慢性肾衰PBL护理教学查房

肾内科 孙宁,PBL护理查房,慢性肾功能衰竭,病例介绍,患者：苏xx、女性、39岁现病史：患者于1年前查体时发现血压升高，最高达216/128mmHg，血生化示尿素氮、肌酐均升高，尿常规示尿蛋白阳性，尿中泡沫增多未在意，我科诊断为“慢性肾功能衰竭、高血压肾损害”，并住院给予降血压、保肾、纠酸、降血脂、肠道排毒等治疗好转后出院，后门诊复血肌酐渐升高。近1月来，患者述时有头痛、头晕不适。为行血液透析，于2013-11-06行动静脉造瘘手术。既往史：发现高血压1年，5年前行宫外孕手术 家族史：高血压,病例介绍,查体：T 36.5 P 77次/分 R 18次/分 Bp150/100mmHg 中年女性，神志清，精神可，慢性肾病面容，双肺听诊未见异常，心脏检查未见异常，腹部查体未见异常，双下肢不肿。辅助检查2013-10-21（本院） 血生化：尿素21.6mmol/L，肌酐661.0umol/L，尿酸597umol/L。 2013-10-21（本院） 尿常规：白细胞+，隐血2+，蛋白3+。2013-10-22肝功：总蛋白 57g/L 白蛋白 32.4g/L2013-10-28血红蛋白 120g/L2013-10-28血生化：无机磷1.76mmol/L， 镁1.13mmol/L， 钾 5.31mmol/L， 钠 134氯93.7mmol/L， 尿素24.4mmol/L，肌酐749umol/L，尿酸592umol/L,病例介绍,泌尿系超声检查：双肾弥漫性病变：右肾大小8.5*3.3cm，皮质厚约1.1cm。左肾大小约8.8*3.9cm，皮质厚约1.0cm。双肾皮质回声增强，集合系统界限不清。,拟诊断？,慢性肾功能衰竭肾衰竭期高血压性肾衰竭高血压3级极高危,PBL简单模式六步问答法,（1）什么是（2）是不是 （3）是什么性质和类型 （4）是什么原因 （5）如何治疗和护理 （6）预后怎样,什么是？（定义）,什么是？（临床表现）,水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒。,什么是？（临床表现）,1.消化系统是最早、最常见症状。（1）厌食（食欲不振常较早出现）。（2）恶心、呕吐、腹胀。（3）舌、口腔溃疡。（4）口腔有氨臭味。（5）上消化道出血。2.血液系统（1）贫血是尿毒症病人必有的症状。（2）出血倾向可表现为皮肤、黏膜出血等 。（3）白细胞异常白细胞减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染，透析后可改善。,什么是？（临床表现）,3.心血管系统是肾衰最常见的死因。（1）高血压。（2）心功能衰竭。（3）心包炎。（4）动脉粥样硬化和血管钙化。4.神经、肌肉系统（1）早期疲乏、失眠、注意力不集中等。（2）晚期周围神经病变，感觉神经较运动神经显著。（3）透析失衡综合征。,什么是？（临床表现）,5肾性骨病是指尿毒症时骨骼改变的总称。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进；上述多种因素又导致肾性骨营养不良（即肾性骨病），包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨软化症（低周转性骨病）、骨生成不良及混合性骨病。肾性骨病临床上可表现为：（1）可引起自发性骨折。（2）有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等。6. 呼吸系统（1）酸中毒时呼吸深而长。（2）尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。,什么是？（临床表现）,7.皮肤症状皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容，透析不能改善。8.内分泌功能失调主要表现有：（1）肾脏本身内分泌功能紊乱如1,25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素血管紧张素过多；（2）外周内分泌腺功能紊乱大多数病人均有继发性甲旁亢（血PTH升高）、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等。约1/4病人有轻度甲状腺素水平降低。部分病人可有性腺功能减退，表现为性腺成熟障碍或萎缩、性欲低下、闭经、不育等，可能与血清性激素水平异常等因素有关。9.并发严重感染易合并感染，以肺部感染多见。感染时发热可无正常人明显。,是不是？（鉴别诊断）,肾前性急性肾衰竭肾后性急性肾衰竭肾性急性肾衰竭,有效血容量减少心输出量减少。全身血管扩张肾脏血管收缩影响肾内血液动力学改变的药物,（1）输尿管阻塞（2）膀胱颈阻塞（3）尿道阻塞狭窄等,（1）肾小管疾病（2）肾小球疾病（3）急性间质性肾炎（4）肾微血管疾病（5）急性肾大血管疾病（6）某些慢性肾脏疾病,是慢性肾功能衰竭！,是什么性质和类型？