当交流掌握进度和时间,全身体格检查,一般检查顺序卧位站立位,一般检查顺序,卧位患者：一般情况和生命体征头颈部前、侧胸部(心肺)后背卧位（包括肺、脊柱、肾区、骶部)腹部四肢肛门直肠外生殖器神经系统(最后站位)。,一般检查顺序,坐位患者：一般情况和生命体征上肢头颈部后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)前、侧胸部(心、肺)腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后患者取卧位或站位)。,一般检查顺序,这样，可以保证分部而集中的体格检查顺利完成。而在此过程中患者仅有二、三次体位更动。,如甲状腺触诊，常需从患者背后进行，因此，在坐位检查后胸时可予以补充。检查前胸时为了对发现的肺部体征有全面的了解可立即检查后胸部。传统的腹部检查理应按视、触、叩、听的顺序，但为了避免触诊对肠鸣的影响，加之心肺听诊之后继续听诊腹部亦甚方便，故采取视、听、叩、触顺序更好。四肢检查中，上肢检查习惯上是由手至肩，而下肢应由近及远进行。,全身体格检查的基本项目,项,1.一般检查及生命体征（1)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态（2)测量体温(腋温，10分钟)（3)触诊桡动脉至少30秒(4)用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性(5)计数呼吸频率至少30秒(6)测右上肢血压二次,2头颈部(7)观察头部外形、毛发分布、异常运动等(8)触诊头颅(9)视诊双眼及眉毛(10)检查下睑结膜、球结膜和巩膜(11)检查泪囊(12)翻转上睑，检查上睑、球结膜和巩膜(13)检查面神经运动功能(皱额、闭目)(14)检查眼球运动(检查六个方位)(15)检查瞳孔直接对光反射(16)检查瞳孔间接对光反射(17)检查聚合反射(18)观察双侧外耳及耳后区(19)触诊双侧外耳及耳后区(20)触诊颞颌关节及其运动,2头颈部,(21)分别检查双耳听力(摩擦手指，或用手表音)(22)观察外鼻(23)触诊外鼻(24)观察鼻前庭、鼻中隔(25)分别检查左右鼻道通气状态(26)检查上颌窦，注意肿胀、压痛、叩痛等(27)检查额窦，注意肿胀、压痛、叩痛等(28)检查筛窦，注意压痛(28)观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔(30)借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底,2头颈部,(31)借助压舌板检查口咽部及扁桃体(32)检查三叉神绎感觉支(上、中、下三支)(33)观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况(34)检查颈椎屈曲及左右活动情况(35)触诊耳前淋巴结，(36)触诊耳后淋巴结(37)触诊枕后淋巴结(38)触诊颌下淋巴结(39)触诊颏下淋巴结,2头颈部,(41)触诊颈后淋巴结(42)触诊锁骨上淋巴结(43)触诊甲状腺峡部(配合吞咽)(44)触诊甲状腺侧叶(配合吞咽)(45)分别触诊左右颈动脉(46)触诊气管位置(47)听诊颈部(甲状腺、血管)杂音,3.前、侧胸部,(48)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等(49)触诊左侧乳房(四个象限及乳头)(50)触诊右侧乳房(四个象限及乳头)(51)用右手触诊左侧腋窝淋巴结(52)用左手触诊右侧腋窝淋巴结(53)触诊胸壁弹性、有无压痛(54)检查双侧呼吸动度(上、中、下，双侧对比)(55)检查有无胸膜摩擦感,3.前、侧胸部,(56)检查双侧触觉语颤(上、中、下，双侧对比)(57)叩诊双侧肺尖(58)叩诊双侧前胸和侧胸(自上而下，由外向内，双侧对比)(59)听诊双侧肺尖(60)听诊双侧前胸和侧胸(自上而下，由外向内，双侧对比)(61)检查双侧语音共振(上、中、下，双侧对比)(62)观察心尖、心前区搏动，切线方向观察(63)触诊心尖搏动(64)触诊心前区,3.