吸入麻醉基础与优势

吸入麻醉基础与优势,意见征询稿,内容,内容,内容,全麻药物的分子作用靶点是蛋白质，可能位于神经突触的离子通道或通道的调节系统，全麻药物主要通过作用于胞膜上的受体和通道蛋白质而发挥麻醉效应吸入麻醉药可分为两大类：挥发性吸入麻醉药强效卤代醚类（异氟烷、七氟烷、地氟烷、恩氟烷）和烷类（氟烷）增强抑制性受体GABAA和甘氨酸的抑制作用抑制兴奋性受体NMDA和神经型烟碱乙酰胆碱的兴奋作用激活K2P通道抑制突触前的钠离子通道气体吸入麻醉药氧化亚氮和氙气临床浓度主要阻断NMDA 受体，激活特定的K2P 通道,蛋白质学说,刘进，邓小明. 吸入麻醉临床实践(精) M. 北京: 人民卫生出版社, 2015,GABAA 受体 全麻药物的作用主要是通过GABAA 受体实现的甘氨酸受体谷氨酸受体乙酰胆碱受体K2P 通道Na+ 通道5-HT 受体,靶点受体及离子通道,刘进，邓小明. 吸入麻醉临床实践(精) M. 北京: 人民卫生出版社, 2015,GABA 是哺乳动物中枢神经系统中主要的抑制性神经递质，广泛地分布在中枢神经系统突触部位GABA 受体：GABAA、GABAB 和GABAC 三种类型,GABAA 受体简介,GABAA 受体的结构GABAA 受体是由5个亚基所组成的五边形异构体。哺乳动物大脑中存在的天然GABAA受体主要由、和三个亚基组成，在不同的大脑区域亚基可能被或取代形成不同的五边形异构体亚型GABAA受体为门控离子通道受体，激活后可选择性开放Cl-离子通道，使Cl-顺浓度梯度进入细胞内，使细胞内膜电位增大而产生超极化，引起快速的抑制性突触后电位，使神经元兴奋性减弱,刘进，邓小明. 吸入麻醉临床实践(精) M. 北京: 人民卫生出版社, 2015,海马中存在一种含有5 亚基的GABAA突触外受体，对GABA 非常敏感且不容易脱敏突触外GABAA受体在吸入麻醉药发挥遗忘效应中具有重要作用,研究发现，海马椎体神经元通过这种突触外GABAA 受体所产生的持续性抑制电流可被低浓度的异氟烷增强，这与临床上所观察到的现象相符合，即低浓度吸入麻醉药可以产生遗忘效应在动物试验中发现，5 亚基染色体缺失的小鼠比野生型有着更好的海马相关的认知能力；而5 亚基第105 位的组氨酸被精氨酸代替后，小鼠具有更好的记忆能力,GABAA 受体的药理作用遗忘,刘进，邓小明. 吸入麻醉临床实践(精) M. 北京: 人民卫生出版社, 2015,GABAA 受体的药理作用-镇静新皮质层和丘脑分布着含有1和2 亚基的GABAA 受体，该受体位于突触外，被激活后可以产生持续的抑制性电流，可能是多种吸入麻醉药产生镇静效应的机制之一GABAA 受体的药理作用-意识消失可能与GABAA受体的2 或3 亚基有关可能与丘脑或下丘脑结节乳头核结构的突触外GABAA 受体有,GABAA 受体的药理作用镇静 & 意识消失,刘进，邓小明. 吸入麻醉临床实践(精) M. 北京: 人民卫生出版社, 2015,内容,吸入麻醉史回顾吸入麻醉药临床效应吸入麻醉药作用机制吸入麻醉临床优势,吸入麻醉临床优势概览,起效迅速，快进快出麻醉气体浓度监测，可控性强术中知晓风险低使用方便，灵活心脏保护作用安全,起效迅速，快进快出,吸入麻醉药起效和消除速度快,Yasuda N, et al. Anesth Analg, 1991;72:316-324.,研究观察了7例健康男性吸入氧化亚氮、七氟烷、异氟烷、氟烷后，30分钟内麻醉剂肺泡浓度/吸入浓度（FA/FI）、肺泡浓度/停止吸入时的肺泡浓度（FA/FAO）的变化，结果显示七氟烷起效和消除速度都较快。,8%七氟烷吸入麻醉诱导时间短于丙泊酚，更快实现患者意识消失,Philip BK, et al. Anesth Analg, 1999;89:623-627Liao R, et al. Eur J Anaesthesiol, 2010; 27: 930-934.,吸入麻醉药吸入诱导时间短，起效快,七氟烷吸入麻醉，恢复优于丙泊酚,Dajun S, Firish J and Paul W. Anjesth Analg 1998; 86:267-73,麻醉气体浓度监测，可控性强,吸入麻醉监测内容,必须监测吸入氧气浓度，重视低氧报警监测呼吸回路中麻醉气体浓度呼气端吸气端监测呼气末CO2浓度长时间低流量麻醉和紧闭回路吸入麻醉者，建议设立有毒气体监测(CO),吸入麻醉剂的优势,呼气末吸入麻醉药浓度（ETAC）即可直观反映麻醉的深度,MAC清醒 = 0.33 MAC*50% 患者对指令下清醒的肺泡气浓度,2 MAC清醒 = 0.5 0.7 MAC*所有患者对指令无反应,MAC50% 患者对切皮刺激无反应的肺泡气浓度,1.3 MAC95% 患者对切皮刺激无反应,MACBAR = 2 MAC*50% 患者对伤害性刺激无肾上腺能反应的肺泡气浓度,* 此处MAC清醒与MACBAR仅适用于七氟烷,七氟烷吸入麻醉深度可测,1. Katoh T, et al. Anesthesiology, 1998; 88: 642-650.,七氟烷吸入浓度与亦BIS具有良好的相关性七氟烷浓度的预测概率值为0.966，显示出很高镇静深度预测性,七氟烷与BIS相关性1,不能测定 % + 不良剂量/反应曲线 = 个体差异大,TCI期间所测得的和估计的丙泊酚血浆浓度相关性差 (r = 0.14, P= 0.36)丙泊酚 %和 BIS值之间的离散性+,Chen G, et al. Eur J Anaesthesiol 2009:26;928-35,丙泊酚浓度与BIS相关性个体差异大,MAC监测，准确可靠,Nickalls & Mapleson, BJA, 2003, 91: 170,术中知晓风险低,吸入麻醉术中知晓风险低,“无或低浓度吸入麻醉剂导致全麻中知晓申诉的相对频率增加2或3倍”1,1 Domino KB. Anesthesiology. 