姑息医学呼吸系统.ppt

姑息医学呼吸系统症状控制,曹伟华,一、呼吸困难（dyspnea）,（一）概述指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。,是终末期癌症患者的常见症状。发生率为2974%。越濒临死亡，呼吸困难发生率越高。患者可伴焦虑、烦躁不安，并影响休息，使疼痛或其它症状加重。严重呼吸困难可导致呼吸衰竭。,常见病因：1呼吸道梗阻：喉癌、气管癌、支气管肺癌等，肿瘤组织阻塞气道；2呼吸道感染3肿瘤广泛肺转移，放、化疗引起肺纤维化，癌性淋巴管炎，肺有效交换呼吸面积减少或气体交换障碍；4大量胸腔积液、胸腔巨大肿瘤、广泛胸膜增厚；,5大量腹水、腹腔巨大肿瘤使腹压增高，膈肌上抬。6肺动脉栓塞、肺不张、肺气肿、哮喘等。7进行性呼吸肌无力。8心包积液、缩窄性心包炎、左心衰等。9其它：贫血、精神紧张、恶病质、酸中毒、镇静剂过量等。,（二）呼吸困难的临床特点,1上呼吸道梗阻如喉癌、气管癌、支气管肺癌引起气道阻塞临床主要表现为吸气性呼吸困难，即吸气时明显费力严重者出现“呼吸困难三凹征”，即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷可伴有干咳及高调的吸气性喉鸣。,2阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性细支气管炎时表现为呼气性呼吸困难，即呼气费力、呼气缓慢、呼气时间明显延长，可伴有呼气时哮鸣音。,3多数患者表现为混合性呼吸困难如肿瘤广泛肺转移，肺纤维化，呼吸道感染，胸腔积液或胸腔巨大肿瘤、广泛胸膜增厚等因素肺呼吸面积减少，换气功能障碍时，吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、呼吸变浅，可伴有异常呼吸音或病理性呼吸音。,评价呼吸困难患者时，应注意下列病史的询问：发作的时间和方式每日的变异情况、诱发因素、缓解因素和对药物的反应。临床检查时特别应特别注意患者的体位（心衰时可见到端坐呼吸、慢性气道阻塞性疾病时表现为患者手抓床边扶手前倾位）皮肤粘膜颜色（苍白或紫绀）支气管痉挛肺塌陷或实变胸腔积液，和心衰体征。,（三）呼吸困难的治疗,1一般处理对于所有患者来说，注重尽可能让患者的身体感到舒适，减轻焦虑、提高呼吸效率、非常重要。（1）可考虑应用床旁风扇，调整患者的姿势，用冷水洗面，开窗通风等。,（2）若患者病情允许，可应用低剂量的阿片类药物以抑制呼吸中枢，减轻气短的感觉，又不会抑制呼吸。对未应用过阿片类药物的患者，可以应用口服吗啡12.5mg，并视患者情况逐渐加大剂量，并开始规律应用吗啡。对于近期正在使用吗啡的患者，可根据需要，在间断出现气短时按吗啡或其他阿片类药物全天应用剂量的1/6给药。,（3）患者出现轻度焦虑或恐惧时，可选择作用时间短的抗焦虑药，如阿普唑仑：0.251mg，口服，必要时服用劳拉西泮：0.51mg，口服或舌下含服，必要时应用若焦虑情绪长期存在，可选用作用时间较长的药物氯硝西泮：0.52mg，口服，qdtid，或0.250.5mg，tid地西泮：25mg，口服或直肠给药，qdtid,（4）吸氧吸气性呼吸困难，或考虑患者可能出现低氧血症时，可加大氧气流量若可能出现二氧化碳潴留时，应持续低流量给氧如果患者休息时亦气促明显，可能需要持续给氧活动后出现气促，只在活动后短期内给氧即可，不需要持续给氧。