前、侧胸部,(64)触诊心前区(65)叩诊左侧心脏相对浊音界(66)叩诊右侧心脏相对浊音界(67)听诊二尖瓣区(频率、节律、心音、杂音、摩擦音)(68)听诊肺动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)(69)听诊主动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)(70)听诊主动脉瓣第二听诊区(心音、杂音、摩擦音)(71)听诊三尖瓣区(心音、杂音、摩擦音)听诊先用膜式胸件，酌情用钟式胸件补充,背部,(64)触诊心前区(65)叩诊左侧心脏相对浊音界(66)叩诊右侧心脏相对浊音界(67)听诊二尖瓣区(频率、节律、心音、杂音、摩擦音)(68)听诊肺动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)(69)听诊主动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)(70)听诊主动脉瓣第二听诊区(心音、杂音、摩擦音)(71)听诊三尖瓣区(心音、杂音、摩擦音)听诊先用膜式胸件，酌情用钟式胸件补充,背部,(72)观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动(73)检查胸廓活动度及其对称性(74)检查双侧触觉语颤(75)检查有无胸膜摩擦感(76)请受检者双上肢交叉(77)叩诊双侧后胸部(78)叩诊双侧肺下界(79)叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线),背部,(80)听诊双侧后胸部(81)听诊有无胸膜摩擦音(82)检查双侧语音共振(83)触诊脊柱有无畸形、压痛(84)直接叩诊法检查脊椎有无叩击痛(85)检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛(86)检查双侧肋脊角有无叩击痛,5腹部,(87)要受检者屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧，平静呼吸(88)观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等(89)听诊肠鸣至少1分钟(90)听诊腹部有无血管杂音(91)叩诊全腹(92)叩诊肝上界(93)叩诊肝下界(94)检查肝脏有无叩击痛,5腹部,(95)检查移动性浊音(经脐平面先左后右)(97)浅触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)(98)深触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结集；（99)在右锁骨中线上单手法触诊肝脏(100)在右锁骨中线上双手法触诊肝脏(101)在前正中线上触诊肝脏,5腹部,(102)检查肝颈静脉回流征(103)检查胆囊点有否触痛(104)双手法触诊脾脏（105)如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏(106)双手法触诊双侧肾脏(107)检查腹部触觉(或痛觉)，及反跳痛(108)检查腹壁反射,6上肢,（109）观察上肢皮肤、关节等（110）观察双手及指甲（111）触诊指间关节和掌指关节（112）检查指关节运动（113）触诊腕关节（114）检查腕关节运动（115）触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突（116）触诊滑车上淋巴结,6上肢,（117）检查肘关节运动（118）检查屈肘伸肘的肌力（119）视诊肩部外形（120）触诊肩关节及其周围（121）检查肩关节运动（122）检查上肢触觉（或痛觉）（123）检查肱二头肌反射（124）检查肱三头肌反射,6上肢,（117）检查肘关节运动（118）检查屈肘伸肘的肌力（119）视诊肩部外形（120）触诊肩关节及其周围（121）检查肩关节运动（122）检查上肢触觉（或痛觉）（123）检查肱二头肌反射（124）检查肱三头肌反射（125）检查桡骨骨膜反射（126）检查Hoffmann征,7.下肢,（127）观察双下肢外形、皮肤等（128）触诊腹股沟区有无肿块、疝等（129）触诊腹股沟淋巴结横组（130）触诊腹股沟淋巴结纵组（131）触诊股动脉搏动（132）检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动（133）检查双下肢近端肌力（屈髋）（134）触诊膝关节和浮髌试验,7.下肢,（135）检查膝关节屈曲运动（136）检查髌阵挛（137）触诊踝关节及跟腱（138）检查有无凹陷性水肿（139）触诊双足背动脉（140）检查踝关节背屈、跖屈活动（141）检查双足背屈、跖屈肌力(142)检查踝关节内翻、外翻运动,7.下肢,(144)检查下肢触觉(或痛觉)(145)检查膝腱反射(146)检查跟腱反射(147)检查Babinski征(148)检查Chaddock征(149)检查Oppenheim征(150)检查Gordon征(151)检查Kernig征(152)检查Brudzinski征(153)检查Lasegue征(154)检查踝阵挛,体格检查规范化操作考核62项一、基本检查方法,浅部触诊法及用途,被检查者取坐位或卧位（按检查部位而定）。