2014COPD

慢性阻塞性肺疾病,支气管的大体解剖,慢性阻塞性肺疾病,定义病理和病理生理诊断及鉴别诊断治疗新进展,慢性阻塞性肺疾病的定义,定义 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,COPD的定义,气流受限为特征的肺部疾病 airflow limitation 气流受限不完全可逆 is not fully reversible 进行性发展 progressive 可以预防和治疗 preventable and treatable 肺外各器官的损害 significant systemic consequences,COPD的定义,慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）慢性支气管炎（ chronic bronchitis）肺气肿（emphysema）支气管哮喘（bronchial asthma）,COPD内涵示意图,慢性支气管炎,咳嗽、咳痰至少3个月，连续2年以上除外其他心肺疾病者病程不足，有明确的肺部影像学表现或肺功能表现,肺气肿,终末细支气管远侧气腔异常而持久的扩大气腔壁的破坏无明显的肺纤维化,慢性阻塞性肺疾病,定义病理和病理生理诊断及鉴别诊断治疗新进展,COPD病理, 中央气道（气管、内径2mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生, 外周气道（内径CD 4+） 纤维母细胞结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、 气道腔炎性渗出、气道狭窄,COPD病理, 肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、 肺气肿形成, 肺血管炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞结构变化：内膜增厚、平滑肌增生,ChronicBronchitis慢性支气管炎,Emphysema肺气肿,Bronchiolitis 细支气管炎Small airways disease小气道疾病,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少,肺气肿,可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌的收缩运动时肺动态充气过度,COPD气流受限不完全可逆的原因,COPD病理生理,不可逆因素 气道纤维化性狭窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭,气道炎症,全身性炎症反应,气道结构改变,全身效应,COPD 患者中, 由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。,COPD患者的肺泡排空,COPD患者的呼吸,COPD 患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭,慢性阻塞性肺疾病,定义病理和病理生理诊断及鉴别诊断治疗新进展,气流受限 COPD单纯慢性支气管炎与肺气肿 COPD,诊断,高危因素临床症状体征肺功能、影像学及其他检查,高危因素,临床症状,慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难喘息和胸闷全身症状,体征,视诊：消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅快触诊：触觉语颤减弱叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下移和肺下界移动度减少听诊：呼吸音减弱，呼吸延长，部分可闻及干湿啰音,请欣赏呼吸困难、呼吸费力临床表现录像,肺功能检查,气流受限： FEV1/FVC FEV1占预计值%不完全可逆：吸入舒张剂后FEV1/FVC70% 支气管舒张试验阴性FEVlFVC是一项敏感指标 轻度气流受限 FEVl占预计值%是中、重度气流受限的良好指标其它：RV、TLC、RV/TLC 和DLCO,影像学检查,影像学检查,血气分析,FEVl40预计值应做血气分析轻、中度低氧血症 低氧血症加重 高碳酸血症呼吸衰竭的标准： 静息状态 海平面 吸空气 PaO260 mm Hg伴或不伴 PaCO250 mm Hg,其他实验室检查：,PaO255 mm Hg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积55诊断为红细胞增多症并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等,暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染,肺功能测定,症状咳嗽咳痰呼吸困难,COPD 的诊断方法,COPD病程分期,急性加重期（AECOPD） 呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性稳定期 症状稳定或轻微,鉴别诊断,鉴别诊断: COPD 和支气管哮喘,COPD,支气管哮喘,中年起病症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆,发病年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分可逆,并发症,自发性气胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病,诊断要全面,慢性阻塞性肺疾病（重度） 慢性肺源性心脏病（失代偿期） II型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 肺性脑病 低钾血症 继发性红细胞增多症,慢性阻塞性肺疾病,定义病理和病理生理诊断及鉴别诊断治疗新进展,稳定期COPD的治疗原则,脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类祛痰药长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生,稳定期COPD不同阶段的治疗方案,COPD规范化诊断和治疗,COPD处理： I 级:轻度,特征推荐的治疗,FEV1/FVC 80%预计值,积极控制危险因素,流感疫苗,按需使用短效支气管 扩张剂,GOLD 2006,COPD处理：II级:中度,特征推荐的治疗,FEV1/FVC70%,50% FEV1 80%预计值,控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂,康复治疗,规律使用一种或多种 