ACS合并肾功能不全的抗血小板治疗

ACS伴发慢性肾脏病的风险及抗血小板治疗策略,主 要 内 容,ACS合并CKD的风险特点ACS合并CKD的抗血小板治疗策略 如何有效平衡缺血和出血风险,CKD: 慢性肾病,心血管疾病与慢性肾病：并行并存,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Kidney Int Suppl 2013; 3: 1150.,CVD: 心血管疾病eGFR：估算的肾小球滤过率；LVH：左心室肥厚,CKD患者均应被认为是CVD的高风险人群同时CVD也是CKD患者的主要死因,全球约40% ACS患者合并CKD,*指中、重度肾功能不全患者（肌酐清除率60ml/min）#肾功能不全=肌酐清除率70ml/min,Heart 2003;89:1003-1008.Circulation. 2002;106:974-980.,合并CKD显著增加ACS患者院内死亡风险,美国国家心血管数据注册研究(NCDR ACTION)：CKD是心梗和死亡的风险因素，但CKD严重程度与ACS患者短期临床结果的关系尚不明确。通过对19029例STEMI和30462例NSTEMI患者(来自于2007.1.1-2007.12.31期间的280家医院)分析表明，随着肾功能不全程度加重，各类心梗患者的院内死亡风险均显著增高。,Fox CS, et al. Circulation. 2010;121:357-365,合并CKD的NSTEMI患者1年心血管死亡和心梗风险显著增加,MERLIN-TIMI 36研究旨在评估ACS合并CKD患者的最佳治疗方案，共6560例NSTEMI患者（未排除肾功不全患者）随机分为雷诺嗪组和安慰剂组。对其中进行了血清肌酐检测的6543例NSTEMI患者随访1年后分析表明，随着肾功不全程度加重，心血管死亡和心梗发生率均显著增高。,Clin Cardiol. 2014 Jan 30 (in press).,数据来源于WDHR登记研究旨在评估中重度肾功不全对行PCI的STEMI患者的短期和长期死亡率影响。2002.1.1-2010.12.31期间，共4116例接受PCI治疗的STEMI患者【肾功能不全患者：898例 (21.8%)；CrCl 60 mL/min患者：3,218例(78.2%)】；随访5年分析表明，随着肾功能不全程度加重，STEMI- PCI患者全因死亡率显著增高。,WDHR: Western Denmark Heart RegistryBMC Cardiovascular Disorders2014,14:15,合并CKD的STEMI患者, 死亡风险显著升高,肾功能不全定义为：中度：30 CrCl60 mL/min；重度：CrCl60mL/min）、中度肾功能不全组（30CrCl60mL/min）和严重肾功能不全组（CrCl 30mL/min）,数据来源于ACTION登记研究旨在评估合并CKD的NSTEMI-PCI患者的特征, 治疗和临床结果。40074例NSTEMI-PCI患者根据基线肾功分为4组（非CKD 、CKD-3期、 CKD-4期和CKD-5期组），对其分析表明，肾功能不全患者院内主要出血风险显著增加。,JACC Cardiovasc Interv. 2011 Sep;4(9):1002-8.,合并CKD的NSTEMI患者院内主要出血风险显著增加,HORIZONS-AMI研究旨在明确CKD对接受不同抗栓治疗策略的STEMI-PCI患者的长期影响。对3337例STEMI-PCI患者随访3年后分析表明，伴有CKD患者与不伴有CKD的相比，非CABG大出血显著增高。,JACC Cardiovasc Interv. 2011 Sep;4(9):1011-9.,CKD定义为：CrCl60ml/min,合并CKD的STEMI患者长期非CABG大出血风险显著增加,小结：ACS合并CKD的风险特点,ACS患者合并CKD的比例较高ACS合并CKD的患者缺血风险和出血风险均显著上升,ACS合并CKD,是否对所有因ACS而住院的患者应进行GFR估算？ ACS合并CKD患者能否进行早期侵入性治疗？合并CKD是否影响处理CVD的力度？如何规范治疗，有效平衡出血和缺血风险？