（1分）用一手轻轻地平放在被检查的部位。（2分）四指并拢，利用掌指关节和腕关节的协同动作，柔和的进行滑动触摸。（4分）用于体表浅在病变，关节、软组织，浅部的动脉、静脉和神经，阴囊、精索等的触诊检查。（3分）,双手触诊法及用途,让被检查者取仰卧位，双腿屈曲稍分开。（2分）让被检查者做腹式呼吸。（1分）检查者站在被检查者的右侧。（1分）左手放在在被检查者脏器或包块的后部。（2分）右手放在腹壁，用二、三、四指配合腹式呼吸做深部滑动触摸。（2分）用于腹腔包块检查及肝脾、肾等检查。（2分）,冲击触诊法及用途,让被检查者取仰卧位，双腿屈曲稍分开。（2分）检查者站在被检查者的右侧。（2分）检查者以右手三、四个并拢的手指，放置于腹壁上的相应部位，手指与腹部之间成7090度角度。（2分）作数次急速而较有力的冲击动作。（2分）用于大量腹水而对肝脾及腹部包块触诊不满意时。（2分）,深压触诊及用途,让被检查者取仰卧位，双腿屈曲稍分开。（2分）检查者站在被检查者的右侧。（1分）用右手一或二个手指逐渐深压。（3分）观察被检查者的面部表情变化。（1分）用于确定腹部压痛点。（3分）,间接叩诊法,左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其它手指稍微抬起。（2分）右手指自然弯曲，中指指端叩击方向应与叩诊部位垂直。（2分）叩击左手中指第二指骨的前端。（2分）以腕、指掌关节的活动为主。（1分）叩击动作要灵活、短促，富有弹性，叩击后中指立即抬起。（2分）每次叩击2、3下。（1分）,二、淋巴结及头颈部全身浅表淋巴结检查的顺序及锁骨上窝淋巴结的检查,腋窝淋巴结检查,让被检查者取坐位或仰卧位，检查者面向被检查者，以右手检查左侧，左手检查右侧。（2分）检查左侧时，左手握住被检查者左腕向外上屈肘外展并抬高45度，右手二、三、四指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部，滑动触诊，然后依次腋窝后内侧壁，再翻掌向外，将被检查者外展之臂下垂，触摸腋窝外侧壁。检查前壁时，应在胸大肌深面仔细触摸。检查后壁时，应在腋窝后壁肌群深面触摸。用同样方法检查右侧。（6分）检查淋巴结是应注意记录淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。（2分）,颌下、颏下、滑车上淋巴结的检查,被检查者取坐位或仰卧位，检查者站在被检查者的右侧。（1分）检查颌下淋巴结时，让被检查者分别向左右歪头及低头，检查者用二、三、四指指腹紧贴检查部位，由浅入深滑动触诊，分别配合左右歪头及低头，检查左右颌下及颏下淋巴结。,检查右侧滑车上淋巴结时，检查者右手握住被检查者右手腕，抬至胸前，左手掌向上，小指抵住肱骨内上髁，无名指、中指、食指并拢在肱二头肌与肱三头肌沟中，横行滑动触摸。(2分)检查左侧滑车上淋巴结时，左手握住被检查者左手腕，右手触摸，检查方法同右侧。(2分)触及淋巴结肿大时，要记录部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。(2分),4头颅的检查,被检查者取坐位或仰卧位(1分)头颅大小以头围来衡量，用软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。新生儿约34cm，18岁可达53cm或以上。(3分)观察头颅的外形变化，有无小颅、尖颅、方颅、巨颅、变形颅。(2分)头颅压痛及包块检查：用双手指分开头发观察头皮并用手指轻压头皮各部并触摸有无包块及压痛。(2分)视诊有无运动异常。(1分)毛发的检查：视诊毛发的密度、颜色、分布及光泽。(1分),5.眉毛、睫毛、及眼睑的检查,被检查者取坐位或仰卧位(1分)眉毛检查以视诊为主。正常时，内侧与中间部分较浓密，外侧部分较稀疏。(3分)若外侧1/3过于稀疏或脱落，风于粘液性水肿和垂体功能减退，特别稀疏者应考虑麻风。(1分)睫毛检查，观察有无倒睫。(2分)眼睑的检查，其内容有：上睑下垂，眼睑闭合障碍及水肿，有无压痛及包块。(3分),6眼球运动的检查,嘱被检查者取坐位或仰卧位。(1分)被检查者头部固定，眼球随检查者手示方向运动。(2分)运动方向：水平向左，左上，左下；水平向右，右上，右下。(6分),7如何检查甲状腺机能亢进的眼征(除突眼外),被检查者取坐位或仰卧位。(1分)Graefe征(眼球下转，眼睑不能相应下垂)。(2分)Stellway征(瞬目减少)。