临床输血与检验.ppt

临床输血与检验,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,输血与血型输血前的检查交叉配血的方法和有关问题自身免疫性溶血性贫血产前的免疫血清学检查血小板血型与输血血小板输血展望,输血与血型,最早的输血试验是英国人罗维尔在1665年进行的。他把一条失血过多濒于死亡的狗的静脉与另一条健康狗的静脉用鹅毛管连接起来。失血的狗逐渐从濒死状态恢复过来。1667年，法国国王的御医丹尼斯首先进行了动物血液输入人体的试验。他将400毫升羊血注入一个失血多病的青年人的静脉，这个青年人竟奇迹般地活了下来。此后他又进行了多次输血试验，也安然无恙。但他在1668年的一次试验中，却以失败而告终。他给一名患者输动物血，第一次输血后病人病情有所好转；第二次输血后，病人出现发热、腹痛、大汗、血尿等症状，第三次输血后病人死亡。死者妻子告丹尼斯犯有杀人罪，为此，法国议会特别制定法律：不许再进行输血。1825年，英国的布伦德尔医生从一个人直接输血给另一个人首次成功，但是这一成功具有很大的偶然性。据医书记载：19世纪末叶有346人接受过输血治疗，另有129人被试图输入动物的血液。当时人们还没有认识到血型的不同，因输血发生的事故时有发生，因此，输血是要冒极大风险的。,输血的变迁,兰德斯坦纳（K.Landsteiner),1868年生于奥地利首都维也纳。维也纳大学医学院毕业后，继续留校，学习化学。1900年发现A、B、O3种血型。1919年在荷兰巴库的一所医院工作。1922年赴美，受聘于洛克菲勒研究所。1930年获诺贝尔生理学医学奖。1943年逝世。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,兰德斯坦纳的贡献,卡尔兰德斯坦纳是奥地利著名医学家，他因发现了、血型而于1930年获得诺贝尔医学及生理学奖。1900年，兰德斯坦纳在维也纳病理研究所工作时，发现一个人的血清有时会与另一个人的红细胞发生凝集。随后，兰德斯坦纳进一步发现人的血液按红细胞与血清中的不同抗原和抗体，可分为不同类型，他以、三个字母来代表他发现的三种不同类型的血液。不同血型的血液混合在一起，就会发生凝集、溶血现象。1902年，兰德斯坦纳的两名学生把实验范围扩大到155人，又发现了较为稀少的型血。1927年，国际上正式采纳了兰德斯坦纳原定的字母命名，确定血型有、四种类型。至此，现代血型系统正式确立。兰德斯坦纳在认识人类血型方面的杰出研究成果，不仅为安全输血和治疗新生儿溶血症提供了科学的理论基础，而且对免疫学、遗传学、法医学的发展都带来了深远影响。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,ABO血型的遗传关系,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,Rh是恒河猴（RhesusMacacus）外文名称的头两个字母。兰德斯坦纳等科学家在1940年做动物实验时，发现恒河猴和多数人体内的红细胞上存在Rh血型的抗原物质，故而命名的。凡是人体血液红细胞上没有Rh抗原（又称D抗原）的，称为Rh阴性。这样就使已发现的红细胞A、B、O及AB四种主要血型的人，又都分别被划分为Rh阳性和阴性两种。随着对Rh血型的不断研究，认为Rh血型系统可能是红细胞血型中最为复杂的一个血型系。Rh血型的发现，对更加科学地指导输血工作和进一步提高新生儿溶血病的实验诊断和维护母婴健康，都有非常重要的作用。根据有关资料介绍，Rh阳性血型在我国汉族及大多数民族人中约占99.7%，个别少数民族约为90%。在国外的一些民族中，Rh阳性血型的人约为85%，其中在欧美白种人钟，Rh阴性血型人约占15%。,输血前的检查,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,输血前的检查,确认受血者身份和血样本查受血者以前血标本的试验记录对受血者作ABO和Rh定型对受血者进行抗体筛选和鉴定选择适宜的血液用受血者血标本与献血者血标本做交叉,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,最好是血清标本要新鲜不能溶血（如溶血则要做对照）一支抗凝管另一支不抗凝,抗体检测对血标本的要求,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,抗体检测的目的,对献血者的检查：避免抗体对受血者的被动转移对受血者的检查：避免抗体与供血者的红细胞结合，出现反应对孕产妇的检查：避免新生儿溶血病的发生，避免如输血时抗体与供血者的红细胞结合，出现反应,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,受血者与献血者血标本交叉后标本的保留时间,不能马上丢弃在2-6至少保留7天如有不良反应需进行重复试验,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,对患者配血标本的要求,新近采集的特殊情况下或患者血管条件很差也不能过三天可以是血浆也可以是血清,