慢性阻塞性肺疾病

1,慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD),学时数：3学时,2,讲授目的和要求,掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现、诊断及防治措施熟悉慢性阻塞性肺疾病的病因、发病机制及病理变化特征,3,支气管 树,4,概念: 气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程 患病率:人群患病率3.2%，50岁者高达15%危害性：患病率高，常并发阻塞性肺气肿、慢性 肺心病。,慢性支气管炎,5,感染,烟雾、粉尘刺激性气体,寒冷,过敏因素,慢性支气管炎,吸烟,病因和发病机制,副交感神经反应性增高,免疫功能减低,6,病理：气道粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症的病理改变病理生理：阻塞性通气障碍。早期可仅表现为小气道（直径2cm）气道功能异常（最大呼气流速容积曲线，V75，V50值减低）,7,病 理,8,吸烟者肺 正常人肺,9,临床表现,症状：病程长，可以急性加重 咳嗽：早晨多，慢性、长期、反复 咳痰：白色，粘痰，可有脓痰 喘息：部分病人出现,10,体征：早期：无 急性发作期：可闻及散在干、湿罗音，咳嗽后减少或消失。并哮喘时可听到哮鸣音及呼气延长。,11,临床分型： (1)单纯型（咳嗽、咳痰）； (2)喘息型（咳嗽、咳痰、喘息） （实质上为慢支加哮喘)。分期：(1)急性加重期 ；症状突然加重 (2)临床缓解期,12,检查,X线：肺纹理增粗、多、乱呼吸功能检查： 早期：无异常或仅表现为小气道阻塞。 阻塞性通气功能障碍表现，如：FEV1/FVC70%， FEV1预计值的80%。,13,血液检查： 急性发作期或并发肺部感染时，WBC，N。缓解期多无变化。痰液检查：涂片或培养，有助于诊断及治疗。,14,诊断和鉴别诊断,诊断标准： 咳嗽、咳痰或伴喘息 每年发病3月， 2年 排除其他具有以上症状的其他疾病。 病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断鉴别诊断： 支气管哮喘；支气管扩张；肺结核；肺癌；肺间质纤维化、尘肺等。,15,治疗,不同病期给予不同的治疗方法：急性加重期(1) 控制感染：视感染的主要致病菌和严重程度选用抗生素。(2)镇咳祛痰；以祛痰为主，避免使用强力镇咳剂。(3)解痉、平喘：适用于喘息型慢支。,16,缓解期治疗： 戒烟 加强锻炼、增强体质，提高免疫功能， 免疫调节剂：卡介菌多糖核酸、胸腺肽等。,17,预后：若反复发作，易并发阻塞性肺气肿，形成慢性肺心病。预防：戒烟，预防感冒，做好个人劳动保护。监测肺功能变化。,18,慢性阻塞性肺气肿定义,终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，伴有气道壁破坏的病理状态。 临床表现：呼吸功能损害,19,支气管腔不完全性阻塞,吸气时管腔相对扩张，气体易入,呼气时阻塞加重，气体难出,终末气道压力升高扩张,慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,20,病理,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少,21,肺气肿病理分类,全小叶型肺气肿,小叶中央型肺气肿,混合型,22,In panlobular emphysema, the enlargement and destruction of air space involve the acinus more or less uniformly.,23,In centrilobular emphysema, respiratory bronchioles are selectively and dominantly involved.,24,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstruction pulmonary disease, COPD)可以治疗和预防的疾病具有气流阻塞特征 气流受限不完全可逆性气流阻塞呈进行性发展可能伴有气道高反应伴有肺对有害颗粒或烟雾气体的异常炎症反应COPD 产生显著肺外效应，致全身炎症反应,COPD定义,25,是一种气流受限为特征的疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性发展,可以治疗和预防慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为COPD 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等不属于COPD单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD,COPD定义,26,中国COPD 流行病学,（2007年指南） COPD是世界第4位的主要死亡原因在中国参加调查的城市和地区，被调查 21270人，总的COPD 患病率为： 8.2% 男性 (12.4%) 高于女性（ 5.1%）农村（8.8%）高于城市（7.8%）重庆相对较高，上海、西安较低,“十五”期间我国七个地区40岁以上人群抽样调查,27,COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系,28,COPD的发病机制,尚未完全明了。COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD)和中性粒细胞增加，部分有嗜酸性粒细胞增多。炎症细胞释放多种介质，包括LTB4、IL-8、TNF-等。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。,29,COPD的发病机制,蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡、自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常)。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程。,30,病理,肺泡壁因受压血供减少，肺组织营养障碍 支气管软骨破坏，支架作用丧失慢性气道炎症、烟雾刺激释放蛋白分解酶增加其它因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏,31,病理,COPD的病理主要表现为慢支炎及肺气肿的病理变化。粘膜上皮细胞变性、坏死，纤毛倒伏、脱落。 缓解期鳞状上皮化生，基底膜变厚管腔狭窄气道重朔。多种炎症细胞浸润。N、L为主。肺膨胀，表面见大小不一的大疱。