(2分)Mobius征(辐辏能力减弱)：嘱被检查者注视眼前1m处的检查者手指，检查者手指缓慢移至眼前20cm处。(3分)Joffory征(上视无额纹)。(2分),8咽部检查及内容,被检查者取坐位或仰卧位，头部后仰。(1分)张中发“啊”音。(2分)压舌板压在舌后1/3与前2/3交界舌面上。(2分)配合照明。(2分)观察软腭、悬雍垂、咽腭弓及舌腭弓、扁桃体和咽后壁。(3分),9瞳孔对光反射、调节反射及辐辏反射的检查,被检查者取坐位或仰卧位。(1分)瞳孔对光反射：让被检查者双眼平视前方，检查者手持电筒从眼外侧迅速将光线移向一侧瞳孔部位(勿使光线同时照射双眼，被检查者不要注视光线)，可见该侧瞳孔缩小，移开光线，瞳孔扩大，此为瞳孔直接对光反射。再将光线照射该眼，对侧瞳孔缩小，移开光线，瞳孔扩大，称为瞳孔间接对光反射。用同样方法检查另一眼。(5分)调节及辐辏反射：检查者置食指于被检查者眼前1m处，指尖向上，然后迅速移至眼前20cm，观察双侧瞳孔由大变小，则为调节反射。若手指缓慢移至眼前20cm，观察两眼内聚情况，则为辐辏反射。(4分),10角膜反射检查及临床意义,被检查者取坐位或仰卧位。(1分)直接反射：嘱被检查者向内上方注视。检查者用细棉签毛由角膜外缘轻触被检查者角膜，被检查者眼睑迅速闭合。(4分)间接反射：刺激一侧角膜，对侧眼睑也迅速出现闭合反应。(3分)直接、间接反射皆消失见于患侧三叉神经病变(传入障碍)。直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪(传出障碍)。角膜反射完全消失见于深昏迷病人。(2分),11巩膜、角膜、虹膜的检查,被检查者取坐位或仰卧位。(1分)巩膜：用拇指向上牵拉上睑，嘱被检查者下视。(2分)正常巩膜为瓷白色，黄疸对巩膜呈均匀黄色，中年以后在内眦部位可有黄色斑块，呈不均匀性分布。血中黄色色素增多，黄色只出现于角膜周边。(2分)角膜：检查角膜的透明度，有无云翳，白斑、软化、溃疡、新生血管等。此外还应该注意有无老年环和凯费环。(2分),虹膜检查：虹膜中间的孔洞为瞳孔，正常直径34mm。(1分)检查时应该注意瞳孔的大小、形状、两侧是否等大、等圆，对光及调节反射等。具体检查方法见题9。(2分),12结膜的检查(包括翻眼睑),被检查者取坐位或仰卧位。(1分)结膜分睑结膜、穹庐结膜和球结膜三部分。(2分)翻转眼睑要领：用食指和拇指捏住上睑中部边缘，嘱被检查者下视，此时轻轻向前下方牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并于拇指配合将眼睑向上捻转即可将眼睑翻开。翻转视动作要轻柔。(5分)观察结膜有无充血、颗粒、滤泡、苍白、出血点等。(2分),13鼻的检查,被检查者取坐位或仰卧位。(1分)外形：鼻部皮肤颜色及外形的改变(酒渣鼻、鞍鼻、蛙鼻等)。(2分)鼻翼煽动：吸气时鼻孔开大，呼气时鼻孔回缩，见于伴有呼吸困难的高热性疾病(如大叶性肺炎、支气管哮喘和心源性哮喘发作时。(1分)鼻腔检查：可借助于手电筒，检查鼻中隔有无偏曲，鼻粘膜及分泌物等。(4分)鼻道通气状态检查：检查者用手指压闭一侧鼻翼，让被检查者吸气，以判断通气状态，用同样方法检查另一侧。(2分),14鼻窦区压痛检查,被检查者取坐位或仰卧位。(1分)额窦：检查者双手二至五指置于两侧颞部，双拇指分别置于被检查者左右眼眶上方稍内侧，用力向后按压。(2分)筛窦：检查者双手二至五指置于两侧颞部，双拇指分别置于被检查者鼻根部内角处向内后方按压。(3分)上颌窦：检查者双手二至五指分别置于被检查者两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下缘向后按压。(3分)鼻窦炎时，鼻窦压痛阳性。(1分),15舌的检查,被检查者取坐位或仰卧位。(1分)观察舌的形态及改变(如舌体增大)(3分)舌的运动有无异常：让被检查者伸舌，观察有无偏斜、萎缩和震颤。(3分)观察舌苔改变(举例说明)。(3分),16口腔、口腔粘膜的检查,被检查者取坐位或仰卧位。(1分)口唇检查：有无疱疹、口唇颜色、口角糜烂。(3分)自然光或手电照明下观察口腔粘膜的颜色，有无充血、出血、溃疡及麻疹粘膜斑。(4分)举例说明口唇、口腔粘膜改变的意义。(3分),17牙齿、牙龈的检查,被检查者取坐位或仰卧位。(1分)牙齿检查：有无龋齿、残根、义牙、缺龈及其记录方式。(3分)观察牙齿的颜色。(2分)牙龈检查：有无出血、溢浓和水肿等。(3分)注意有无铅线。(1分),18耳的检查(除听力外),被检查者取坐位或仰卧位。(1分)耳廓：形状、红肿、结节。(3分)外耳道：有无分泌物、疖肿、阻塞。(3分)乳突区：有无红肿及压痛。(3分),19肝颈静脉回流征的检查,被检查者取仰卧位。