局部解剖学腹壁操作

腹股沟区,解剖学教研室,腹股沟区,下腹部两个三角形区域（一）腹股沟区境界：内-腹直肌外缘上-髂前上棘至腹直肌外缘的 水平线下-腹股沟韧带； 结构特点：腹壁的薄弱区腹外斜肌在此移行为腱膜，且有一裂口；腹内斜肌与腹横肌下缘未达腹股沟韧带内侧，此区少肌肉；精索（子宫圆韧带）穿过腹股沟管，形成潜在的裂隙；临床意义：易发生腹股沟疝；,（二）观察腹股沟管境界：,前壁：腹外斜肌腱膜及外侧1/3有腹内斜肌起始部；后壁：腹横筋膜及内侧1/3有联合腱；上壁：弓状下缘；下壁：腹股沟韧带及腔隙韧带；内容物: 精索/子宫圆韧带,四壁：,两口：腹环、皮下环,男性腹股沟管内结构,内容物：精索，髂腹股沟N，生殖股N；精索：由输精管，输精管A，睾丸A、V，淋巴管及腹膜鞘突的残余部分组成；精索外被膜： 精索内筋膜：腹横筋膜 提睾肌 精索外筋膜：腹外斜肌腱膜,精索的被膜,腹股沟区的保护机制,腹压增高时腹股沟管前后壁靠拢；腹外三层扁肌起于腹股沟韧带不同部位；收缩时腹内斜肌与腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带靠近，其下方的半月形裂隙近于消失，腹横肌收缩，使深环移向外上，环口缩小；,探查腹股沟疝与股疝的突出途径：,斜疝：腹腔内容物经腹环、腹股沟管、皮下环突出到皮下形成包块；直疝：经直疝三角突出；,股疝：经股环、股管突出至股部，常在腹股沟韧带下方；,腹膜与腹膜腔,腹膜为全身面积最大、配布最复杂的浆膜，由间皮及少量结缔组织构成，薄而光滑，呈半透明状。,一、腹膜的形态,衬于腹壁、盆腔壁内表面的腹膜称为壁腹膜或腹膜壁层；覆盖腹、盆脏器表面的部分称为脏腹膜或腹膜脏层。脏腹膜与壁腹膜互相延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔。,男性腹膜腔为一封闭的腔隙；女性腹膜腔则通过输卵管腹腔口，经输卵管、子宫、阴道与外界相通。,脏腹膜紧贴覆于脏器表面，从组织结构和功能方面都可视为器官的一部分，如胃、肠壁最外层的浆膜即为脏腹膜。,腹腔是指小骨盆上口以上、膈肌以下，由腹壁围成的腔。腹腔内的脏器均位于腹膜腔之外。,二、腹膜的生理功能,分泌和吸收,腹上部腹膜的吸收力较下部强，所以腹部炎症或手术后的病人多取半卧位，使有害液体流至下腹部，以减缓腹膜对有害物质的吸收。同时便于在下腹部引流。,支持与固定防御、修复和再生：受刺激后可渗出纤维蛋白原，形成肠系膜粘连。,三、腹膜与腹、盆腔脏器的关系,腹膜内位器官: 器官周围几乎被腹膜包绕。腹膜间位器官：三面被腹膜覆盖。腹膜外位器官：仅一面被腹膜覆盖。,是指器官全部突向腹膜腔，各面均被腹膜所覆盖的器官，如胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管等。,1.腹膜内位器官,是指大部分被腹膜覆盖，仅少部分未被腹膜覆盖的器官，如肝、胆囊、升结肠、降结肠、直肠上段、子宫、膀胱等。,2.腹膜间位器官,是指仅一面被腹膜覆盖，其余面均不覆盖腹膜的器官，如肾、肾上腺、输尿管、胰、十二指肠降部和水平部、直肠中下部等。,3.腹膜外位器官,四、腹膜形成物,腹膜由腹壁、盆壁内面移行于脏器表面或由一个脏器移行至另一个脏器表面的过程中，形成网膜、系膜和韧带。这些结构不仅对器官起着连接和固定的作用，也是血管、神经出入脏器的途径。,主要的形成物有：网膜，系膜，韧带，皱襞、隐窝和陷凹。,（）网膜,由双层腹膜构成，薄而透明，两层腹膜间夹有血管、神经、淋巴管及结缔组织等。