口腔颌面部肿瘤PPT课件

1,.,（一）治疗原则,1.良性肿瘤以外科手术治疗为主。局部肿瘤切除，临界瘤应包括肿瘤周围正常组织一并切除，术后要进行病理检查。2.恶性肿瘤综合治疗的原则治疗方法应根据肿瘤的组织来源，生长部位、分化程度、发展速度、临床分期、病人全身状况等综合因素选择。,2,.,（1）组织来源：,肿瘤的组织来源不同，治疗方法也不同对放射线敏感的肿瘤：如淋巴造血组织来源的肿瘤可采用放、化疗以及中药治疗为主的综合治疗。对放射线不敏感肿瘤：如纤维肉瘤、骨肉瘤、腺癌、恶性黑色素瘤，应采用手术为主的综合治疗。对放射线中度敏感的肿瘤：如鳞状细胞癌、基底细胞癌等则应结合病人全身情况、肿瘤生长部位、浸润范围等决定采用哪一种治疗措施。一般情况下对放疗不敏感的肿瘤对化疗也不敏感。,3,.,（2）细胞分化程度：细胞分化程度较好的肿瘤对放射线不敏感，故多采用手术治疗。细胞分化程度较差或未分化的肿瘤对放射线较敏感。多采用放、化疗。肿瘤处于迅速生长期（倍增时间短）或肿瘤广泛浸润时，应先行放化疗或化疗后再手术治疗。,4,.,（3）生长及侵犯部位肿瘤生长在颌面深部或近颅底的肿瘤，手术比较困难，且手术会给病人造成严重功能障碍，手术治疗应慎重；颌骨肿瘤以手术治疗为主；位于表浅部位，手术切除容易的肿瘤，如皮肤癌、唇癌多采用手术治疗。,5,.,（4）临床分期：作为选择治疗计划的参考。早期病人无论采用哪一种治疗方法均可获效。而晚期病人以综合治疗效果为佳。对选择治疗及估计预后有一定参考价值。根据癌瘤侵袭的范围，国际抗癌协会（UICC）设计了TNM分类法P280。,6,.,口腔颌面部肿瘤分类、分期,T原发肿瘤N区域性淋巴结M远处转移,（一）解剖分区,7,.,8,.,9,.,10,.,11,.,（二）治疗方法,1.手术治疗：为口腔颌面部肿瘤主要和有效的治疗方法。适应症：.良性肿瘤的治疗.早期恶性肿瘤或一些中晚期恶性肿瘤.对放、化疗不敏感的恶性肿瘤,12,.,手术原则：.完全彻底切除肿瘤的原则.无瘤术的原则.根治性原则.修复性、功能性外科的原则,13,.,1.手术治疗根治手术：包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除。扩大根治术：在原根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结。对症手术或姑息手术：以手术解除或减轻症状，延长生命，争取综合治疗机会，改进生存质量。激光手术或冷冻手术,14,.,2.放射治疗：.对放射线敏感的肿瘤有：细胞分化较差的肿瘤、恶性淋巴瘤、浆细胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌、尤文氏肉瘤。.对放射线中度敏感的肿瘤有：主要的是鳞状细胞癌及基底细胞癌.对放射线不敏感的肿瘤有：骨肉瘤、纤维肉瘤、肌肉瘤、腺癌、脂肪肉瘤、恶性黑色素癌。,15,.,影响放疗效果的因素：,.肿瘤对放射线的敏感性.病人年龄、全身状况.肿瘤大小、部位、血供情况.肿瘤分化程度.抗癌药、高压氧、激素可憎加放射敏感性.放疗前、中、后局部加热，可减少50%放射量，并可增加疗效。,16,.,常用放射源：,口腔颌面部放疗以60C0和50MeV直线加速器为常用。,17,.,治疗方式：外照射和腔内照射。适应症：综合治疗的一部分。.术前放疗.术后放疗.对放射线高度敏感的肿瘤,18,.,禁忌症：.