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,ABO血型一定要做正反定型,两种定型结果可相互验证防止标准血清变质防止类B现象或红细胞多凝现象或全凝现象对血型检查造成错误防止ABO亚型漏检发现和纠正血型错误,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,ABO正反定型不一致的人为因素,试剂问题操作中加错样本或试剂离心不足或过度细胞比例不当结果判断错误,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,ABO正反定型不一致的客观因素,抗原减弱产生类B物质或红细胞多凝集现象抗体效价低有不规则抗体存在,交叉配血的方法和有关问题,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,交叉配血的方法和有关问题,盐水配血法酶配血法促凝剂配血法凝聚胺配血法抗人球蛋白法微柱凝胶配血法,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,交叉配血不合时的分析,主侧不合时的分析1、患者血型是否正确2、患者是否有冷抗体存在3、患者是否有不规则抗体的存在4、患者是否有自身抗体存在5、标本是否有细菌污染6、试管是否不清洁,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,交叉配血不合时的分析,次侧不合时的分析1、供者血型是否正确2、供者是否有冷抗体存在3、供者是否有不规则抗体的存在4、供者是否有自身抗体存在5、标本是否有细菌污染6、试管是否不清洁,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,关于不规则抗体（单一抗体或复合抗体）的问题,抗体的形成几乎总是通过输血或妊娠，接触有这种抗原的红细胞后免疫产生的。根据人体免疫的初级应答及二级应答反应的原理，一个个体第一次接触外来抗原后，典型的应答方式是经过几天的潜伏期，出现特异性抗体，逐渐升高，约在两周左右达到高峰，保持不同的时期后逐渐下降，如不再给予抗原刺激，以后终于测不出抗体。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,关于不规则抗体（单一抗体或复合抗体）的问题,初级应答几天或几年后再接受同样的抗原刺激，常诱发二级应答（记忆应答），再一次刺激将增强和加速免疫应答，血清中的抗体含量23天就开始升高，大约10天左右达到高峰。二级应答阶段的抗体以IgG为主。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,关于自身抗体及冷抗体的问题,大量临床和实验研究的资料表明，自身免疫病的发生与病毒感染有密切关系。病毒感染可改变机体自身红细胞的抗原性，或作为多克隆激活剂可刺激B细胞分裂增殖，并发展为浆细胞，均可导致自身抗体的产生。另外病毒感染可直接损害免疫系统，促进自身免疫的发生和发展。冷凝集素综合征（CAS）也称冷血凝素疾病（CHD），是伴有冷反应性自身抗体的自身免疫性溶血性贫血(AIHA)的最常见的一种类型，约占免疫性溶血性贫血的1632%。也有资料统计占免疫性溶血性贫血的1625%。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,关于自身抗体及冷抗体的问题,它的发生可能是急性的或慢性的。急性的AIHA，一时性的冷抗体综合征常和肺炎支原体感染有关，在少数情况下和传染性单核细胞增多症有关。慢性冷凝集素综合征的病人常常是老年人，有轻度或中等度的慢性溶血性贫血。天气冷时常发生雷诺氏现象和血红蛋白尿。冷反应性自身抗体的自身免疫性溶血性贫血的溶血原因是：当外周循环的温度低于32时，IgM冷自身凝集素和病人的红细胞发生反应。IgM抗体及其抗原的反应使补体致敏红细胞，特别是C3和C4成分。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,关于自身抗体及冷抗体的问题,当细胞回到积蓄循环较温暖的中央部分时，IgM冷抗体从细胞表面上放散出来，而将补体致敏在红细胞上,这样溶血会很快发生。在循环红细胞上出现的补体成分是C3d，往往有些是C4d。因此补体是红细胞上唯一要测定的球蛋白。IgM冷自身凝集素的效价,在4时测定时,往往在1000以上,常波动在200064000之间,但1000000以上者也有报道。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,关于自身抗体及冷抗体的问题,上述效价在64至16348间。一般情况下，有冷凝集素综合征的病人很少需要输血。病人避免冷的温度，往往可以防止溶血。如果需要输血，应该用降低冷自身抗体作用，增强同种抗体的方法进行配血，血液加温输注。而自身抗体输血时采取的方法则是用多个供血者同时与患者交叉，取相对凝聚较弱的给予洗涤后输注。