围手术期处理薛斌

,围术期处理,临床学院 薛斌,第九章,课时安排：2节教学课型：理论课教学方法：讲授法 教学手段：多媒体教学目的要求：掌握： 掌握手术前常规准备的基本内容 掌握术后处理的要点,熟悉：术后并发症的处理 了解：特殊准备重点： 手术前准备 手术后常见并发症的防治和处理难点：术后并发症的处理,从决定手术起，到本次手术相关治疗 结束为止的时间（三阶段）,为手术顺利做准备 促进术后尽快康复,一、概念：,二、目的：,围术期,第一节 术前准备,根据轻重缓急分为三类： 1.择期手术 2.限期手术 3.急症手术,第一节 术前准备,根据轻重缓急分为三类： 1.择期手术 有充分的准备时间，可以选择合适时机的手术 例：良性肿瘤、瘢痕修复、整形美容手术等等。,第一节 术前准备,2.限期手术 手术时间可以选择，但越早越好。 例如：恶性肿瘤根治术3.急症手术 最短时间内进行必要的准备，需立即手术。 例如：各种急性创伤、肝脾破裂大出血、胸腹腔大血管破裂等等。,第一节 术前准备,第一节 术前准备,一、一般准备（两个方面）： 心理准备（思想准备） 生理准备二、特殊准备： 消化、循环、呼吸、泌尿、造血系统等,思想准备:,一、思想准备（心理准备）,（一）医护人员方面： 全面考虑手术诊断、手术的适应症、完善术前器械等物品准备、选择合适的麻醉方式、手术方案、术中术后可能出现的问题，必要时做术前讨论，手术无论大小都应重视,疑难病例术前讨论：,一、思想准备（心理准备）,（二）患者方面: 适当介绍病情、手术，减少顾虑，必要时使用镇静剂（三）患者家属及单位方面： 介绍病情、治疗方案及可能发生的问题和意外,签署各类术前知情同意书,二 、生理准备,1. 改善全身情况 纠正水、电解质及酸碱平衡 纠正贫血、低蛋白血症 改善心、肺、肝、肾功能，控制 代谢疾病2. 适应手术后的锻炼 排便、咳痰、戒烟、体位,3. 胃肠道准备 胃肠手术 术前1-2天起流质 幽门梗阻者 洗胃 结、直肠手术者 术前一日及当天清晨 清洁洗肠4. 输血和补液准备 备血5. 手术区皮肤准备（备皮）,6. 手术前用药 镇静药 减少呼吸道分泌 抗生素的使用7. 其他 避开月经期 假牙 胃管、导尿管,二、特殊准备,1.营养不良 白蛋白低于30g/L，或转铁蛋白低于0.15g/L,需营养支持。,2. 脑血管疾病 围手术期脑卒中不常见，80都发生在术后，与低血压、房颤的心源性栓塞有关。 近期有脑卒中病史者，手术推迟2周，最好6周,3.心血管疾病 高血压者，继续服用降压药，避免戒断综合征；血压在160/100mmHg以下者，不必作特殊准备；血压高于180/100mmHg，可适当应用降压药物，血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才做手术,评分为0-5分，上述危险性26分时，危险性为78%（死亡率56%）,4. 肺功能障碍,胸部X线检查；禁烟2周，练习深呼吸和咳嗽；急性呼吸道感染者，择期手术应推迟到治愈后12W。 COPD患者，使用支气管扩张药。,5.肾脏疾病,麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。术前准备应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行合并有其他肾衰竭的，慎用肾毒性药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药。,6. 糖尿病 糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。 糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。,仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；静脉使用胰岛素时，术前维持血糖应于轻度升高状态（5.611.2mmol/L）较为合宜。,7.