(2分)检查者用右手按压其右上腹3060秒。(4分)观察颈静脉充盈程度及阳性结果的显示。(2分)右心功能不全时，肝颈静脉回流征阳性。(2分),20气管位置的检查,被检查者取坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态。(3分)将食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上。(3分)将中指置于气管上，观察中指是否在食指与无名指的中间。(3分)报告检查结果，并且结果正确。(1分),21颈部血管的检查及意义,颈静脉：被检查者取立位或坐位，观察颈静脉，正常时不充盈，亦无搏动。(1分)再让被检查者取平卧位，可稍见颈静脉充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下1/3处，亦不见颈静脉搏动。(2分)意义：颈静脉充盈超过上述水平，称颈静脉怒张，提示颈静脉压增高，见于右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉综合征。,颈动脉：被检查者取立位或坐位，观察颈动脉有无膊动。(1分)意义：正常人安静时不易看到搏动，只在剧烈活动后心搏出量增加时才可见到。安静时见到明显搏动，见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺机能亢进和严重贫血等。(2分),听诊：把听诊器体件放到颈部大血管区及锁骨上窝听诊。(1分)意义：颈部大血管区若听到血管性(收缩期)杂音，考虑为颈动脉或椎动脉狭窄：若右锁骨上窝听到连续性“嗡鸣”样杂音，可能为绒静脉流入上腔静脉口径较宽的球部所产生，系生理性的，用手指压迫颈静脉后可消失。(1分),22甲状腺的触诊方法,被检查者取坐位，检查者站在被检查者的背后，双手拇指放在双侧胸锁乳突肌后方，食指从胸骨上切迹向上触摸甲状腺峡部。（1分）检查右侧叶时让被检查者头偏向右侧，右手拇指在胸锁乳突肌后缘向前内轻推，二、三、四指腹在甲状软骨右侧触摸。（2分）检查左侧叶时用的相反手法进行。（1分）,检查者站在被检查者的前面，拇指放在胸骨上切迹向上触摸甲状腺峡部。（1分）双拇指放在甲状软骨双侧，双手二、三、四指指腹放在双。（1分）检查右侧叶时让被检查者头偏向右侧，左手二、三、四指在右侧胸锁乳突肌后缘轻推，右手拇指从甲状软骨左侧向对侧轻推，左手拇指腹在甲状软骨右侧触摸。（1分）检查左侧叶时用的相反手法进行。（1分）让病人做吞咽动作，检查有无肿大、性质、硬度、对称性、压痛、结节和震颤等。（2分）,三、胸部胸壁、胸廓的检查和内容,胸壁的检查方法和内容：被检查者取立位或坐位，暴露胸部。（1分）观察皮肤、营养状况、肌肉等情况。（1分）观察胸壁静脉是否充盈或曲张，若有静脉充盈或曲张应检查血流方向，将右手食指和中指并拢压在一段无分支的静脉上，然后将一手指沿着静脉压紧并向外移动，将静脉中的血液挤出，到一定距离后放松这一手指，另一手指仍紧压静脉，观察这一段静脉充盈的快慢。（2分）局部隆起：皮用手按压时有握雪感，用听诊器体件按压皮下气肿可听到类似捻发音。（1分）胸壁压痛：用右手拇指腹或二、三、四指指腹轻压胸壁，观察有无压痛。（1分）,胸廓的检查及内容暴露胸部，观察胸廓两侧是否对称及胸廓前后径与左右横径之比，正常之比为11。(1分)观察有无扁平胸、桶状胸、佝偻病胸。(1分)观察有无单侧及局限性变形。观察胸部有无畸形。(1分),2心尖搏动和桡动脉搏动的触诊及内容,心尖搏动的触诊和内容：被检查者取仰卧位或坐位。(1分)右手二、三、四指指腹触诊心尖搏动处，如看不到心尖搏动，则触诊胸骨左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。(2分)确定出其位置、范围、强度、频率和节律。(2分),桡动脉的触诊：,用二、三、四指指腹触诊左、右桡动脉，并双侧对比。(1分)检查其频率、节律、紧张度、强弱和大小和动脉壁的弹性情况。(2分)紧张度的检查方法：触诊脉搏时，近端的手指按压动脉，并逐渐用力使远端手指触不到脉搏，即用近端手指完全阻断动脉搏动所需压力。(1分)动脉壁弹性的检查方法：用一近端手指压迫动脉使其血流阻断时，其远端的动脉不能触及，如能触及标志着有动脉硬化，弹性差。(1分),3心脏浊音界的叩诊,被检查者取仰卧位或坐位，平静呼吸。(1分)用间接叩诊法。被检查者在仰卧位时，检查者板指与肋间平行，被检查者坐位时，板指与心脏边缘平行。(1分)检查顺序自上而下，有外向内，先左后右。(2分)叩诊左侧时，从心尖搏动外23厘米(可以左侧第5肋间锁骨中线外12厘米)处由外向内轻叩，用力要均匀，由轻音变浊音，用笔作一标记，向上叩至第二肋间。