（分期）,CRF根据肾脏损害的不同分期,是什么性质和类型？（分期）,是什么原因？,肾脏的解剖,是什么原因？,肾脏的功能,一部动力强大的超自动化机器！,通过排泄尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）,是什么原因？,1、肾脏病变：如各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎 、肾结石、多囊肾等。 2、下尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等。3、全身性疾病与中毒：如高血压肾动脉硬化症、恶性高血压、心力衰竭、糖尿病、系统性红斑狼疮及重金属(铅、镉等)中毒等。 在我国,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为:肾小球肾炎(57.4%)糖尿病肾病(16.4%)高血压肾损害(10.5%)囊性肾脏病（3.5%）,高血压肾损害,是什么原因？,CRF发病机制1、健存肾单位学说 2、矫枉失衡学说 3、肾小球高压力、 高灌注和高滤过学说 4、肾小管高代谢学说 5、其他,加速慢性肾脏疾病进展的原因,1、对原发病治疗效果不佳： 如高血压、糖尿病控制不好，结石没有排出。 2、对慢性肾脏病临床症状治疗效果不佳： 如持续蛋白尿、血脂高、尿毒症毒素蓄积、代 谢性酸中毒、营养不良等。 3、患者依从性差： 如不定期复诊；随意减药、停药、换药；饮食控制不良（尤其是不限制蛋白质的摄入）,加速慢性肾脏疾进展的主要危险因素,高蛋白饮食：1.2克/公斤体重/天营养不良：尿毒症毒素聚积持续蛋白尿代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高)血脂高血压控制不良,控制慢性肾脏病进展的主要措施,1、减少尿毒症毒素的蓄积2、坚持对原发病的治疗：严格控制血压、血糖、血脂3、严格监控饮食： * 根据肾功能的病变程度，随时调整饮食方案。（由于糖尿病肾病的进展速度更快，饮食治疗更加重要） * 严格限制蛋白的摄入量，实施低蛋白饮食 * 补充足够的能量，保证30-35千卡/天的热量摄入 * 充分补充各种维生素和叶酸 * 控制磷的入量，限制在800mg/天以下4、避免或消除使肾功能急剧恶化的危险因素：如感染、脱水、大出血、电解质紊乱。5、定期复诊，严格遵照医嘱用药。,如何治疗（主要治疗过程）,治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素：纠正某些可逆因素，如水、电解质紊乱、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止肾功能进一步恶化，促使肾功了解加速疾病进展的因素控制疾病进展的主要措施疾病的治疗,如何治疗,优质低蛋白饮食应用必需氨基酸：如开同,纠正水电解质紊乱：纠正代酸、水钠紊乱防治、高钾血症防治降压降血脂治疗贫血钙磷调节防止感染口服吸附疗法和导泻疗法,血液透析腹膜透析肾移植,慢性肾功能衰竭非透析患者的饮食原则是什么？什么是低蛋白饮食,慢肾衰患者一般要求低盐优质低蛋白饮食，一般每日限制盐的摄入为2-3g。常见食物当中，动物来源的蛋白质，如鸡蛋（94）、牛奶（82）、肉（81-73）类、植物蛋白质黄豆（66）所含的蛋白质是优质蛋白质，其中以鸡蛋的生物利用度最高 相对于优质蛋白质，有些蛋白质中含的氨基酸种类不齐，比例也不合适，整体利用率很低，如谷类（63-51）、杂豆类、粗粮等就属于劣质蛋白质。,低蛋白饮食：如果是肾功能不全患者，我们应该控制到 0.6 0.8g/天*公斤体重。通常我们正常人应该摄入 1.2 g/ 天*公斤体重左右。如果有肾功能损害时，我们把蛋白质的摄入量减量，这就叫低蛋白饮食。,高蛋白加速肾脏损害,慢性肾脏疾病造成肾功能受损,导致自体中毒(尿毒症/代谢性酸中毒),使肾功能损伤更加严重,恶性循环,肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素,毒素在体内蓄积,控制高血压常用药,1、血管紧张素受体拮抗（ARB） ：替米沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦2、血管紧张素转换酶抑（ACEI） ：贝那普利、福辛普利、培哚普利、赖诺普利、依那普利 、卡托普利3、钙离子拮抗剂（CCB）：氨氯地平（施慧达 ）、拉西地平（司乐平 ）、非洛地平、硝苯地平（拜新同）4、-受体阻滞剂：普萘洛尔 、美托洛尔（倍他乐克）；、-阻滞剂：卡维地洛（康达欣）5、1-受体阻断剂：多沙唑嗪 、特拉唑嗪6、利尿剂 ：呋 噻 米、螺内酯、氢氯噻嗪,血液净化,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换免疫吸附,什么是血液透析治疗？,血液透析俗称“人工肾”，即将血液与透析液分置于一人工合成的半透明膜两侧，利用各自不同的浓度和渗透压互相进行扩散和渗透的治疗方法。