真菌实验室检查的临床意义

真菌实验室检查的临床意义,北京协和医院检验科徐英春谢秀丽王辉陈民钧,念珠菌菌血症在ICU成为严重的问题：,1978：在院内菌血症第5位最常见的分离的菌株AnnInternMed,89;91-1061999：在院内菌血症第4位最常见的分离的菌株CID,29;239-2442002：严重的真菌感染超过了其他细菌感染BioorgMedChem，10；11531170,菌血症粗死亡率（1990-2003）,赵心懋徐英春PUMCHData2005,PUMCH4年的医院内血流感染的监测,氟康唑5-氟胞嘧啶伊曲康唑#两性霉素B*伏立康唑S840.1250.51SDD16-32-0.25-0.5-2I-8-16-R6432114,酵母菌的NCCLSM27-A1997抗真菌药物的判定折点,#粘膜中酵母菌；*非NCCLS标准;CLSI未公布对念珠菌的折点,纸片扩散法敏感试验的判定标准,SSusceptibleSDD=Susceptible-DoseDependentR=Resistant,常见的念珠菌体外敏感性评估,S=敏感SDD=剂量依赖敏感I=中介R=耐药PappasPGetal,ClinInfectDis2004;38:161-89;BartizalKetal,AntimicrobAgentsChemother1997;41:2326-32;PattersonTF.JChemother1999;11:504-12;PfallerMAetal,AntimicrobAgentsChemother2002;46:1723-7;PfallerMAetal,JClinMicrobiol2002;40:852-6,抗真菌药物体外敏感试验与临床治疗,以氟康唑为例：MIC剂量64g/ml90-60原则：MIC值与临床疗效药敏试验敏感的菌株：90%对治疗有效药敏试验耐药的菌株：60%对治疗有效MahmoudA.G,JCM1996,34:489-495；RexJ,CID2002,35:982-989,医学重要的酵母菌分类SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64,条件致病的酵母菌,念珠菌属,非念珠菌属,白念珠菌,非白念珠菌,热带念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌,隐球菌属新型隐球菌,毛孢子菌属白吉利毛孢子菌头状毛孢子菌,酵母属酿酒酵母,红酵母属,曲霉的药敏感试验与临床疗效,Aspergillusspp,from29patientswithIA黄曲霉A.flavus41%土曲霉A.terreus31%烟曲霉A.fumigatus28%A.terreusMICwasconsistentlyhighPtswithisolateswithMIC2ug/mldied,LassFlorIC，JAC1998,协和医院：67株曲霉,PUMCH,Etest试验结果,土曲霉,28株烟曲霉的体外敏感性,28株烟曲霉的体外敏感性,18株黄曲霉的体外敏感性,18株黄曲霉的体外敏感性,9株黑曲霉的敏感性,9株黑曲霉的敏感性,4株构巢曲霉的敏感性,4株构巢曲霉的敏感性,4株土曲霉的敏感性,4株土曲霉的敏感性,医学重要的霉菌分类SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64,霉菌,曲霉菌属,非曲霉菌属,烟曲霉,非烟曲霉,黄曲霉黑曲霉土曲霉,镰刀霉茄病镰刀霉尖孢镰刀霉,赛多孢属尖端赛多孢多育赛多孢,接合菌根霉属毛霉属根毛霉属梨头霉属小克银汉霉属,暗色孢霉链格孢霉属万氏霉属双极菌属弯孢属,患者,F49,药物过敏2005-5入PUMCH皮肤拭子培养：ESBL(+)E.coliMRSA治疗用药；激素泰能万古霉素,6-6会诊：,病例A,病例A,6-6活检组织：,病例A,6-6活检组织：,光滑念珠菌近平滑念珠菌根霉菌MRSA嗜麦芽窄食单胞菌,608：培养结果：,治疗：两性霉素B万古细菌检查：活检，有创2005-8-22：出院,重要的真菌感染的表现,JohnR.Wingard，IDSA，2005,我们要了解更多？