,（4）哮喘时（双侧肺野闻及哮鸣音时），可使用支气管解痉药，常见有三类：茶碱类，如氨茶碱0.1tid，口服糖皮质激素，如地塞米松0.751.5mg，bidtid，口服，或必可酮气雾剂（丙酸倍氯米松气雾剂）喷雾。2激动剂，如沙丁胺醇(舒喘灵)，通常采用气雾剂吸入途径，一般吸入5分钟至10分钟后，即起到平喘作用，但只能维持3小时至6小时。,2针对呼吸困难病因的治疗（1）因肿瘤引起的气道梗阻，或肿瘤广泛肺转移，条件许可时可姑息性抗肿瘤治疗如化疗、放疗、经内窥镜激光或冷冻治疗等，也可考虑支气管内支架置入。（2）呼吸道感染引起，应使用抗生素治疗。（3）大量胸腔积液时，可给予胸膜腔穿刺抽液,长效气雾剂“施立稳”（Salmeterol，沙美特罗）可维持12小时，用法：气雾吸入用药，成人50g（2喷）/次，2次/日，严重者可加至100g/次，儿童50g/次，2次/日。口服长效2激动剂“全特宁”（羟甲叔丁肾上腺素，Salbutamol），8mg，bid；“美喘清”（盐酸丙卡特罗，ProcaterolHydrochloride），50100g/次，3次/日，10日为1疗程，可连用3个疗程。,（5）其它心力衰竭时，可应用利尿剂、洋地黄制剂和血管紧张素转化酶抑制剂。,（四）呼吸困难的护理,1.一般措施：让患者和家属了解呼吸困难的原因，以及病情的转变，使患者消除焦虑和恐慌情绪。教家属轻柔按摩患者背部。选择舒适体位：可抬高床头，半卧位端坐位或躺在舒适的椅子上。运用现有材料（如棉枕等）为患者摆好舒适体位。有条件可针灸内关、合谷。保持患者室内空气清新、流通，严禁吸烟。,2.了解影响呼吸的因素与患者及家属讨论各种合适的治疗方法，如手术切除、放化疗等。3.对于胸、腹腔积液的患者，条件允许时可建议胸、腹腔穿刺术进行抽液。4.药物：指导合理使用药物。,5.吸氧通常采用低流量（1-2L/min）持续吸氧，有条件可加强气道湿化。吸氧有时只是安慰剂的效果，氧气气流吹到患者脸上或鼻孔，可减轻呼吸困难的感觉。6.用风扇或扇子轻吹脸面，患者有时也会感觉舒服，呼吸困难减轻。7.营养护理指导家属选择高蛋白、高营养，易消化，少刺激饮食。每次进餐不宜多。,二、咳嗽（cough）,（一）概述咳嗽是一种反射性的防御动作，由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。来自耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受区的刺激传入延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动传向运动神经，产生咳嗽动作。因此，上述感受区存在刺激因素，均可出现咳嗽。晚期癌症患者3050%会发生咳嗽，而肺癌患者约有80%会伴咳嗽。,常见病因：1原发肺或胸膜恶性肿瘤。2继发肺或胸膜恶性肿瘤。3以往存在的慢性肺病，如慢性支气管炎、支气管哮喘、等。4呼吸道感染。5食管反流。6左心衰竭。,（二）临床特点,1刺激性干咳（1）肿瘤刺激：因肺癌生长在支气管肺组织上，通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽。特点：阵发性或间歇性，无痰无血。（2）鼻后滴流综合征（PNDs）：由于鼻腔分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。特点：除咳嗽外，患者通常还会主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适等。有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽。,2湿性咳嗽,（1）肿瘤产生的分泌物如肺泡细胞癌，可产生大量分泌物。（2）肿瘤引起阻塞性肺炎由于肿瘤侵犯支气管，占据一定程度的管腔，使部分、一段或整肺叶，甚至全肺不张。同时梗阻区的肺泡支气管分泌物不能排出，阻滞在梗阻的肺内，并出现气体交换的困难，最终使局部肺血流无效循环。肺不张和阻塞肺炎常同时合并出现，如果梗阻不解除，这种阻塞炎症一般抗炎很难控制。常见于肺癌。,（3）由于无力或疼痛使咳嗽受限而导致分泌物蓄积。（4）头颈部恶性肿瘤导致的分泌物蓄积并有吞咽功能受损。（5）后鼻道分泌物增加。,3其它咳嗽伴咯血常提示恶性肿瘤侵犯肺粘膜咳嗽伴大量粉红色泡沫痰或双肺布满湿性罗音时应考虑合并左心衰平卧位咳嗽加重或出现夜间阵发性呼吸困难时应考虑食管反流或左心功能不全。,（三）咳嗽的治疗,1去除病因鼻后滴流综合征或胃-食管反流性咳嗽患者，因尽量针对病因治疗，减少刺激。如胃食管反流患者，可采用卧位时抬高头、肩部，服用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，和/或服用胃粘膜保护剂治疗。,2对于干咳的患者可采用可待因30mg，HS或30mg，q12hq8h，口服。亦可右美沙芬15mg，tid或30mg，qd，口服。3若考虑有过敏因素，可服用抗组胺药必要时加用皮质激素。,（四）护理,1.消除患者烦躁心理，辅导家属在患者咳嗽时抚触患者后背、按摩患者双肩。2.一般措施：避免空气中有害气体刺激。保持居室空气流通、清新。采用适宜体位减少患者咳嗽。采用利于排痰体位，如侧卧位、半坐位，用手轻拍背部以协助排痰。,3.雾化吸入治疗：有条件的采用雾化吸入可按医嘱使用局麻药利多卡因、布比卡因、祛痰药消炎药等。NS10ml+地塞米松2mg+-糜蛋白酶5mg+庆大霉素4万u（和/或鱼腥草注射液2ml）必要时加用局麻药、支气管扩张剂（异丙肾上腺素0.250.5mg/次，或0.5%舒喘灵0.010.03ml/kg次）,4.有效咳嗽的训练：患者取坐位或立位，上身略前倾。缓慢深吸气，屏气几秒钟，然后连咳三声，咳嗽时收缩腹肌或用手按压上腹部帮助咳嗽。停止咳嗽，噘唇呼吸，将余量尽量呼出。缓慢深吸气，重复以上动作2-3次。,5.颈部理疗6.保持口腔清洁可采用淡盐水、淡茶水漱口。7.注意保暖，避免着凉而引发感冒和呼吸道感染。8.癌症并发食管瘘时，饮食指导患者适当采用干性食粮。,8.癌症压迫气管时指导患者采用流质半流饮食进食时颈部转至患者自觉舒适的角度，尽量伸直脖子，让食物缓慢下滑吞咽，以减少刺激性呛咳。,三、恶性胸腔积液（MalignantPleuralEffusion，MPE）,（一）概述正常人胸膜腔有少量液体（约30m1），在呼吸运动时起润滑作用。任何病理原因导致液体产生增多或吸收减少时，使胸膜腔液体积聚，即为胸腔积液。恶性胸腔积液是指由肺癌或其他部位恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤所致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤的常见并发症。,在恶性胸腔积液的病因中，占第一位的是肺癌，其次是乳腺癌，第三位为淋巴瘤。其他类型肿瘤有食管癌、胃癌、白血病、结肠、直肠癌、肝癌、胸膜间皮瘤等。还有5%10%的恶性胸液，不能确定原发灶。一些并发性疾病，如肺癌患者并发充血性心力衰竭，也可以导致胸腔积液。