,自肝门向下移行至胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜结构。肝胃韧带 从肝门至胃小弯，含有胃左和胃右血管、胃左和胃右淋巴结及至胃的神经等。,1.小网膜,肝十二指肠韧带 位于小网膜的右侧部，连接肝门与十二指肠上部，其内有出入肝的重要管道系统，即右前方的胆总管、左前方的肝固有动脉和两者后方的肝门静脉及淋巴和神经组织。,呈围裙状覆盖于横结肠和空、回肠前方，由胃前、后壁的脏腹膜自胃大弯和十二指肠上部向下延续构成了大网膜的前两层，下降至脐平面稍下方再返折向上，形成大网膜后两层，连于横结肠并叠合形成横结肠系膜连于腹后壁。,2.大网膜,胃结肠韧带 连于胃大弯和横结肠之间的大网膜前两层则形成胃结肠韧带。,由于壁、脏腹膜相互延续移行，将器官附着于腹、盆壁的双层腹膜结构称为系膜，其内含有出入器官的血管、神经及淋巴管和淋巴结等。,（二）系膜,主要的系膜有小肠系膜、阑尾系膜、横结肠系膜和乙状结肠系膜等。,1.小肠系膜,将空、回肠悬附于腹后壁的双层腹膜结构，面积较大，整体呈摺扇形。,（1）小肠系膜根,长约15cm，自第2腰椎左侧起，斜向右下跨过脊柱及其前方，止于右骶髂关节前方 。,（2）小肠系膜的肠缘系连空、回肠，长达67m，由于肠系膜根与其肠缘长度相差悬殊，故肠系膜形成许多皱褶。（3）小肠系膜长而宽阔，使其系连的空、回肠具有较大的活动度，当肠蠕动失调时易造成系膜和肠袢的扭转。,（4）小肠系膜的两层腹膜间含有肠系膜上血管的分支和属支、淋巴管、神经丛及脂肪，还有大量的肠系膜淋巴结。,2.阑尾系膜,呈三角形，将阑尾系连于肠系膜下方，阑尾的血管、淋巴管、神经走行于系膜的游离缘内，故阑尾切除时，应从系膜游离缘结扎血管。,3.横结肠系膜,将横结肠连于腹后壁的横位腹膜结构，其根部自结肠右曲起始向左，跨右肾中部、十二指肠降部、胰头等器官前方，沿胰前缘达左肾前方，直至结肠左曲止。,通常以横结肠系膜为标志将腹膜腔划分为结肠上区、结肠下区两部分。,模结肠系膜内含有中结肠血管、淋巴管、淋巴结和神经丛等。,4.乙状结肠系膜,将乙状结肠固定于左下腹部的双层腹膜结构，其根部附着手左髂窝和骨盆左后壁。,系膜较长，故乙状结肠活动度较大，是系膜扭转产生肠梗阻的易发部位。,系膜内含有乙状结肠和直肠上血管、淋巴管、淋巴结和神经丛。,（三）韧 带,腹膜所形成的韧带不同于骨连结中的韧带，它是连接腹壁、盆壁与脏器之间或连接相邻脏器之间的腹膜结构，多数为双层腹膜，少数为单层腹膜，对脏器有固定作用,有的韧带内含血管和神经。,1.镰状韧带,位于膈穹窿下方与肝上面之间矢状位的双层腹膜结构，位于前正中线右侧，其前部沿腹前壁上份向下连于脐，侧面观呈镰刀状。,其游离的下缘肥厚，内含肝圆韧带，后者由胚胎时的脐静脉闭锁后形成。出生后该静脉虽不执行功能，但必要时临床可利用此管道作肝门静脉造影或对肝癌进行化疗。,2.冠状韧带,镰状韧带向左、右展开，形成右侧的冠状韧带和左侧的左三角韧带；冠状韧带分前、后两层，由膈下及肝上面的腹膜移行而成。前层向前与镰状韧带相延续，前、后两层间的肝表面未被腹膜覆盖称为肝裸区。,冠状韧带右端，前、后两层彼此粘合增厚形成了右三角韧带。,3.胃脾韧带 连于胃底和脾门之间的双层腹膜结构，向下与大网膜左侧部延续，韧带内含胃短血管和胃网膜左血管起始段及脾和胰的淋巴管、淋巴结等。,4.脾肾韧带 自脾门至左肾前面的双层腹膜结构，韧带内含胰尾及脾血管、淋巴管、神经丛等。,（四）腹膜皱襞、隐窝和陷凹,腹膜皱襞是脏器之间或脏器与腹壁之间腹膜形成的隆起，其深部常有血管走行。