肿瘤过于广泛，手术不能彻底，激惹肿瘤使生长加快。.多处远隔转移者。.年老体弱或伴有严重器质性疾病者。,19,.,放疗前准备：,应拔除口内病灶牙及肿瘤邻近的牙。拆除不良修复体，目的可减少感染及放疗后拔牙所致的颌骨坏死，便于肿瘤受到直接照射。,20,.,放疗反应及处理.皮肤反应：变红、黑、脱皮、脱毛、皮炎、溃疡等。处理：避免局部摩擦，防晒、防冻，保持局部干燥，避免搔抓，痒难忍时可用冷敷或酒精涂擦，已发生皮炎时防止感染，涂5%硼酸或可的松、四环素、红霉素软膏。,21,.,.口腔粘膜反应：充血、水肿、溃疡、白膜、出血等。处理：可用1.5%双氧水含漱，局部涂2%甲紫，疼痛时可用的卡因含漱，全身给予抗生素控制感染。,22,.,.全身反应：食欲，恶心，呕吐，头晕乏力，白细胞、血小板。处理：恶心可给大剂量维生素B4、B6和止吐剂。白细胞4109/L，血小板100109/L为警戒数，低于此数应减少放疗量，给予升血球药物：利血生、鲨肝醇口服，白细胞低于3109时暂停放疗，对症处理。,23,.,3.化学药物治疗：,新辅助化疗：（术前或放疗前化疗）也叫诱导化疗。目的：控制原发灶，使肿瘤缩小（减少肿瘤负荷），便于缩小手术范围和放疗野，防止或消除微小转移灶。消除复发根源，减少转移机会，许多文献证明晚期头颈癌的新辅助化疗能改进长期无病生存期。,24,.,辅助化疗：（手术后或放疗后化疗）目的：消灭亚临床病灶，防止复发和转移。化疗作为增敏剂与放疗同时应用：(姑息治疗）治疗不能手术的晚期（、期）头颈部癌。目的：增加放疗敏感性，消灭放射野以外的微小病灶和转移灶，延长生存时间。,25,.,单纯化疗：对一些对化疗敏感的肿瘤也可考虑单纯化学疗法治疗，比如恶性淋巴瘤等疗效较佳。,26,.,药物分类：（按化学性质分）.细胞毒素类（烷化剂类）：氢芥（HN2），环磷酰胺(CIX）.抗代谢类：甲氨蝶呤（MIX），氟尿嘧啶（5-FU）等.抗生素类：博莱霉素（BLM），平阳霉素（PYM），放射菌素D，阿霉素（ADM）等.激素类：肾上腺皮质激素类，丙酸睾丸素，乙烯雌酚.植物类：长春新碱（VCR），喜树碱（CRT）等.其他：顺铂，甲基苄肼，羟基脲等,27,.,按药物对细胞周期的影响分类：.细胞周期非特异性药物：药物可作用子细胞增殖周期的各期。主要分为细胞毒素类和抗生素类，对增殖细胞和休止细胞均有效。抑制DNA的复制和其功能。,28,.,.细胞周期特异性药物：主要为代谢类和植物类药物。抑制DNA生化合成及有丝分裂，只对增殖期细胞有效。又分：时相特异性药物：对处于某一期的增殖细胞敏感，如，M期或S期，对G1、G2、G0期不敏感。时相非特异性药物：对M、S、G1、G2期均有效，对G0期无效。,29,.,治疗方案.单一化学药物治疗：根据细胞动力学理论、药物性质、病理特点，应用选择性强的药物，如：鳞癌平阳霉素，腺癌喜树碱、氟尿嘧啶.联合化疗：选择作用于肿瘤不同细胞周期，并考虑到不同毒性的药物进行合并，以提高疗效，减少毒副作用，即增加协同作用，避免拮抗作用。,30,.,给药方法：序贯疗法：常用于晚期恶性肿瘤。冲击疗法：间隔3-4周给药一次，疗效较好。中剂量脉冲治疗：通常1-2次/周，对增殖状态癌细胞有杀伤力。小剂量每天给药：适用于毒性小，排泄快的药物，如平阳霉素术前化疗。分次给药：每隔数小时给药一次，如阿糖胞苷，对增殖期细胞非常敏感。,31,.,给药途径：静脉滴注，静脉推注，颈外动脉分支插管推注或滴注，口服，瘤内瘤周注射，肌注，外敷等。