,32,病理生理,早期小气道(2cm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常 进一步发展,33,通气不足 小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加通气/血流比例失调 弥散障碍 通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气 /血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭,34,临床表现,症状：1、慢性咳嗽，晨咳明显2、咳痰或/和喘3、气短或呼吸困难：开始是劳力时出现，逐渐加 重4、胸闷、气短,体征:早期可不明显。(1)视诊：典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，重症可见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；呼吸困难加重时前倾坐位；黏膜及皮肤紫绀，下肢水肿。 (2)触诊：触觉语颤减弱或消失；肝脏增大。(3)叩诊：肺叩诊呈过清音，肺肝界降低，心浊音界缩小。(4)听诊：两肺呼吸音减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。,36,实验室和其他检查,肺功能检查主要检查，用于诊断、程度、预后等判断FEV1/FVC：评价气流受限指标FEV1占预计值%：评价严重程度吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，FEV1占预计值% 80%，表示不完全可逆其它还有RV、TLC和RV/TLC,37,影像学检查： 早期X无改变，后表现为肺纹理粗、乱，肺气肿。心电图检查：低电压，但无诊断意义血气分析：判断呼吸衰竭血常规痰检查,38,肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长,39,诊断标准,依据：1、吸烟等高危因素2、慢支+逐渐加重的呼吸困难3、体征：肺气肿、气流受限4、肺功能异常：不完全可逆的气流受限（吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，FEV1占预计值% 80%）5、除外其他疾病。无临床症状,肺功能示FEV1/FVC70%,FEV180%预计值,除外其他疾病.,40,COPD程度分级（GOLD05年）,30%,30%50%,50%80%,80%,正常,FEV1占预计值%,70%,70%,70%,60mmHg或维持SpO2在90以上，不加重高碳酸血症和酸中毒 5. 通气支持：包括无创机械通气和有创性机械通气,COPD抗生素应用参考表,52,无创通气在AECOPD的应用指征,适应证：(至少符合其中2项)中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，中至重度酸中毒(pH 7. 307. 35)和高碳酸血症(PaCO2 4560 mm Hg)，呼吸频率25次min禁忌证：(符合下列条件之一)呼吸抑制或停止，心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)，嗜睡、意识障碍或不合作者，易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血)，痰液黏稠或有大量气道分泌物，近期曾行面部或胃食管手术，头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖，严重的胃肠胀气。,有创通气在AECOPD的应用指征,严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸，呼吸频率35次min，危及生命的低氧血症(PaO240mmHg或PaO2FiO2200mmHg)严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血症呼吸抑制或停止嗜睡，意识障碍严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭)其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液)无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证,54,1. 病人教育，戒烟2.药物治疗（抗炎、解痉、祛痰） 支气管扩张剂、 糖皮质激素、 疫苗 、抗生素、粘液溶解剂3.家庭氧疗：15h/d4.康复治疗 运动训练、 营养指导5.手术治疗 肺大疱切除术、 肺减容术、肺移植长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生。指征：,稳定期的治疗,55,长期家庭氧疗,指征：(1)PaO255 mm Hg或 SaO288，有或没有高碳酸血症。(2)PaO25560 mm Hg，或SaO215 hd。长期氧疗的目的：使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260 mm Hg和(或)使SaO2升至90，维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。,GOLD 推荐 COPD的分级治疗,FEV1/FVC 70% FEV1 80%预计值,FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%预计值,FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%预计值,FEV1/FVC 70% FEV1 30%预计值或者FEV1 50%预计值+慢性呼吸衰竭,I: 轻度,II: 中度,III: 重度,IV: 极重度,积极减少危险因素: 接种流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂,加上 规律应用一种或多种长效支气管扩张剂/康复,加上 吸入糖皮质激素，如果有反复急性加重,加上 长期吸氧，如果有慢性呼吸衰竭，考虑 外科手术治疗,GOLD 2006,57,病情严重情况,中度,重度,抗胆碱能,茶碱,吸入激素,定量喷雾剂,雾化吸入,+,+,+,雾化吸入,雾化吸入,定量喷雾剂,阶梯形给药, 以得到最佳方案,茶碱,茶碱,+ 2-agonist,抗胆碱能,+ 2-agonist,抗胆碱能,+ 2-agonist,抗胆碱能,+ 2-agonist,抗胆碱能,中国的COPD GUIDELINE推荐的阶梯治疗,COPD教育管理的长期目标,1使COPD患者树立战胜疾病的充分信心和乐观精神。2COPD患者对医生提供的各项防控措施有良好的依从性。3尽可能控制和减少咳嗽、咳痰及呼吸困难等影响工作和生活的症状。4尽可能减少COPD急性加重的次数，使患者到医院就诊和住院的次数降低到最低限度，减轻家庭负担和社会负担。,59,5使患者FEV1 ，每年下降幅度减少(50 ml年)。6改善患者的生存质量，生活能自理。减少呼吸功，增强运动耐力，如有可能应参加一些力所能及的社会活动，承担一些家务劳动。7所用药物不良反应最少或无。8尽