,接合菌：常见窦道感染不同于曲霉菌高剂量的Lipid两性霉素B镰刀霉：常见皮肤损害或眼两性霉素有效伏立康唑，伊曲康唑部分有效赛多孢：皮肤损害，窦道，播散两性霉素，伏立康唑奴卡菌：肺空洞损害类似曲霉,JohnR.Wingard，IDSA，2005,接合菌：根霉毛霉,来源：水果，面包，土壤易感：粒细胞较少，糖尿病伏立康唑治疗失败治疗：两性霉素B综合疗法：减少免疫抑制控制糖尿病外科处理感染,JohnE.Bennett，IDSA，2005,真菌直接涂片的诊断价值,诊断阳性率高BALF培养阳性率40，涂片64，涂片培养67(AnnInternMed1997,29:535;RespirMed1992,86:243)快速:2-4hr可以报告结果有助于鉴别感染类型有隔菌丝：曲霉菌属唑类抗真菌药（伊曲康唑、伏立康唑）有效无隔菌丝：毛霉目（根毛霉属、根霉属、毛霉属、犁头霉属、小克银汉霉属）两性霉素B敏感,Thelancet,2003,3:230-240,真菌直接涂片的诊断价值,肺毛霉菌病：真菌培养的阳性率不高怕“冷”组织匀浆可能会破坏毛霉菌，“假阴性”有时，直接涂片是唯一诊断手段诊断肺毛霉菌病的治疗价值首选肺叶切除次选两性霉素B（唑类抗真菌药无效）卡氏肺孢子菌：无法体外培养,Thelancet,2003,3:230-240,真菌感染的诊断,直接涂片真菌培养组织病理真菌培养是“金标准”,标志物Surrogatemarkers,曲霉菌半乳甘露聚糖（GM）,曲霉菌细胞壁上一种多聚糖抗原可以从血清、脑脊液、胸水、BALF检测到方法：ELISA（BioRad）：敏感性高1ng/mlLatexagglutination：15ng/ml,GM假阳性“false”positives,侵袭性曲霉外的GM（DetectionofGMfromanoriginotherthaninvasiveaspergillosis）：食物的GM（GMinfood）抗菌药物的GM（GMinantibiotics）其他霉的GM（GMfromothermoulds）,GM假阳性“false”positives,GM外的抗原决定簇分子交叉反应（CrossreactionwiththeepitopepresentinanothermoleculethanGM）：双歧杆菌的脂多糖（lipoglycansfromBifidobacter）隐球菌的GXM（GXMfromCryptococcus）,ECCMID2006,欧、美标准有争议,判定标准的进化,GM阳性的标准：performancewithIAdefineasprovenprobable,Cutoff0.5Sensitivity97.4Specificity90.5PPV66.1NPV99.4,lethaldiseasehighestsensitivityConsistentwiththecutoffrecommendedinUSA,合适的判定折点：1.0,0.7,0.5?在儿童的应用价值？食物中的GM可以被吸收，假阳性？哌拉西林/他唑巴坦治疗，假阳性？非血液病患者应用不多抗真菌治疗对结果的影响？,GM检测存在的问题,酵母菌、丝状真菌细胞壁成分不仅检测曲霉菌，还可以检测念珠菌、镰刀菌、毛孢子菌、支顶孢属不能检测：隐球菌和接合菌美国FDA已批准，欧洲部分国家已注册敏感性、特异性：90左右,D葡聚糖（BG)的价值,美国大多数研究限于念珠菌菌血症其他真菌感染（侵袭性曲霉菌病）的研究资料少假阳性：血液透析；接受血制品治疗（免疫球蛋白）抗生素对结果的影响？,D葡聚糖（BG)的价值,两种试验敏感性、特异性相当都可以在早期诊断侵袭性曲霉病，但是D葡聚糖可能出现更早两者结合，可以互补弥补GM假阴性的可能性多用在粒细胞缺乏患者，其他患者有待研究,GM与BG的比较,GM/CT-Scanbasedstrategy,近年来诊断的进展？Canwereplyonrecentdiagnosticadvances?,胸部CT扫描PulmonaryCTscan非培养微生物检查技术Non-culturebasedmicrobiologicalassaysGM检测DetectionofcirculatinggalactomannanPCR检测De