,对所有因ACS而住院的患者应进行GFR估算,2012 KDIGO指南*推荐1：-可用血清肌酐GFR估算公式对GFR进行初步评估（1A）； -当该方法估算的GFR准确性欠佳时，建议补做其他指标（如胱抑素C或清除率测定）验证（2B）；-但缺乏肾损伤标志时，建议增测胱抑素C，根据胱抑素C及肌酐-胱抑素C公式估算GFR。,ACCP (美国胸科医师协会) 建议2：当抗凝药物通过肾脏清除时，应该考虑肾功能受损情况，特别是在老年患者和高出血风险的患者。GFR是目前广泛接受的评价整体肾功能的指标。,中国ACS-PCI患者肾功能状态注册研究指出3：肾功能不全在ACS患者中发生率高，但临床中自我报告率明显偏低，对所有因ACS住院的患者应进行GFR估算。,*KDIGO (改善全球肾脏病预后组织) 指南：CKD评估及管理临床实践指南;,1. Kidney Int Suppl 2013; 3: 1150.2.中华老年医学杂志 2010,29(2): 100-102.3. 北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629,NSTE-ACS合并CKD患者未得到早期充分治疗，继而增加1年死亡率,本项队列研究旨在评估早期侵入性治疗（包括早期冠脉造影和血运重建）对ACS合并CKD患者1年生存率的影响。共包括35881例NSTE-ACS，其中eGFR60ml/min/1.73m215680例(43.7%)。,PLoS One. 2014Jun 17;9(6):e99925.,随着肾功能下降接受冠脉造影的可能性呈阶梯式的降低,ACS合并CKD患者院内治疗不规范，进一步增高临床风险,GRACE研究：ACS合并肾功能不全患者接受已证实有效的治疗方案（例如:血运重建、双联抗血小板治疗、降脂等）的比例显著低于肾功能正常者。,J J Santopinto, K A A Fox, R J Goldberg, et al.Heart：2003，89：1003-1008,不同肾功能分级之间的用药比例P0.05,2012 KDIGO 指南：合理的CVD管理将延缓CKD进展,当出现缺血性心脏病（1A）或心力衰竭（2A）时，不要因并存CKD而处理力度不够;出现胸痛，应采取与非CKD患者一样的筛查和处理措施（1B）;存在动脉粥样硬化事件风险的CKD患者，除非出血风险大于心血管获益，否则应予以抗血小板药物治疗（2B） 。,Kidney Int Suppl 2013; 3: 1150.,ACS合并CKD的抗血小板治疗策略有效平衡缺血和出血风险，挽救患者生命，关注临床结局,对于ACS患者，我们应重视其肾功能状况，除控制高血压、糖尿病、脂代谢异常等危险因素外，更应充份对病人在不同治疗中的风险及获益进行评估，以早期开始积极的干预，改善患者长期预后。,Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318,NSTE-ACS合并CKD患者，氯吡格雷可降低心血管事件发生风险,根据eGFR分层：低81.3ml/min（肾功能正常会接近正常）,CURE研究超过1/4患者入选时eGFR受损（60ml/min），根据肾功能将患者分为低、中和高三组，氯吡格雷治疗使肾功能不全患者有不同程度的获益：同时不显著增加肾功能受损患者(中或低eGFR组)危及生命出血和大出血风险,来自CURE研究，纳入12562例非ST段抬高型ACS病人，根据入院时肾小球滤过率将病人(n=12253)分层，旨在评估氯吡格雷在肾功能不全患者中的安全性与有效性,高eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84 ，P0.05)低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05),累积风险比,时间(天),亚洲（台湾）临床数据ACS合并CKD患者, 氯吡格雷可降低心血管事件发生风险,PLoS One. 2013 Aug 28;8(8):e71917.,一项前瞻性非干预性观察性研究：目前氯吡格雷对ACS合并CKD患者的疗效尚存争议，因此本研究旨在评估氯吡格雷对这类患者死亡率，心血管事件和出血等临床结果的影响。共2819例ACS患者【CKD患者（ 949例 ，33.7%），定义为：eGFR60ml/min/1.73m2；接受氯吡格雷治疗患者（2660例，94.36%)】在出院后3,6,9和12月进行随访；主要终点：12月时CV死亡、非致死性MI和卒中的复合终点; 次要终点：出院时TIMI出血。