凝血障碍,术前凝血功能检查： 靠凝血酶原时间(prothrombintime，PT)，活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime，APTT)及血小板计数，识别严重凝血异常的也仅占0.2% 仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。,如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应查找病因并作相应的治疗处理。术前7d停用阿司匹林，术前23d停用非甾醇类抗炎药，术前10d停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷。,血小板40岁，肥胖；吸烟有血栓形成病史，静脉曲张，大手术(特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术)长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征,血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。,1）周围型 （2）中央型 （3）混合型 下肢深静脉血栓形成的类型,大隐静脉和股静脉血栓形成（急性期），腔内充满弱回声,静脉造影,第2节 手术后的处理,减轻病人痛苦和不适，预防和及时处理各种并发症,目的：,一、一般处理,注意生命体症切口情况、引流管情况肢体血运、神志、瞳孔口腔、皮肤卫生、防褥疮进水、进食、排尿、便、咳嗽、保暖,手术后的监测,二、饮食和输液,非胃肠道手术，麻醉效应消失后，酌情进食胃肠道手术：34天 流质 56天 半流质 7 9 普食不能进食或摄入不足者: 液体2500ml 氨基酸、脂肪 维生素、电解质 额外液体损失量,三、体位,全麻蛛网膜下隙麻醉硬膜外麻醉局部麻醉颈、胸部手术、腹部、颅脑、脊柱等部位手术,四、镇痛及止痛,时间：手术后24h内疼痛最剧烈。23天后明显减轻用药：小手术：心理疏导、阿司匹林/布洛芬等大手术： 哌替啶、吗啡、芬太尼（成瘾）,五、引流物处理,引流物的观察：量 性质 是否通畅引流物拔除： 乳胶片、管：手术后2448h 烟卷引流： 2448h 特殊情况适当延长,引流管（闭式灌洗引流）,腹腔引流管,六、早期活动,好处： 肺活量、减少肺并发症 改善血液循环，减少下肢静脉血栓 有利于胃肠道功能的恢复 休克、心衰、严重感染、出血、极度衰竭者不宜早期下床活动。,七、各种不适的处理,疼痛发热恶心、呕吐腹胀呃逆尿潴留,八、缝线拆除,缝线拆除头、面、颈：4-5天下腹部、会阴部：6-7天胸部、上腹部、背部、臀部：7-9天四肢：10-12天减张缝线14天切口愈合类型清洁切口、可能污染切口、污染切口甲级愈合、乙级愈合、丙级愈合,第3节 手术后并发症的防治（prevention and treatment of postoperative complications),一、出 血,（一）手术后早期出血 数小时到1天内 表现：伤口、胃管、导尿管、引流管 有大量鲜血 血压、脉搏变化 原因：结扎线脱落、凝血块脱落,（二）手术后继发性出血 1-2周内 表现：伤口、引流管出血 呕血、黑便、咯血、尿血等 血压、脉搏变化 原因：感染、消化液腐蚀、组织坏死,二、肺不张,原因：手术后疼痛、药物、麻醉、 呼吸道疾病症状：术后早期发热，呼吸急促， 心率 增快等体征：胸部叩诊实音或浊音，听诊呼吸音减弱或消失，或有局限性湿罗音X线胸片,（一）预防 手术前锻炼深呼吸 减少呼吸道分泌物 协助排除气管内分泌物 增加肺部运动 防止误吸,（二）治疗 解除支气管阻塞、雾化吸入、支 气管镜、气管切开、口服化痰药,四、腹胀,原因危害:（1)影响呼吸;(2)影响血液循环; (3)水电解质失衡;(4)毒素吸收处理:持续性胃肠减压、肛管排气、高渗盐水灌肠等。有时需手术治疗。如为非胃肠道手术者，可以给新斯的明肌肉注射。,五、急性尿潴留,原因:手术和麻醉的打击等危害:继发尿路感染 继发返流性肾病,六、切口感染,（一）原因（二）预防 无菌原则 注意止血、缝合 纠正低蛋白、贫血 冲洗已污染伤口 必要时放引流 合理使用抗生素（三）治疗,切口感染,八、切口裂开,（一）原因 全身因素 局部因素