1999; 90(4):1053-61.OR即风险比，指患者在具有该因素时的风险与不具有该因素时的风险的比值，当OR与置信区间（CI）的下限均大于1时表示相比对照风险增加，当OR与置信区间均小于1时表示相比对照风险降低。无论OR如何，当置信区间包含1时则表示风险相比对照无显著改变。,未使用吸入麻醉剂3.20（1.88-5.46）,女性3.08（1.58-6.06）,术中使用阿片类药物2.12（1.20-3.74）,术中使用肌松剂2.28（1.22-4.25）,OR (95% CI),本分析数据来自美国麻醉医师协会（ASA）的结案申诉项目（Closed Claims Project）数据库，该数据库从全美35家职业责任保险公司采集信息，旨在对麻醉不良事件进行评估。在本分析中，共入选1961年至1995年的4183例已结案的申诉。,吸入麻醉剂配合ETAC的优势,在高风险患者中，ETAC导向与BIS导向在术中知晓风险上无差异,1 Avidan MS, et al. N Engl J Med.2008;358(11):1097-108; 2 Avidan MS, et al. N Engl J Med. 2011;365(7):591-600,BIS=脑电双频指数；ETAC=呼气末麻醉剂浓度BIS导向：当BIS高于60或低于40时提示调整麻醉深度；ETAC导向：当ETAC大于1.3 MAC或低于0.7 MAC时提示调整麻醉深度,术中知晓发生率%,2/967,2/974,7/2861,2/2852,BAG-RECALL研究,B-Unaware研究,1 B-Unaware是一项单中心、前瞻性研究，共入组2000例高知晓风险的患者，随机接受ETAC导向或BIS导向的麻醉。2 BAG-RECALL是一项三中心、前瞻性、随机单盲试验，共入组6041例高知晓风险的患者，随机接受ETAC导向或BIS导向的麻醉。,吸入麻醉术中知晓风险低,预防知晓核查表：至少给予 0.50.7 MAC的吸入麻醉剂,吸入麻醉专家共识：呼气末吸入麻醉药物浓度不能低于0.6 MAC，以避免发生术中知晓,Mashour GA, et al. Anesthesiology, 2011;114(5):1218-33.2011年吸入麻醉临床操作规范专家共识2007年术中知晓预防和脑功能监测专家共识,术中知晓专家共识：监测呼气末吸入麻醉药浓度，维持0.7 MAC,使用方便，灵活,吸入麻醉使用方便,+,=,多个输注泵丙泊酚= 包装x 3术中报警迫使您更换注射器静脉管线 (打开包装、折叠、圈结)三通开关- 还是有包装 - 忘记打开 = 高压报警+ 无药物 - 打开开关 +推注瑞芬太尼 = 窒息瑞芬太尼需要溶解一旦脱开，就有无任何药物注入的风险， 冲洗时若未就近连接到导管端，会产生推注效应,TIVA/TCI = 繁琐费力,备皮?过期了吗?单次使用,心脏保护作用,吸入麻醉对平均动脉压影响较小,Thwaites A, et al. Br J Anaesth 1997; 78 (4):356-61,七氟烷全程组术后肌钙蛋白浓度明显低于丙泊酚组,Stefan G. De Hert, et al. Anesthesiology 2004; 101:299310,丙泊酚组（n=50）喜保福宁前组（n=50）喜保福宁后组（n=50）喜保福宁全程组（n=50）,ACC/AHA推荐：在非心脏手术中，具有心肌梗死风险且血流动力学稳定的患者在全身麻醉维持阶段使用吸入麻醉剂可获益（证据级别：B）,吸入麻醉可使心肌梗死风险患者受益,吸入麻醉用于心脏手术患者预后更好,De Hert SG, et al. Anaesthesia, 2009, 64, 953960,安全,挥发罐,人体吸入,肺部,多数以原型经呼吸道排出体外,3-5%在肝脏代谢,七氟烷体内代谢率低,七氟烷进入体内后，大多以原型经呼吸道排出体外七氟烷在体内既不经还原代谢生产自由基中间产物，也不经氧化代谢产生酰化产物，故几乎无肝毒性2,1. Delgado-Herrera L, et al. CNS Drug Reviews, 2001, 7(1): 48120.2. 俞卫锋. 上海医学, 2010, 33(2): 111-115.,对平均动脉压的影响小,Thwaites A, et al. Br J Anaesth.1997;78(4):356-361.