(2分)叩诊右侧时，先叩出肝脏的上界，在其上一肋间由外向内叩出浊音界，再依次上移至第二肋间。(2分)间接叩诊方法要准确。(2分)(叩诊力度、部位、频度错误者，酌情叩12分),4指出各瓣膜听诊区听诊顺序并汇报听诊内容及结果,各瓣膜听诊区：二尖瓣听诊区，心尖部即左锁骨中线第五肋间处。(0.6分)主动脉瓣听诊区，胸骨右侧第二肋间。(0.6分)主动脉瓣第二听诊区，胸骨左缘第3，4肋间。(0.6分)肺动脉瓣听诊区，胸骨左缘第二肋间。(0.6分)三尖瓣听诊区，胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处。(0.6分),听诊顺序：二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区。(3分，如顺序错扣2分)听诊内容与结果：心率、心律、心音(包括A2与的强弱)、杂音、心包磨擦音。(4分，每项0.8分),5血压的测量,被检查者安静休息片刻，取坐位或仰卧位。(1分)右手臂外展45度，并与右心房在同一水平。(1分)袖带中部对着肱动脉上，缚于上臂，袖带下缘距肘窝23cm，不可过紧过松。(2分)听诊器体件放与肘部肱动脉上，然后向袖带打气，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高264OKPA(2030mmHg)后，缓慢放出袖带中的气，使汞柱缓慢下降(以2mm/S速度)，听到的第一个声音所示的压力值为收缩压。(3分)动脉音消失时的压力为舒张压，如声音消失距离明显变调相差26KPA(20mmHg)以上，则应将此时两数同时记录，如21。3/12.65.8kpa(160/9540mmHg)。(2分)连续测量2，3次，取最低值为该次血压值。(1分),6呼吸运动的触诊,被检查者取坐位，检查者站在被检查者的背后。(1分)双拇指在第10肋水平，平行、对称地放于被检查者脊柱两侧数厘米处。(2分)向脊柱方向推挤皮肤起皱。(1分)其余手指掌面置于胸阔两侧对称部位。(2分)嘱被检查者用力深吸气(2分)观察和感觉双手活动度是否对称，并报告检查结果。(2分),7触觉语颤的检查,被检查者取坐位或仰卧位。(1分)检查者两手掌或手掌尺侧缘轻轻平贴在胸廓的对称部位。(2分)被检查者用同样强度重复说长“一”音。(2分)检查顺序，由上而下，由前胸、侧胸至背部。(2分)(检查背部时，被检查者取坐位，1分)检查过程中应有两手交替在对称部位触诊。(2分),8肺脏的叩诊,叩诊前胸时，被检查者取仰卧位或坐位，胸部稍前挺。(1分)用间接叩诊方法，自上而下，由外向内进行，板指与肋间隙平行。(1分)叩诊侧胸时，被检查者取坐位，双手上抬，置于枕后，从腋窝开始，由上而下，检查者板指与肋间隙平行。(1分)叩诊背部，被检查者取坐位，双手抱肘或放在膝盖上，检查者站在被检查者的背部。(1分),叩诊肩胛间区，板指与脊柱平行，肩胛下区板指与肋间隙平行，自上而下，由外向内进行。(2分)叩诊顺序按前、侧、后胸的顺序进行。(1分)沿每一肋间隙(除肩胛间区)自上而下进行，对称部位进行双侧对比叩诊。(1分)注意叩诊音的改变及板指的震动感。(1分)间接叩诊法要正确。(1分),9.肺尖的叩诊,被检查者取坐位，检查者站在被检查者的背后。(1分)自斜方肌前缘的中点开始，用间接叩诊法，逐渐叩向外侧，当清音变浊音时作一记号。(3分)然后再由上述中点转向内侧叩诊，直到轻音变为浊音为止作一记号。(3分)测量肺间的宽度(正常46cm)。(1分)按上述方法叩诊另一肺间。(2分),10肺下界的叩诊,被检查者取仰卧位，用间接叩诊法，自上而下，在右锁骨中线上叩诊，由浊音变实音的位置为肺下界。(2分)被检查者取坐位，分别将左、右手放在头部，用间接叩诊法，分别在左右腋中线上，自上而下，叩出肺下界。(2分)被检查者取坐位，让其双上肢自然下垂，找出肩胛下角。(1分)从肩胛下角线上，自上而下，用间接叩诊法叩诊，由清音变实音为肺下界。(2分)叩诊方法正确。(1分)叩诊结果：正常人肺下界在上述三条线上分别为第6，8，10肋间(或上、下一肋间)，两侧对称。(2分),11肺下界移动范围的检查,被检查者取坐位，平静呼吸时在肩胛下角线上，自上向下叩出肺下界，板指在原位翻转使手指腹侧向外，用笔在该处作一标记。(3分)嘱被检查者用最大限度深吸气后，屏住呼吸，自上向下叩出肺下界并标记(同上)。(2.5分)然后再让其最大限度深呼气后，屏住呼吸，自上向下叩出肺下界并标记(同上)。(2.5分)最后测量深吸气和深呼气时肺下界的距离。(1分)正常人肺下界移动范围为68cm。(1分),12肺脏的听诊及听诊内容,被检查者取仰卧位及(或)坐位。