十二指肠空肠曲皱襞：小肠起点标志十二指肠旁皱襞：覆盖肠系膜下静脉,在腹膜皱襞之间或皱襞与腹壁、盆壁之间的凹陷称隐窝，较大的隐窝则称陷凹。,1.腹前壁的皱襞和隐窝,腹前壁内面有5条腹膜皱襞。,脐内侧襞：,脐外侧襞：,位于脐与膀胱尖之间，内含脐尿管闭锁后形成的脐正中韧带。,膀胱上窝、腹股沟内侧窝和腹股沟外侧窝三对。,脐正中襞：,一对，位于脐正中襞两侧，内含脐动脉闭锁后形成的脐内侧韧带。,一对，分别位于左、右脐内侧襞的外侧，内含腹壁下动脉，故又称腹壁下动脉襞。,2.腹膜陷凹,主要陷凹位于盆腔内，男性在膀胱与直肠之间有直肠膀胱陷凹。,女性在膀胱与子宫之间有膀胱子宫陷凹 ；直肠与子宫之间为直肠子宫陷凹，与阴道后穹间仅隔以薄的阴道壁。,站立或半卧位时，男性直肠膀胱陷凹和女性直肠子宫陷凹是腹膜腔最低部位，故积液多存在于这些陷凹内。,五、腹膜腔的分区和间隙,由于腹膜腔内诸器官和网膜、系膜、韧带诸结构的存在，常将潜在的腹膜腔划分成许多区域和间隙，临床应用中有一定意义。,以横结肠及其系膜为界，将腹膜腔分为结肠上区（又称膈下间隙）和结肠下区。,（）结肠上区,含肝、胆囊、胃、脾等器官。结肠上区又以肝为界分为肝上间隙和肝下间隙。,肝上间隙（以镰状韧带为界）,肝下间隙* （以肝圆韧带为界）,右肝上间隙,左肝上间隙,右肝下间隙（肝肾隐窝）,左肝下间隙,（以小网膜为界）,（左三角韧带）,左肝上前间隙,左肝上后间隙,（右冠状韧带）,左肝下前间隙,左肝下后间隙（网膜囊）,结肠上区（膈下间隙）(以肝为界),是位于小网膜和胃后方的扁窄间隙，又称小腹膜腔。,网膜囊,边界：,上壁：肝尾叶及膈下方的腹膜。,前壁：,下壁：大网膜的前、后叶返折部。,后壁：,左侧壁：脾、胃脾韧带和脾肾韧带。,由上向下依次为小网膜、胃后壁腹膜和大网膜前叶。,由下向上依次为大网膜后叶、横结肠及其系膜以及覆盖胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜。,网膜孔：,约在TV12至LV2前方的范围内。,边界：,上界：肝尾叶。,下界：十二指肠上部。,前界：肝十二指肠韧带。,后界：后腹膜壁层及后方的下腔V。,网膜囊位置较深，胃后壁穿孔时，胃内容物常局限于此囊内，给早期诊断带来一定困难。,当肝破裂出血时，可压迫肝十二指肠韧带内的肝门静脉和肝固有动脉，暂时减少肝的出血量。,（二）结肠下区,此区主要有空肠、回肠、结肠及盆腔诸器官。常以肠系膜根和升、降结肠为标志划分为4个间隙。,1.升结肠旁沟,位于升结肠外侧，向上可通连肝肾隐窝，向下可通连右髂窝及盆腔。阑尾炎穿孔时，脓液可沿升结肠旁沟流至肝肾隐窝，甚至形成膈下脓肿。,2.降结肠旁沟,位于降结肠外侧。由于膈结肠韧带的存在，此沟一般不向上通连，向下可连通左髂窝和盆腔。,3.右肠系膜窦,位于肠系膜根右上方与升结肠之间。由于下方有回肠末端相隔，故间隙内的炎性渗出物常积存于局部。,位于肠系膜根左下方与降结肠之间，间隙向下可通连盆腔。,4.左肠系膜窦,思考题,1.下列动脉位于何种腹膜形成物中： 脾动脉_；肝固有动脉_；胃左动脉_、胃短动脉_；中结肠动脉_；阑尾动脉_；肠系膜上动脉_；胃网膜右动脉_；胃网膜左动脉_。 2.麦氏切口的解剖层次，由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、深筋膜_、_、_、_、_和_；延长切口时应注意保护_和_。 3.右手放在镰状韧带左侧，于肝、膈之间向上探摸，至受到阻挡为止，此时，阻止右手前进