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,关于药物引起的自身抗体的问题,药物性溶血性贫血按发病机制可分药物氧化性溶血性贫血（DOHA）和药物免疫性溶血性贫血（DIHA），DOHA主要常见于遗传性红细胞酶缺陷和血红蛋白病人，DIHA一般发生相对较缓，贫血症状轻，但奎宁丁、福阿亭或非那西丁引起的可较重，DIHA可分自身抗体型（又称甲基多巴型），使用甲基多巴诱发体内产生自身的红细胞抗体，DAT阳性较多；药物性吸附性（也叫半抗原型或青霉素型）：青霉素大量使用时，作为半抗原与正常红细胞膜上的蛋白质结合，刺激机体产生抗药物红细胞结合物的抗体，不仅是DAT阳性，导致溶血。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,关于药物引起的自身抗体的问题,蛋白非免疫吸附性（也叫先锋霉素型或非特异型）先锋霉素能与红细胞膜结合，使膜的抗原发性改变，膜变异的红细胞就能非免疫性吸附蛋白质；免疫复合物型（也叫福阿亭型），此类药物可与蛋白载体结合，形成免疫复合物体，非特异性吸附红细胞表面，引起免疫反应，产生IgM型抗体（少数IgG），吸附免疫复合物的红细胞并结合补体，导致血管内溶血，红细胞表面有补体，故用单价的做DAT可呈阳性；混合型，同一种药物在同一病人可同时的多种溶血机制。输血方法同自身抗体。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,关于细菌污染标本及器具不干净的问题,贮存于玻璃瓶中的盐水可能含有从容器脱落下来的胶体硅，这种物质能引起假阳性。金属容器贮存的盐水，可能含有金属离子，这些离子能参与蛋白质和红细胞表面非特异性结合，引起假阳性。洗涤不干净的玻璃器具，可能被灰尘、清洁剂或其它引起红细胞不规则聚集的材料所污染，引起假阳性。受细菌污染的贮存标本，T激活后的细胞可以与存在于抗人球蛋白血清中的抗T起反应，引起假阳性。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,关于方法学的问题,目前各医院交叉配血所使用的方法多为凝聚胺法，该方法分致敏、促凝和再中和三步进行。Polybrene法的实验原理是凝聚胺（Polybrene）是带有正电荷的大分子物质，能够中和红细胞膜唾液酸组成的负电荷，减少细胞间静电斥力，使细胞间距缩短，而又不致引起红细胞间的非特异凝集。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,关于方法学的问题,在生理盐水介质中长度较短的IgG抗体不能造成抗体可在细胞间搭成复桥，离心后可见凝集反应，非特异性的凝集可被带负电荷的重悬液（枸橼酸钠）消除，对IgM抗体的作用则是增强凝集反应强度。从资料上显示该方法对Kell抗体不敏感，但我们在实际工作中发现对Dia抗体也不敏感。有一例病例医院用凝聚胺法交叉，没有发现任何问题，输血后出现了严重的溶血反应，经抗人球蛋白法检测出病人血清中有抗-Dia抗体，所引起的溶血反应。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,关于血型错误及ABO亚型的问题,玻片法定型简单，不需要离心设备，仅靠抗体的力量，凝集红细胞而无离心的加速反应，所以反应的时间较长，不适合急诊，另亚型红细胞抗原与抗体的凝集反应慢，凝集强度弱，有时容易被忽略而导致定型错误，不适合用于反定型和交叉配血，只适于大规模血型普查。为临床输血安全在鉴定血型时采用正反定型，正定型是用标准血型抗体，对红细胞膜上ABO系统血型抗原的鉴定。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,关于血型错误及ABO亚型的问题,反定型是用标准红细胞抗原对血清中ABO系统血型抗体的鉴定，其目的在于复检正定型结果的准确性纠正漏检误报，特别是一些具有弱抗原的亚型，正定型易被忽略，此外反定型还可以纠正某些肿瘤病人因红细胞抗原性减弱造成的正定型错误以及克服排除获得性类B抗原和全凝集现象对红细胞定型的干扰，可发现血清中存在的一些不规则抗体等。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,交叉配血时对冷抗体的处理,一般情况下在37水浴中散开，可正常使用不能散开，则要查明原因方能输血,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,酶配血法的注意事项,蛋白酶能破坏MNSsFya和Fyb抗原蛋白酶能显著增强Rh和Kidd系统的抗原抗体的反应所用浓度多为0.5%4可保存3-7天，负20可保存二个月,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,微柱凝胶配血法的简介,是一种新的免疫学实验，它是通过观察红细胞抗原抗体在凝胶介质中的反应情况，从而确定抗原抗体的性质。