宫颈癌三维腔内放疗

宫颈癌三维腔内放疗技术探讨,北京协和医院放疗科 晏俊芳,后装在宫颈癌治疗中的地位,腔内放疗是宫颈癌根治性放疗不可缺少部分 宫颈和子宫的特殊解剖位置 剂量学平方反比规律,宫颈癌腔内放疗发展史,1898年居里夫人发现镭1903年Margaret Cleaves报告用腔内镭疗治愈2例宫颈癌 三阶段： 早期：19201980 低剂量率，靠经验 现代：19802000 高剂量率，引入剂量 参考面，剂量参考点评估 现在及未来：2000 三维 ,二维腔内放疗特点,现代,二维影像,参考点给量,简单优化,点剂量评估,膀胱点,宫底点,宫颈点,直肠点,二维腔内放疗的缺陷,缺陷1：处方剂量线可能不能完全包绕靶区 Kim RY等研究发现：B1、B2、 B、B期应用常规2D治疗，处方剂量 线仅能分别包括98.5%、89.5、79.5 、59.5的GTV Brachytherapy,2003,2(4):200-206.缺陷2：A点剂量的不准确性 Grigshy PW等研究发现分次插入， 点剂量变化达 Int J Radiat Oncol Biol Phys,1993,27(3):725-729.,二维腔内放疗的缺陷,缺陷3:危及器官剂量测定的不准确性 D.Alezra等对15位宫颈癌患者进行2D和3D近距离治疗比较：直肠3D最大剂量比2D高1.5倍，膀胱3D比2D高1.55倍 难以评估子宫周围的乙状结肠和小肠的受量 Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,66(3),Supplement:407. 缺陷4：个体化治疗强调不足 Elhanafy OA等研究：分次HDR治疗中36的患者肿瘤体积变化大于10 J Appl Clin Med Phys, 2002 ,3(1):1-5.,现代现在和未来,现代,二维影像,参考点给量,简单优化,点剂量评估,现在未来,三维影像,靶体积给量,三维空间上的优化,DVH评估,三维腔内放疗疗效报道,Ptter R报道：直径5cm的肿瘤 2D 3D 3年持续完全缓解率 71 90 局部控制率 64 82 Radiother Oncol ,2007,83(2):148-155,三维后装规范,ESTRO推荐靶区勾画,GTV（肿瘤体积） 诊断时的GTV（GTVD） 近距离治疗时的GTV（GTVB1、GTVB2，）CTV（临床靶体积） 高危CTV（HR CTV）：宫颈+后装前认定的肿瘤扩展区 中危CTV（IR CTV）：HR CTV+510mm安全边界 低危CTV（LR CTV）：显微镜下肿瘤播散区，外照/手术,ESTRO推荐靶区勾画,肿瘤完全消退或消退直径10mm： IR CTV=HR CTV+最初诊断时肉眼可见肿瘤区 不需增设安全边缘肿瘤消退直径=100%剂量的CTV的体积 Vctv为CTV的体积 Vref为接受=100%剂量的体积 理想化时，c1、c2均等于1 Int.J.Radiation Oncology Biol Phys,Vol 64,No 1,197204,2006,OAR评估,D2cc为主关注热点关注直乙交界处剂量,点剂量是否沿用？,A点剂量：可沿用，4cm膀胱、直肠点剂量：不沿用 ICRU 38报告过低估计了膀胱、直肠的剂量 膀胱 直肠 点剂量占处方剂量比 59% 48% D2cc占处方剂量比 84% 64% Abstracts/Brachytherapy 5(2006)P-67 我科剂量学研究,CBCT实时质控,1.施源器随宫体运动而运动，无脱落2.OAR中小肠位移最大,我科剂量学研究结论,2009年15例患者58次CT图像三维腔内放疗计划较常规二维计划： 显著增加了靶区覆盖率、提高适形度 未明显增加危及器官剂量 有益于控制危及器官高量 安全性较好 进展期、特殊位置子宫等难度较大靶区更明显子宫前倾较后倾者靶区包绕更好膀胱体积控制在115200cc更有利于剂量分布,我科临床应用观察结果,近期疗效： IIA、IIB局控率100%急性副作用： 肠道反应：I级 80%，II级20% III级、IV级 无 泌尿系反应：I级或无 阴道反应：无狭窄、挛缩（随诊半年以上）,美国开展现状,ABS（美国后装协会）07.807.11统计的美国三维后装开展情况,Int.J.Radiation Oncology Biol Phys,Vol 76,No 1,106109,2009,加拿大开展现状,加拿大截止2009.4调查：58名妇科肿瘤放疗专家,广泛应用受限原因,治疗耗时长经济花费大配套设施要求高： MRI 全麻 超声引导 ICU,三维腔内放疗在中国的推广,有针对性的临床应用 靶区大 施源器在靶