肺康复管理对COPD患者的获益及进展

肺康复管理对COPD患者的获益及进展,主要内容,COPD概述,COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟及烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。,正常,COPD,正常,COPD,COPD基本病理改变,正常,早期以小气道（2mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生,外周气道（内径CD4+）、纤维母细胞结构变化：气道壁增厚、平滑肌增厚，支气管周围纤维化，气道腔炎性渗出，气道狭窄,COPD基本病理改变,正常,COPD,肺实质结构正常，牵张力正常,肺泡壁、弹力纤维破坏，牵张力减少,COPD病理改变,COPD的临床表现及病程分期,COPD主要临床表现,病程较长(3个月以上)或反复发作，以咳、痰、喘为主要临床表现。,稳定期：患者咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或轻微；急性加重期：患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药；通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。,临床分期,COPD的临床诊断肺功能检查,肺功能检查是判断气流受限的金标准；它对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义；肺功能检查操作方便、省时，属于非创伤性的检查手段。,COPD肺功能分级,COPD的治疗,COPD稳定期的治疗COPD急性加重期的治疗,COPD的自我管理目标,AMERICANJOURNALOFRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINEVOL1882013,COPD的自我管理患者教育,了解病情，坚持规范治疗防范可能导致加重和急性发作的因素及时在医生指导下采取干预措施阻止病情加重自我保健和康复措施维持良好的肺功能状态最终目标：阻止病情的严重化发展、防范急性加重和发作保护最佳的肺功能水平、确保良好的生活质量,COPD的自我管理一般管理,戒烟能改善COPD病情，提高你的生活质量COPD指南指出戒烟有效缓解COPD患者的肺功能下降,COPD的自我管理有效排痰,有效排痰有助于改善延缓病情，主要从以下方面发挥排痰作用：,GOLD和我国COPD防治指南均将预防和减少急性发作列为治疗的长远目标之一，黏液促排是治疗中的重要组成部分。,Globalstrtegyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.2011,除传统祛痰药物以外，振动PAP疗法是个有效选择!,肺康复的方案及评估,COPD的自我管理肺康复,肺康复的定义,对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施。在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用。,AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine,Vol.149,No.3(1994),pp.825-33.,肺康复是COPD治疗的基石,Chest.1997;112(6):1630-1656.doi:10.1378/chest.112.6.1630,GOLD2001：肺康复的临床获益,改善运动耐力减少呼吸困难改善生活质量减少住院次数减少焦虑抑郁延长生存期,GOLD2001,GOLD2014：所有COPD获益,所有的COPD患者都显示能从康复和持续锻炼中获益，改善他们的运动耐力，降低呼吸困难和乏力,GOLD2014,注重COPD急性加重的肺康复,急性加重的感染控制后，就可以开始运动康复，有利于缩短住院时间，降低未来住院的风险，改善生活质量和运动耐力。对于气管插管、机械通气的患者进行肺康复,有利于脱机和脱机后的咳嗽、咳痰。,慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌功能锻炼的研究进展.