,32,.,化疗的不良反应：.骨髓抑制：如氨芥，丝裂霉素，甲氨蝶呤，氟尿嘧啶，当白细胞降到3.0109/L、血小板80109/L应停药，口服利血生、鲨肝醇，成分输血等。.消化道反应：食欲减退，恶心，呕吐，腹泻等。.肝损伤：甲氨蝶呤，氟尿嘧啶.血尿：喜树碱，环磷酰胺.麻木疼痛：长春新碱，长春花碱有神经毒性.高热；平阳霉素对上述反应对症处理，严重者停药。,33,.,4.免疫治疗肿瘤的发生与机体的免疫功能有关,免疫功能低下时易患肿瘤。有文献报道个别病例由于机体抵抗力而获得痊愈自发性消退。还有的病例切除原发肿瘤后转移灶缩小或自然消失。,34,.,分类：.非特异性免疫治疗；（被动免疫治疗）包括细菌菌苗；多糖类、胸腺类、合成佐剂和脂溶性维生素。其中以卡介苗（BCG）应用最多，可用于皮肤划痕或瘤内注射。.特异性免疫治疗：（主动免疫治疗）包括肿瘤细胞；经理、化、生物因素处理的肿瘤细胞；肿瘤抗原；肿瘤疫苗和佐剂。,35,.,继承免疫治疗：包括单克隆抗体；致敏淋巴细胞；淋巴因子；转移因子；免疫核糖核酸。导向治疗：即以单克隆抗体作为载体，结合化疗药物核素或其他毒素的方法。生物应答调节剂：在细胞因子水平上进行的抗肿瘤效应研究。细胞因子包括白细胞介素-2（IL-2）肿瘤坏死因子（TNF)、干扰素（INF)、淋巴因子活化杀伤细胞（LAK）及肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）。LAK+IL-2治疗恶性肿瘤具有较好的疗效，而TIL比LAK杀灭肿瘤效应高50-100倍。生物应答调节剂以局部应用，特别是瘤内注射为佳。,36,.,5.低温治疗：（冷冻治疗）适用于表浅肿瘤，近期疗效较好。适应症：.肿瘤：良性肿瘤血管瘤，毛细淋巴管瘤，粘液囊肿，乳头状瘤等。恶性肿瘤早期鳞癌等。口腔颌面部其他疾病：白斑，扁平苔癣，黑色素斑，息肉，角化病等。.与手术合并应用：血管瘤手术加用冷冻减少出血。对不能完全切除的残余瘤体进行冷冻。,37,.,优缺点：.优点：方法简单，损害小，瘢痕小,术后疼痛轻，能保存功能和外形，能阻止癌细胞扩散，使机体产生抗体促进免疫作用。.缺点：有一定的局限性，不适于较大肿瘤的治疗。水肿反应较重，注意呼吸道水肿。,38,.,39,.,6.激光治疗激光的生物学效应不十分清楚，多数人认为激光对生物组织能起到凝结、气化和切割的作用。主要原理是热效应、压力效应、光效应和电磁场效应。有人认为激光合并放、化疗、基因治疗能提高肿瘤的治愈率。适应症：浅表病损，粘膜病，白斑，乳头状瘤，小的血管瘤，基底细胞癌，鳞癌，恶黑，色素痣，不能用于深部和晚期恶性肿瘤病人。,40,.,7.高温治疗：机制：高温可抑制肿瘤细胞的核酸和蛋白质代谢，影响肿瘤细胞的增殖周期。热疗合并放、化疗可提高对恶性肿瘤治疗的效果。热疗分为全身热疗及局部热疗，通常多用局部热疗。方法：微波，红外线，射频，超声热疗等。其中微波热疗常用。,41,.,8.营养治疗：意义：.补充营养，便于放、化疗及手术治疗；.提高机体免疫功能；.补充微量元素作为防止肿瘤复发或延长生存期的手段。,42,.,9.中药治疗.中草药能增强和调解机体的免疫功能（免疫增强剂和调节剂）如：人参，黄是，女贞子等；.有直接抗癌作用；有增效解毒作用。.综合治疗的一种手段，延长生存期，适用于年老，体弱或晚期恶性肿瘤病人。,43,.,10.基因治疗常与过继免疫治疗紧密相连。癌的发生发展与多种癌基因的激活及抑癌基因的失活有关。