(1分)正常支气管呼吸音的听诊部位，前面在胸骨上窝、喉部，背部在颈6，7和胸1，2棘突附近；支气管肺泡呼吸音，前面在胸骨角，背部在肩胛间区的第3，4胸椎水平；除上述两种呼吸音以外的肺部均为肺泡呼吸音的听诊部位主，其中以乳房下部，肩胛下部和腋窝下部的肺泡呼吸音最强。(3分),听诊顺序，从肺间开始，自上而下，由前胸部至侧胸部和背部。(1分)要上下对比和左右对称部位对比。(1分)嘱被检查者微张口作均匀呼吸。(1分)听诊内容包括，正常呼吸音、异常呼吸音、附加音(如干、湿罗音)、听觉语音和胸膜磨擦音。(3分),四、腹部1.腹部触诊方法与用途,被检查者取仰卧位，两手放于躯干两侧，双下肢屈曲，检查者站在被检查者右侧。(1分)嘱被检查者张口缓缓作腹式呼吸，使腹肌放松。(0.5分)先从健康部位开始，逐渐移向病变区域，一般先从左下腹开始，沿逆时针方向，由下向上，先左后右进行。(3分)检查者右手轻轻地平放在被检查者地部位，四指并拢，向下按压腹壁约1cm深度，利用掌指关节和腕关节协同运动，柔和地进行滑动触摸。(3分)用途：抵抗感、压痛、搏动、包块和肿大脏器等的触诊。(2.5分),2肝脏的触诊,让被检查者仰卧，两腿屈曲，检查者站在被检查者右侧。(1分)嘱被检查者作腹式呼吸。(1分)单手法触诊肝脏时，在右锁骨中线上，右手掌平放于被检查者右侧腹壁，掌指关节自然伸直，手指并拢，使食指和中指的指端指向肋缘，也可使食指的桡侧缘对着肋缘，自右髂前上棘水平开始逐渐向上移动触诊。(2分),吸气时腹部隆起，右手压向右季肋部并延后上抬，呼气时则右手提前下压。(2分)双手法触诊时，用左手拖住被检查者右后腰部(相当于第11，12肋骨与其稍下方的部位)，大拇指张开，置于季肋上，右手进行触诊，其方法同上。(2分)在前正中线上剑突下，自脐平面开始逐渐向上，触诊肝脏左叶。(1分)触诊肝脏应注意其大小、硬度、形状、压痛、边缘和表面情况等。(1分),3Murphysign的检查,被检查者取仰卧位，两腿屈曲，检查者站在被检查者右侧。(1分)检查者左手掌平放在被检查者右肋缘以上，四指与肋骨垂直交叉，左手拇指放在腹直外缘与肋弓交界处。(2分)拇指用力按压腹壁。(2分)嘱被检查者深吸气。(2分)观察被检查者的面部表情，如表情痛苦，突然停止深吸气动作称Murphy征阳性。(2分)只有压痛而无吸气动作中断或停止，则仅称胆囊压痛。(1分),4脾脏的触诊,被检查者取仰卧位，两腿屈曲，或右侧卧位，检查者站在被检查者右侧。(1分浅部单手触诊法用于检查脾脏明显肿大而位置又较表浅时。(1分)双手触诊法用于检查脾脏肿大位置较深时，检查者左手绕过被检查者腹部，从后(约第710肋处)向前肋缘加压，右手平放于腹部，与肋弓方向垂直，自脐平面开始与呼吸配合，逐渐移向肋弓。(3分)右侧卧位双手触诊用于检查脾脏轻度肿大，而仰卧位不易触到时，被检查者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋屈膝，双手触诊方法同。(2分)脾肿大的测量。(1分)脾肿大时应注意其大小、形状、质地、表面情况、压痛、切迹、磨擦感等。(2分),5腹部压痛、反跳痛的检查及临床意义,被检查者取仰卧位，充分暴露腹部，检查者站在被检查者的右侧。(1分)嘱被检查者屈膝，尽量放松腹肌，双上肢置于躯干两侧，平静呼吸。(1分)检查者用右手二、三指由浅入深按压，观察被检查者是否有痛苦表情或疼痛。(3分)临床意义：有压痛常为炎症、结石、肿瘤等所致。(1分),反跳痛的检查：触诊腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，给被检查者一适应时间，然后迅速将手抬起，观察面部是否出现痛苦表情，并询问疼痛是否加重。(3分)临床意义：反跳痛阳性提示炎症累及腹膜壁层。(1分),6液波震颤的检查肌临床意义,被检查者取仰卧位，双下肢屈曲，检查者站在被检查者的右侧。(1分)检查者用一手的掌面轻巾于被检查者的一侧腹壁，另一手的手指并拢屈曲，用指端拍击对侧腹部。如腹腔内有大量游离液体，则贴于腹壁的手掌有被额液体波动冲击的感觉，即液波震颤。(4分)为防止腹壁本身的震动传到对侧，可让另一人(或被检查者)将手掌尺侧缘压于脐部腹正中线上，即可阻止腹壁震动的传导。(3分)临床意义：有液波震颤，提示腹腔内有大量游离液体。(2分),7肝脏的叩诊,被检查者取仰卧位及(或)坐位。检查者站在被检查者的右侧。(1分)分别在右锁骨中线、右腋中线和右肩胛下角线上叩诊。(3分)叩出肝上界，在上述三条线上分别为第5、7、10肋间。(3分)叩出肝下界，在右锁骨中线上位于右季肋下缘。(1分)测量出肝脏纵径，正常911cm。(1分)间接叩诊手法要准确。(1分),8脾脏的叩诊,被检查者取右侧卧位。(2分)应用间接叩诊法叩诊，指法要准确。(3分)在左腋中线上，自上而下叩诊，一般采用轻叩法，脾浊音区在第911肋间。