中华护理教育.2009,6(12):564-567,PulmonaryrehabilitationfollowingexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydiseaseTheCochraneLibrary2011,Issue10,肺康复在COPD合并肺癌围手术期中的获益,肺康复在围手术期的应用有以下优势：减少心肺并发症风险和健康相关支出；缩短住院时间；增加运动耐力、肺功能测定结果和动脉血氧分压；减轻精神症状如焦虑、忧郁等；提高生存质量。,ChineseJournalofRehabilitationMedicine,Jul.2011,Vol.26,No.7,COPD的自我管理肺康复,肺康复需要跨学科的合作,多学科团队包括：医生、护士、呼吸治疗师、物理治疗师、心理医师、运动专家和其他专门人才。,肺康复方案及推荐等级,中国康复医学杂志1999年第14卷第4期,患者评估,BODE指数（六分钟步行距离测试、医学研究委员会气短测量表（MMRC）改良版、改良伯格评分量表）慢性呼吸疾病调查问卷（CRDQ或CRQ）圣乔治医院呼吸调查问卷（SGRQ）简明健康调查问卷36（MOSSF36）,运动疗法,下肢运动训练：下肢运动训练是肺康复关键性核心内容，2007年ACCP和ACCVP发表的肺康复循证医学新指南将下肢运动训练作为COPD患者肺康复的强制性内容，推荐级别为1A级；上肢运动训练：新指南中上肢运动训练的推荐级别为lA级。,肺康复方案中最具有循证医学证据的就是运动疗法，其他方法均应建立在运动疗法的基础之上。,ChinJTubercRespirDis,March2010,Vol.33.No.3,呼吸肌训练,（1）控制性深慢呼吸锻炼（2）缩唇腹式呼吸锻炼（3）人工阻力呼吸锻炼：使用acapella等PEP正压通气呼吸装置，松动气道内残留分泌物，预防和治疗肺不张，并改善支气管扩张剂在肺内的输送。,患者停止吸气，开始呼气，阀门关闭，患者形成PEP。,呼出气体将圆锥从静止位置上顶起，空气流出。但该运动受限，导致摇杆振动；气流的振动有利于气道内分泌物的松解。,教育及心理行为干预,教育是患者积极参与肺康复和坚持健康行为的保证，也是完成肺康复的保证。教育包含协作性自我管理内容和疾病恶化加重的预防及治疗信息(推荐级别1B级)。有研究结果证明，COPD患者容易合并抑郁和焦虑，特别是COPD急性加重和有机械通气经历的患者更容易产生抑郁和焦虑。,ChinJTubercRespirDis,March2010,Vol.33.No.3,氧疗及无创通气,新指南指出，运动诱发严重低氧血症的患者，在康复运动训练期间应采用氧疗(推荐级别1C级)；运动未诱发低氧血症的患者，在高强度运动训练期间采用氧疗可进一步改善运动耐力(推荐级别2C级)。新指南将无创通气作为严重COPD患者运动训练的辅助治疗，推荐级别2B级。,ChinJTubercRespirDis,March2010,Vol.33.No.3,其他,建立肺功能档案,营养指导,疗效评价,评估方案的有效性患者的检测结果（运动能力、生活质量、气促）；患者反馈（使用患者满意程度调查问卷）；患者首次的检测与最后的检测比较。,维持训练才能维持疗效！,GOLD2014,主要内容,PAP气道正压通气疗法的定义,AARC（美国呼吸治疗学会）临床规范指南定义:气道正压通气（PAP）辅助用于促进分泌物活动及治疗肺不张；辅助包括持续气道正压通气(CPAP)、正压呼气(PEP)及气道呼气正压(EPAP)；当治疗的目的是使分泌物活动时，咳嗽或其他气道清除技术是PAP疗法的重要部分。,AARC临床实践指南支气管清洁疗法辅以气道正压通气,ReprintedfromtheMay1993issueofRESPIRATORYCARERespirCare1993;38(5):516521,PAP气道正压通气疗法的目标及目的,PAP疗法适应症1：分泌物过多或滞留,痰液滞留,粘膜纤毛清除力下降,m/histo/pathology/ed/oh_15/c15_5/6htm,PAP疗法适应症2：气流减少,气流减少肺气肿,气流减少气道炎症,/wiki/File:Medical_XRay_imaging_WFH07_nevit.jpg,PAP疗法适应症3：预防或逆转肺不张,部分或完全肺塌陷，影响氧合和通气严重的术后肺部并发症,肺不张,Partial,