抑癌基因p53的点突变是头颈癌频率最高的改变，导致无活性的p53蛋白过度表达。,44,.,目前对基因治疗设想有几个方面：.转基因导向治疗：将外源性基因导入体内，利用其生物反应调节功能对抗肿瘤。.基因打靶：以外源性基因使致癌基因失活。.基因取代：以外源性基因取代致癌基因。.基因修饰：原位修复致癌基因。,45,.,11.综合治疗概念：综合治疗即根据病人的机体状况。肿瘤病理类型，侵犯范围（分期）和发展趋向，合理地有计划地综合使用现有的治疗手段，以期较大幅度的提高治愈率和改善病人的生活质量。综合治疗可以取长补短，互相补充，获得最好的效果。,46,.,原则：.提高疗效，尽量减少毒副作用（避免硬凑）。.治疗顺序应符合肿瘤生物学特性，尤其细胞增殖动力学特性，使不能手术者便为二期手术切除。.充分掌握各种疗法的适应症和限制性，根据具体肿瘤不同发展阶段的主要矛盾和趋向，制定有机配合和有效的综合治疗方案。.重视支持疗法，调整与保护机体自身抗病能力。.对任何中晚期肿瘤不应放弃治疗，尽可能提高生,47,.,怎样合理安排综合治疗的顺序：.手术时机：对病灶范围较局限的恶性肿瘤和良性肿瘤应以手术治疗为主，但对于范围广泛的、生长速度较快的恶性肿瘤不宜手术。肿瘤细胞增殖并非是直线增长的有一定阶段性，故在肿瘤细胞增殖较快（倍增时间短）时应该先行放疗或化疗目前较提倡的新辅助化疗，减少肿瘤的负荷。待肿瘤倍增时间较长时再行手术，还可以控制微小转移灶。,48,.,.术后施行放化疗的时间：手术切除原发灶后，由于负反馈作用，一些残存的亚临床病灶，微小转移灶以及本来处于静止期（G0期）的细胞，由于手术的激惹进入增殖期，此时要尽快给予放疗或化疗，一般在创口愈合以后，机体抵抗力及营养状态稍加改善后越早进行越好。,49,.,.放疗后化疗时间：放疗之后，由于血管闭塞，纤维细胞增生，血运减少，此时若用化疗药物常不能进入肿瘤所在区域其效果差，应该间隔一段时间。,50,.,.免疫治疗时机：由于放射线和某些药物能抑制机体的免疫功能，在机体免疫功能低下时，免疫治疗效果差，所以免疫治疗一般不宜与化疗，放疗同时进行，最好在上述治疗后经过短期休息，当免疫功能有一定恢复后再开始。但也不能过迟，因肿瘤细胞增殖速度超过免疫杀伤能力时，效果不好。,51,.,12.肿瘤的休眠治疗癌治疗的新战略休眠概念：肿瘤休眠指肿瘤的生长处于休止状态，但休眠的肿瘤细胞仍具有增殖潜能，细胞学上细胞处于G0期或增殖与凋亡的平衡状态。肿瘤休眠的研究具有重要的临床意义。如在肿瘤休眠期实施手术治疗往往得到良好的预后，而在不适当时期进行手术则可能促进癌呈暴发性生长、增殖以及转移。因此有些学者从延长肿瘤休眠时间来考虑治疗战略，如同治疗高血压、糖尿病等慢性疾病一样，使其长期稳定，从而延长患者的生存期，在治疗策略上可分为休眠诱导和再燃抑制两方面。,52,.,化疗所致的生命期延长就是由三部分组成，即肿瘤缩小的时间、肿瘤休眠的时间、肿瘤再燃至原来大小的时间。,53,.,肿瘤细胞数生命延长时间化疗ABC由此可见化疗引发的肿瘤休眠时间占比例较大。A.化疗开始后肿瘤缩小所用时间B.化疗停止后肿瘤休眠所用时间C.再燃至原大小所用时间,54,.,肿瘤休眠诱导：目的在于使肿瘤细胞进入休眠状态，使肿瘤长期无变化，目前方法有抑制肿瘤血管生成，诱导细胞凋亡、抑制细胞增殖等。延迟肿瘤的再燃：低剂量的化疗，免疫治疗。机体免疫状态与肿瘤休眠密切相关，改善免疫功能可增强化疗剂的疗效，延缓肿瘤复发。,.