脾脏宽度47cm。(3分)叩出脾前界。(2分),9移动性浊音的检查,被检查者取仰卧位，检查者站在其右侧。(2分)在脐水平向左侧叩诊，达左侧髂腰肌边缘，如叩诊变浊音，板指位置固定。(3分)嘱被检查者向右侧卧位，重新叩诊该处，听取单调有无变化，然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，听取单调改变。(3分)嘱被检查者取左侧卧位，再次叩诊，听取单调改变。(2分),10肾脏的触诊与叩诊,肾脏触诊：被检查者取仰卧位，检查者站在被检查者的右侧。(1分)用右手深部滑行触诊法。(1分)触诊右肾时，检查者左手手掌托起右侧后腰部，将后腹壁推向前方，右手掌平放与右季肋部，指端微弯恰在肋弓下。(2分)触诊左肾时，检查者左手从被检查者前方绕至左侧后腰部，将后腹壁推向前方，右手同上。(1分)配合腹式呼吸进行触诊。(1分),肾脏叩诊被检查者取坐位，检查者站在被检查者背后。(1分)检查者左手掌平放在被检查者的肾区(肋脊角处)。(1分)右手握拳用轻至中等强度的力量叩击左手掌，双侧力量要均等。(1分)用于检查肾区有无叩击痛。(1分),11振水音的检查及临床意义,被检查者取仰卧位，双下肢屈曲，检查者站在被检查者右侧。(2分)检查者将听诊器体件放在上腹部，然后用稍弯的手指连续迅速冲击上腹部(也可用手掌晃动上腹部)，如听到胃内气体和液体相碰撞而发生的声音，称为振水音。(5分)临床意义：正常人空腹68小时后无振水音。若出现振水音，提示胃内液体储留，见于幽门梗阻、胃扩张和胃分泌过多。(3分),五、脊柱四肢与神经反射,1腹壁反射的检查被检查者取仰卧位，暴露全腹部，双下肢屈曲，使腹壁放松，检查者站在其右侧。(1分)检查者用钝头竹签(或火柴杆)按上、中、下三个部位，自外向内划腹壁皮肤。(4分)上部应与肋弓方向一致。(1分)中部应在脐部水平。(1分)下部应与腹股沟韧带平行。(1分)腹壁反射存在时，可见相应部位的腹壁肌肉收缩。(2分),2脊柱侧弯与叩击痛的检查,被检查者取坐位，检查者站在被检查者的背后。(1分)脊柱侧弯的检查：检查者用食指和中指沿脊柱棘突，自上而下逐一划过，在皮肤上清楚的留下一条红线，观察脊柱有无侧凸畸形，并注意有无压痛。(3分)脊柱叩击痛的检查有两种方法：直接叩击法：用叩诊锤或手指，自上而下叩击脊柱棘突，检查有无叩击痛。(3分)间接叩击法：用左手掌置于被检查者的颅顶，右手握拳叩击左手背。检查有无叩击痛。(3分),3脊柱压痛及脊柱活动度的检查,被检查者取坐位或站立位。(1分)脊柱压痛：检查者用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，正常人脊柱无压痛。(2分)腰段脊柱活动度：嘱被检查者在臀部固定的条件下作前屈、后伸、左右侧弯、旋转动作。正常人可前屈45度，后伸35度，左右侧弯各30度，旋转45度。(4.5分)颈段脊柱活动度：嘱被检查者作经部前屈、后伸、左右弯和旋转运动，前屈45度，后伸45度，左右侧弯各45度，旋转60度。(2.5分),4浮膑现象的检查及意义,被检查者取仰卧位或坐位。检查者用一手的拇指和其余手指分别固定在肿胀的关节上方两侧，另一手拇指和其余手指分别固定在肿胀的关节下方两侧，目的是使关节腔内液体不致向周围流动而影响浮力。(3分)用一手食指将膑骨连续向后方按压数次，如压下时有膑骨与关节的接触感，松开时有膑骨浮起感，即为浮膑现象阳性。(3分)意义：阳性表明有膝关节腔积液。常见于风湿性关节炎、结核性关节炎等。(3分),5肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射的检查,被检查者取仰卧位或坐位。(1分)肱二头肌反射：检查者以左手托扶被检查者屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。(3分)肱三头肌反射：检查者左手托扶被检查者的肘部，嘱被检查者肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。(3分)桡骨膜反射：检查者以左手轻托被检查者前臂，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突，正常反应为前臂旋前、屈肘。(3分),6膝腱反射、跟腱反射、跖反射的检查方法,膝腱反射：被检查者坐位时小腿完全放松，自然下垂。仰卧位时检查者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击膑骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。(4分),跟腱反射：嘱被检查者仰卧