Full,PreventingPostoperativePulmonaryComplications:TheRoleoftheAnesthesiologistWarner,DavidO.Anesthesiology.92(5):1467-1472,May2000.doi:,PAP疗法的作用,改善通气清除呼吸道分泌物预防或逆转肺不张优化雾化给药，协助气道湿化辅助自主呼吸患者撤离呼吸机，预防呼吸机相关性肺炎锻炼肺部功能,ReprintedfromtheMay1993issueofRESPIRATORYCARERespirCare1993;38(5):516521,acapellaPEP振动正压呼气系统,源自美国首次引进国内二类医疗器械有效助力肺部康复,acapellaPEP振动正压呼气系统核心治疗技术,对着固定孔口电阻器吹气，在呼气时产生的压力介于10-20cmH2O持续3-4秒钟，或按照1:3或1:4吸气:呼气比率,压力时间曲线,acapellaPEP振动正压呼气系统的原理,振动正压的产生原理：Acapella振动正压呼气系统是通过气流的振动使粘滞的分泌物松动，通过呼气时受到阻力产生正压进而支撑气道，推动松解的分泌物上行至上段气管，这样有利于黏痰的咳出。振动频率可调节(1-5档位)振动频率范围0-23Hz,患者停止吸气，开始呼气，阀门关闭，形成PEP。,呼出气体将圆锥顶起，空气流出，摇杆振动；有利于气道内分泌物的松解。,PEP带振动可解决分泌物滞留2010:2477-80.目的：通过对Acapella的机械特性的研究，探索AcapellaPEP治疗最合适的单位及对应产生的呼气压力、振动频率及临床意义。,临床循证医学论著2PositiveexpiratorypressureCommonclinicalapplicationsandphysiologicaleffects呼气期正压-常见的临床应用及生理效应作者：MonikaFagevikolsen,LouiseLannefors,ElisabethWesterdahl瑞典Sahlgrenska大学医院，物理治疗及职业病治疗部等出版刊物：RespiratoryMedicine(2015):109,297-307.背景：呼气期正压（PEP）在很多疾病中的应用。临床上对呼气期阻力的如何使用进行指导有重要的意义。PEP期间的不同呼吸模式可增加或减少呼气末流量，导致肺容量的变化。,文献分析:本文介绍了PEP的目的、操作、临床适应症及生理效应，以用于增加肺容量、减少过度通气或增加气道清除。其中对PEP，尤其是振动PEP（OscPEP）在临床的应用进行了综述。结果：OscPEP是有效的气道清除技术，一些研究证明它与其它气道清除技术同样有效。临床意义:PEP使阻塞或塌陷的气道恢复通气、痰液松动并排出；另外振荡压也能起到类似的作用。与其它气道清除技术相比，PEP的应用至少是同样有效的，应考虑患者的个体偏爱、若依从性降低应灵活改变技术。本文从PEP的角度回顾了OscPEP在临床的应用，并对其生理效应做出了深入的探讨，有助于临床医生更熟练地掌握OscPEP技术对机体的生理产生改变的原理。,临床循证医学论著3EvaluationofthesingleandcombinedrolesofoscillatingpositiveexpiratorypressureDeviceandconventionalmultimodalitycheatphysiotherapyinmechanicallyventilatedCOPDpatient振动正压呼气系统和传统的多元胸部理疗在慢阻肺机械通气患者中单用或联合的作用,MagdyA.H.Abu-Rayan,etal.Bull.Alex.Fac.Med.2009;45(2):355-364,背景：慢阻肺（COPD）是一个重要的公众健康问题。本研究评估acapellapep和传统的多元胸部理疗在慢阻肺机械通气患者中短期分别单用或两者联用的疗效。方法：60例接受有创机械通气的COPD患者，随机分为人数相同的3个小组：第1组使用传统多元胸部理疗第2组使用acapella第3组联合使用传统多元胸部理疗和acapella,结果：使用acapella比使用传统的多元胸部理疗可显著增加痰液的平均排出量，显著减少痰液粘性，改善肺部感染的临床、影像学和实验室指标的各项参数，改善肺不张的影像学表现，显著减少内源性PEEP和平