血液透析可将患者体内多余水分及代谢废物排出体外，并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基，以达到纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡的目的。,血液透析动画血液透析原理动画版.swf,血液透析血管通路的种类,永久性血管通路：动静脉内瘘 深静脉长期置管 临时性血管通路：颈内静脉穿刺 锁骨下静脉穿刺 股静脉静脉穿刺,什么是动静脉内瘘？,是指将邻近的动脉、静脉血管，通过外科手术吻合起来建立的血流通道，经过这个通道动脉血流至静脉内，静脉由于血流量增加，压力增高，静脉血管扩张，形成动脉化的血管。,理想的动静脉内瘘,能提供足够的血流量（300ml/min），又不至于发生动脉瘤和血栓形成；位置表浅易穿刺，易止血，不影响患者的日常生活和活动，无明显副作用，可长期使用且又安全可靠。,什么是腹膜透析,腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，使腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断更换，达到清除体内代谢产物、毒性物质以及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。,医生经过检查与评估，确定患者适合腹膜透析，即可进行腹透置管术；目前使用的腹透液是一次性 “双联双袋”的连接管路，每次只需更换一袋即可，通常患者在家中每日透析四次，每34小时更换1次，夜间1次可留置腹腔内1012小时，腹透时患者不需卧床，可自由活动。,怎样做腹膜透析,如何护理,现存护理诊断,疼痛：与动静脉造瘘手术有关营养失调 ：低于机体需要量 与病人食欲减退因素有关活动无耐力：与尿毒症有关知识缺乏：血透相关知识缺乏焦虑：与不了解疾病的预后有关（家属）有感染的危险：与机体抵抗力降低、及侵入性操作有关有水、电解质紊乱的危险：与肾衰竭有关,疼痛护理,如何护理,休息与活动：避免劳累及剧烈运动可慢步、打太极拳优质蛋白饮食,生命体征监测准确记录记出入量急性左心衰护理血透或腹透护理,饮食指导休息与活动用药指导日常保健动静脉内瘘及深静脉置管指导,不同时期肾病饮食管理,水,尿量正常不限,尿量少=前一天尿+500ml,怎么吃蛋白质,怎么吃蛋白质,用简单的蛋白质份数计算法合理摄入蛋白质(每份含7克蛋白质)一天蛋白质总量摄取量0.6克/公斤70公斤：7-1=6份蛋白质=42克60公斤：6-1=5份蛋白质=35克50公斤：5-1=4份蛋白质=28克,如：一天需要六份蛋白质,全日蛋白：42g 全日用盐：3g食物重量 蛋白含量普通主食2.5两-10肉类1两- 10牛奶1袋-8鸡蛋1个-9蔬菜1斤-5水果4两-1剩余热量：麦淀粉提供,常见食物蛋白含量表,少吃盐,盐的摄入量每天应该低于3g高度水肿患者应无盐饮食,一个咸鸡蛋4g盐,3g盐=半啤酒盖的盐,2g控盐勺,一根广味香肠3g盐,限制食盐的技巧,1、尽量利用食物本身的味道。2、可适当采用酸味、甜味等调味品替代咸味。3、可适当利用葱、姜、蒜的特殊味道来减少食盐的使用。4、逐步改变自己的饮食习惯。5、做菜时不要放入酱油，留一部分蘸着吃（尽量少用）。6、勾芡（菜不放盐，芡汁里面放入所限制的盐量）、不吃菜汤。7、炒菜后吃之前放盐。8、减少外出就餐，或用开水洗涮减低盐分。9、少吃零食类、运动饮料及碳酸饮料,5ml酱油=1g盐,预防高血钾,预防高血鳞,低脂饮食：每日20克,防止高尿酸,其它饮食要求,动静脉内瘘术前的准备及动静脉内瘘术后护理？,动静脉内瘘术前的准备1、患者及家属应详细了解血透的治疗方法和血管造瘘的目的，消除思想顾虑，树立与疾病作长期斗争的信心，自愿接受并积极配合治疗。2、用肥皂和清水清洗造瘘侧肢体，保护造瘘侧肢体皮肤的完整和清洁，保护造瘘侧肢体的血管，不在造瘘侧肢体作任何其他医疗所需要的血管穿刺和注射。3、术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药。,动静脉内瘘术后护理1、用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏位置。2、避免术侧肢体暴露于过热或过冷的环境，衣袖宽松，包扎松紧适度，术侧肢体勿受 压，有利于肢体血液回流。3、保持手术创面清洁干燥，预防感染。4、注意观察手术部位有无出血等异常。5、禁止在造瘘侧肢体量血压、输血、输液、采血等。6、每天检查动静脉内瘘是否通畅，监测血管震颤、血管杂音，有异常及时处理。7、术后约1014天拆线；术后6周根据内瘘成熟情况可开始试用。,内瘘的并发症,1、穿刺、压迫不当的皮下血肿2、抗凝剂使用量不足、低血压造成的血管闭塞 3、出血4、感染5、假性动脉瘤,动静脉内瘘的自我监测方法,看：造瘘侧瘘口处的皮肤有无肿胀、瘀斑、破溃、皮疹、皮肤是否清洁听：用听诊器放在瘘口处可听到清楚动脉血流冲击音 摸：用手指触摸造瘘口处