,引起恶性胸腔积液的主要机制：（1）直接侵犯：恶性肿瘤转移到胸膜，使胸膜表面的通透性增加，液体和蛋白渗出进入胸腔，产生大量渗出性胸腔积液；肿瘤转移造成胸膜淋巴管阻塞，使脏层胸膜淋巴引流减少，造成胸腔积液。,（2）间接因素：恶性肿瘤阻塞胸导管导致胸腔淋巴回流障碍，产生乳糜胸腔积液；恶性肿瘤引起支气管阻塞形成肺不张，导致胸腔内负压增加，使液体渗出增加，积聚在胸膜腔；恶性肿瘤慢性消耗，患者常有低蛋白血症，引起漏出性胸腔积液。,（二）恶性胸腔积液的临床特点1症状症状轻重取决于积液量的多少和增长速度早期患者可无任何症状部分人因胸膜受刺激，可出现针刺样胸痛，咳嗽或深呼吸时加重出现大量胸腔积液时患者可出现气促、胸闷,2体征胸部体检胸腔积液的体征与积液的多少有关。积液少或位于叶间可无明显体征。积液较多时患侧胸廓饱满，以下部为明显，呼吸运动减弱。纵隔可向健侧移位。语颤减弱，叩诊呈实音，听诊呼吸音减低或消失。积液上方有时可闻及支气管性呼吸音。,3X线检查胸部透视和胸片是诊断胸腔积液的有效手段当积液量超过300ml时正位胸片肋膈角变钝积液量更多时中下肺野呈均匀一致的密度增高阴影，上界呈外高内低的弧形边缘。,4胸腔积液CT表现为肺外周与胸壁平行的弧形、新月形或半月形影，密度均匀，呈液性密度。血胸因密度高，CT值可达7080Hu，可确诊。5超声波检查常用来鉴别胸腔积液与胸膜增厚，并有助于判断积液量和胸腔穿刺定位。,6实验室和细胞学检查常规检查应包括比重PH红细胞及白细胞计数葡萄糖测定LDH测定蛋白测定细菌及真菌染色和培养组织学或细胞学检查等,英国胸科协会胸膜疾病处理临床指引,注意下列指标：胸液红细胞压积有助于血胸的诊断。胸液蛋白含量通常可鉴别漏出液和渗出液。血清蛋白正常时胸液蛋白低于25g/L时，提示漏出液而超过35g/L提示渗出液。Light标准：一项或多项符合者提示为渗出液。胸液蛋白/血清蛋白的比值0.5胸液LDH/血清LDH的比值0.6胸液LDH值血清LDH正常值上限的2/3,（三）恶性胸腔积液的治疗恶性胸液通常为手术不能治愈的晚期疾病的标志。治疗的主要目的是缓解症状。可分为全身治疗和局部治疗两种。,1全身治疗恶性胸液一般应视为全身性疾病如小细胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌等化疗敏感的肿瘤，可采用全身化疗化疗在治疗原发病的同时，也常能控制胸腔积液。,2局部治疗适用于有效的全身治疗已无可能或原先已反复全身治疗而不再有效的病例。局部治疗仅在于控制胸腔积液。（1）放疗纵隔肿瘤或淋巴结肿大引起的恶性胸液，用放疗效果较好，尤其是对放疗较敏感的肿瘤如恶性淋巴瘤或中央型肺癌。,（2）单纯穿刺放液每次穿刺放液7501000ml可使症状缓解，但容易重新积聚。一次胸穿后大多于13天内重新积聚，97%的病例在1月内出现重新积聚。反复胸穿易致感染、胸液包裹及低蛋白血症，低蛋白血症可加重胸腔积液。,（3）胸腔穿刺闭式引流胸积液可能在几天后使胸腔积液明显减少，受压的肺脏复张。但单独应用常不如细胞毒药物或硬化剂综合应用有效。,（4）腔内用药由胸膜种植（肿瘤细胞胸膜转移）所引起的胸腔积液大多需通过腔内用药产生胸膜粘连，使胸膜腔闭合，然后才有消除胸液再聚留的可能性。腔内用药的效果主要取决于药物产生间皮纤维化和胸膜硬化的能力，而并非其抗肿瘤特性。,常用治疗方法：胸腔内化疗是目前临床上治疗恶性胸液最常见的方法可以刺激胸膜造成化学性胸膜炎致胸膜粘连，起到胸膜固定术的作用还可通过化疗药物直接杀灭癌细胞，达到消除胸液的目的常用化疗药物：顺铂、卡铂、博莱霉素、丝裂霉素等,生物免疫疗法：由于生物免疫制剂对机体刺激