,12个月时, 不接受氯吡格雷治疗的CKD患者，心血管事件发生风险显著增加,PLoS One2013 Aug 28;8(8):e71917.,亚洲（台湾）临床数据(续),一项前瞻性非干预性观察性研究：目前氯吡格雷对ACS合并CKD患者的疗效尚存争议，因此本研究旨在评估氯吡格雷对这类患者死亡率，心血管事件和出血等临床结果的影响。共2819例ACS患者【CKD患者（ 949例 ，33.7%），定义为：eGFR60ml/min/1.73m2；接受氯吡格雷治疗患者（2660例，94.36%)】在出院后3,6,9和12月进行随访；主要终点：12月时CV死亡、非致死性MI和卒中的复合终点; 次要终点：出院时TIMI出血。,ACS合并CKD患者，应用氯吡格雷不增加院内TIMI出血风险,PLoS One2013 Aug 28;8(8):e71917.,亚洲（台湾）临床数据(续),一项前瞻性非干预性观察性研究：目前氯吡格雷对ACS合并CKD患者的疗效尚存争议，因此本研究旨在评估氯吡格雷对这类患者死亡率，心血管事件和出血等临床结果的影响。共2819例ACS患者【CKD患者（ 949例 ，33.7%），定义为：eGFR60ml/min/1.73m2；接受氯吡格雷治疗患者（2660例，94.36%)】在出院后3,6,9和12月进行随访；主要终点：12月时CV死亡、非致死性MI和卒中的复合终点; 次要终点：出院时TIMI出血。,PLATO研究：替格瑞洛的总体疗效与安全性,Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al.N Engl J Med. 2009;361:1045-57.,疗效：替格瑞洛显著降低12个月血管源性死亡/MI/卒中风险(主要缺血终点)达16%；预防卒中无明显获益。,出血：PLATO大出血(主要安全终点)两组无显著差异；但替格瑞洛显著增加非CABG相关大出血风险，并增加致死性颅内出血风险。,研究纳入了18624例I拟行直接PCI的STEM或NSTE-ACS患者。以双盲双安慰剂形式给予负荷剂量的替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg后，患者将在阿司匹林基础上接受替格瑞洛90mg b.i.d或氯吡格雷75mgq.d治疗612个月。,致死性颅内出血,P=0.02,2012 FDA Review*：对eGFR30mL/min患者，氯吡格雷发生不良事件风险低于替格瑞洛,NNH=35,NNH=12,NNH=15,Dinicolantonio JJ, Serebruany VL. Clin Cardiol. 2012;35(11):647-8.,NNH（number needed to harm）：增加1例不良事件所需干预的患者数,*2012 FDA Review来自于PLATO研究,PLATO研究及CKD亚组表明：替格瑞洛发生肾脏不良反应的风险显著高于氯吡格雷,P=0.0225,P0.001,P0.001,PLATO总体研究,PLATO-CKD亚组：CrCL60mL/min患者,James S, et al. Circulation. 2010;122:1056-1067,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-57,PLATO研究及CKD亚组表明：替格瑞洛增加非CABG大出血,P=0.77,P=0.03,PLATO总体研究,PLATO-CKD亚组：CrCL300 mg）不推荐倍林达联用超过40 mg的辛伐他汀,BRILINTA: Summary of Product Characteristics. December 2010.,2012 ESC STEMI指南：替格瑞洛和普拉格雷无终末期肾病/血透患者使用经验,CKD（肌酐清除率60 mL/min）患者的抗栓药物剂量调整：四种抗血小板药均无需调整剂量，但替格瑞洛和普拉格雷均无终末期肾病/血透患者中使用经验,Steg PG, et al. European Heart Journal, 2012; doi:10.1093/eurheartj/ehs215,基于出血与缺血平衡的有力证据，氯吡格雷获权威指南推荐,Steg PG, James SK, At