长效支气管扩张剂,GOLD 2006,COPD处理：III级:重度,特征推荐的治疗,FEV1/FVC70%,30% FEV1 50%预计值,控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂,规律使用一种或多种长效支气管扩张剂,康复治疗,反复发作,可吸入糖皮质激素,GOLD 2006,COPD处理 IV级:极重度,特征推荐的治疗,FEV1/FVC70%,FEV130%预计值或出现慢性呼吸衰竭,控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂,康复治疗,规律使用一种或多种长效支气管扩张剂,吸入糖皮质激素,如有呼吸衰竭，可长期氧疗考虑手术治疗,GOLD 2006,支气管舒张剂,2激动剂抗胆碱药茶碱类,疗效好，副作用少,吸入口服,与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗,如何选择？,or,支气管舒张剂,短效长效,吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高,单独用药联合用药,与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用,如何选择？,2受体激动剂,药理作用机制： 通过激动气道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌,短效2受体激动剂,名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,沙丁胺醇、特布他林,常作为“救急”药物，按需使用,数分钟，1530min达高峰,46小时,12喷(100g/喷),不超过812喷/24h,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,长效2受体激动剂,名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型,福莫特罗,规律使用，药效不会减低（A类证据）,35分钟,12小时以上,4.59g,每日2次,干粉剂,作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应,抗胆碱能药物,茶碱类药物,药理作用机制减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张全身和肺血管,糖皮质激素,气道炎症,COPD,哮喘,糖皮质激素,一线用药疗效肯定,疗效不甚理想,抗炎药物,急性加重期COPD的治疗原则,确定病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或住院治疗。支气管舒张药：药物同稳定期。控制性吸氧: 吸入氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min） 一般吸入氧浓度为28%30% 应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。,急性加重期COPD的治疗原则,抗感染： 根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素。糖皮质激素：症状严重者可口服或静脉使用。机械通气:无创或有创机械通气。防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。其他对症支持治疗外科手术,外科治疗,肺大疱切除术,肺减容术（LVRS）,肺移植,可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀,主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速,手术适应症包括：FEV150mmHg;继发肺动脉高压,其它药物治疗,疫苗 祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药 中药,疫苗,流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率。可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季）推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效,康复治疗的内容,呼吸生理治疗,营养支持,教 育,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2,肌肉训练,全身性运动：步行、爬楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,精神治疗,慢性阻塞性肺疾病,定义病理和病理生理诊断及鉴别诊断治疗新进展,普通人群,就诊患者,询问是否吸烟,一级预防,建议戒烟,防止复吸,评估戒烟意愿,戒烟动机促进,协助戒烟,安排随访,治疗烟草成瘾模型图,否,是,是,否,复吸,戒断,患者仍然不愿意戒烟,戒烟,BODE 指数的构成,B：Body mass index O：Obstructive index （FEV1%）D：Dyspnea（MMRC dyspnea scale）E：Exercise Capacity（6MWT）,D (Dyspnea) MMRC 呼吸困难评分 （ Modified Medical Research Council Dyspnea Scale ）,BODE 评分细则,总结,定义病理和病理生理诊断及鉴别诊断治疗新进展,临床病例,患者，男性，77岁，农民。嗜烟史50余年。“反复咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困难1小时”急诊平车送入院。患者于40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，无咯血、痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷，无喘息，病情反复并逐年加重。,临床病例,20年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服“克林霉素”等治疗后症状未见好转，1小时前进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用“舒喘宁吸入，地塞米松2片、心律平100mg口服、消心痛10mg舌下含服及安定10 mg肌注”等处理， 症状