影响麻醉的那些事

影响中国麻醉的,第三军医大学大坪医院 葛衡江,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,2,卓越的拓荒人,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,3,中国麻醉学终身成就奖,2007，武汉（1）谢 荣 吴 珏,2008，重庆（2）李德馨 孙大金,2009，北京（3）罗爱伦 曾因明,2010，大连（4）金清尘 金士翱,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,4,中国麻醉学终身成就奖,2011，武汉（5）刘俊杰 庄心良,2012，广州（6）徐启明 盛卓人,2013，哈尔滨（7）郑斯聚 李树人,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,5,学科风向标（书. 杂志. 年会）,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,6,学科定位,1978.12.2中华人民共和国卫生部发布综合医院组织编制原则（试行草案），300-500床位1956年第一版后首次修订,按照展开床位配备工作人员业务技术人员占比：70%人员增加5-7%适应科研教学发展需求院校附属医院和教学医院另增加12-15%增加10%适应院外诊疗任务编制人员统计：其他卫生技术人员（麻醉、理疗、病理、营养医师）,医院科室分类诊疗科室（门诊、病房）辅助诊疗科室护理行政后勤,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,7,卫生部八九文件学科发展的助推剂,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,8,医学学科分类与代码,310 基础医学320 临床医学330 预防医学与卫生学340 军事医学与特种医学350 药学360 中医学与中药学,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,9,320.11 临床诊断学 7320.14 保健医学： 4320.17 理疗学：320.21 麻醉学： 4320.24 内科学： 11320.27 外科学： 14320.31 妇产科学： 7320.34 儿科学：320.37 眼科学：320.41 耳鼻咽喉科学：320.44 口腔医学： 10320.47 皮肤病学：320.51 性医学：320.54 神经病学：320.57 精神病学：包括精神卫生及行为医学等320.61 急诊医学：320.64 核医学：320.67 肿瘤学： 8320.71 护理学： 7320.99 临床医学其他学科：,320临床医学二级学科三级学科划分情况,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,10,仍需艰难努力,尚未实现二级学科应有的人员配备二级学科业务范畴面临解离走出手术室自我意识不强或削弱人员构成与实力自比飞跃横比薄弱,位置地位水平,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,11,等级医院评定,1989.11国家卫生部关于实施医院分级管理的通知综合医院分级管理标准（试行草案）明确规定： 三级医院必须设置麻醉科 每手术间必须具备麻醉机（呼吸机）,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,12,SpO2,开启围术期监测完善之路呼吸抑制通气不足缺氧麻醉回路意外脉搏异常,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,13,无创血压测定仪呼气末二氧化碳浓度测定奠定中国临床麻醉监测基本标准与共识BIS，APE漂浮导管尚未向国内二级医院普及CCO/PiCCO/Vigeleo经食道超声心功能监测微量注射泵与TCI注射泵输液管理系统（工作站）掌式血气分析仪掌式血红蛋白测定仪与床旁无创监测仪,设备,连续无创血红蛋白监测,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,15,得普利麻（丙泊酚）1994,淘汰：硫贲妥钠替代：普鲁卡因-杜冷丁-司克林全麻复合液静脉麻醉质量的调控与理想的苏醒短效、速效、可控性强，使全身麻醉普及率提高靶浓度控制输注技术（TCI）无痛诊疗技术胃镜/肠镜/纤支镜/人流无痛分娩/可行走式镇痛（耐乐品：罗哌卡因）ICU病人镇静严重睡眠障碍平衡治疗法,排泄,血清浓度分布容量1,给药,分布容量2,中央室,外周室,药物代谢动力学（pharmacokinetics ）,TCI技术：关注效应室,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,18,手术应激反应示意图（临摹于：米勒麻醉学）,焦虑小丘,睡眠河,腹膜牵拉,肠血管钳夹闭,ICU高原,插管 ,准备湖,切皮 ,手术峰,恢复平原,充分麻醉所需药物血浆浓度理论值,应激反应强度与药物浓度,手术主要步骤与过程,手术刺激并非持续存在或恒定麻醉药物的血浆浓度需求也并非一成不变应根据实际强度和需求应变和调控,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,19,麻醉深度监测,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,20,防范麻醉知晓,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,21,药物,乙醚淘汰经典的麻醉深度分期易燃易爆特性与野战全麻受限全麻后分泌物与肺部感染恶名笑气冷落吸入麻醉药加速更新氟烷、安氟烷、异氟烷、地氟烷、七氟烷吸入麻醉“可控性强”优势被置疑全凭静脉麻醉（TIVA）依托咪酯（水剂乳剂）瑞芬太尼等“短效系列组合”“快通道”佳乐斯、贺斯引领容量治疗爱可松拮抗剂重整河山,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,22,药物革新麻醉持续改进与发展的助推剂,肌松药拮抗剂：环糊精,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,23,麻醉操作技术可视化,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,24,挑战一线法困难气道处理更安全更顺利,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,25,中心静脉导管置管深度定位仪抗感染涂层压力传感器神经刺激定位仪神经刺激穿刺针超声波可见穿刺针喉罩食管气管联合导管环甲膜切开置管套件可视插管式喉镜纤维支气管镜腰硬联合穿刺针,器械,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,26,病人自控镇痛（PCA）,Patient controlled analgesia疼痛，可以更好更科学地缓解和消除镇痛，应当尽可能让病人参与治疗评估，VAS（视觉模拟评分尺）器材，机械或电子镇痛泵，无线信息化目标，无痛医院，舒适化医疗,使疼痛“可视化”,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,27,腰硬联合穿刺技术（CSE）,combined spinal epidural anaesthesia器械革新（针内针工艺）使蛛网膜下腔穿刺定位更精确使神经损伤风险下降使腰麻后头痛发生率显著下降使椎管内麻醉起效更快阻滞更完善使硬膜外麻醉技术得到新的诠释,我们没有原创，而且还久久旁观,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,28,神经刺激定位技术,定位更确切神经损伤风险更低阻滞效果更满意下肢阻滞更便利药物应用更安全全身影响更局限,态度与行动,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,29,新技术开展与应用,买“米”选“种子”，构成先行组定“试验田”，确定适宜病人年轻医师：定期轮转相关专科手术间例如：本周不值班医师固定学习和培训 制定培训目标与培训记录和考核记录镇痛小组：服务跟进，指导到位周边同行：轮替培训，逐渐推广,构建区域性培训基地,第三军医大学野战外科研究所暨大坪医院,30,影响必将继续学科发展纵深与全面科室注重综合能力与整体需求主动适应