目前，该项技术在国外已成为红细胞血型血清学检测的常规技术,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,微柱凝胶配血法,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,抗人球蛋白法的原理,抗体分子和补体成分是人球蛋白提纯人球蛋白免疫动物，提纯抗人球蛋白经适当处理后，可与人球蛋白发生特异性反应被检测者红细胞表面如吸附有抗体或补体，测会出现肉眼可见凝集,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,直接抗人球蛋白法可用于,新生儿溶血病的诊断自身免疫性溶血贫血的诊断研究药物致敏的红细胞输血反应的研究,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,间接抗人球蛋白法可用于,检出和鉴定意外抗体交叉配血检查用其它的方法不能查明的红细胞抗原特殊的研究：如抗人球蛋白消耗试验,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,抗人球蛋白法假阴性的原因,试验细胞、血清和抗人球蛋白贮藏不当有些抗体只在活性补体参与才能检出温度与时间抗原抗体的比例洗涤不充分试验过程度中断或推迟抗人球蛋白污染离心不充分漏加抗人球蛋白试剂前带现象,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,抗人球蛋白法假阳性的原因,红细胞洗涤前已经凝聚胶体硅从瓶内脱落进入盐水金属离子溶入盐水不洁器皿离心过度抗人球蛋白务清不标准（上述为直接法及间接法适用）,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,被测血清中可能含有冷自身抗体败血症病人或受细菌污染的血标本极度的网积红细胞增多症（上述仅直接法适用）,抗人球蛋白法假阳性的原因,自身免疫性溶血性贫血,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,自身免疫性溶血性贫血的类型,与冷抗体有关的自身免疫性溶血性贫血（冷凝集素综合症、PCH）与温暖抗体有关的自身免疫性溶血性贫血,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,概念,自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是一组B淋巴细胞功能异常亢进，产生自身红细胞抗体，使红细胞破坏增加引起的贫血。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,现象1,红细胞的破坏能被骨髓红细胞生成所代偿，临床上不发生贫血，即仅有自身免疫性溶血（AIH），也有人仅可测及抗自身红细胞抗体（AI），而无明显溶血,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,现象2,当机体既产生抗自身红细胞抗体，又产生抗自身血小板抗体（甚至白细胞抗体），进而同时出现贫血和血小板减少（或全细胞减少）时，称之为Evans。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,种类1温抗体型AIHA,温抗体型AIHA多为慢性起病，易于反复实验室检查：a.血片上可见多量球形红细胞及数量不等的幼红细胞及少量铁粒幼细胞。偶见红细胞被吞噬现象。网织红细胞增多。b骨髓呈幼红细胞增生象，偶见红细胞系统轻度巨幼样变。c再生障碍性贫血危象时，网织红细胞极度减少，骨髓象呈再生障碍表现，血象呈全血细胞减少。d抗人球蛋白试验：直接试验阳性，主要为IgG和型；间接试验可为阳性或阴性。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,种类1温抗体型AIHA,诊断依据：a.已近4个月内无输血或特殊药物服用史，如直接oombS试验阳性，结合临床表现和实验室检查，可考虑为温抗体自身免疫性溶血性贫血；b.如oombS试验阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切脾有效，除外其他溶血性贫血（特别是遗传性球形红细胞增多症），可诊断为oombS阴性的自身免疫性溶血性贫血。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,种类1温抗体型AIHA,AIHA自身抗体进行免疫学分型：复合型：IgG+C3；IgG+IgM+C3单一型：IgG；IgM；C3,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,种类1温抗体型AIHA,特点红细胞上结合的Ig通常是IgG，少数为IgM，个案报告有IgA致敏红细胞复合型中的均伴有IgG，伴有IgM的较少，伴有IgA的更少，无单纯IgM或IgA型复合型较单纯型为重，IgG+IgM+C3型最重，C3型最轻,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,种类1温抗体型AIHA,输血治疗原则是：可以不输尽量不要输，如一定要输血，则以输注洗涤红细胞为主。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,种类2冷抗体型AIHA,冷抗体AIHA亦称冷溶血综合征,自身抗体结合红细胞发生溶血的温度多为30,少数1000万U/d)。用青霉素产生抗青霉素的青霉噻唑酰决定簇(BPO)的IgM抗体,不引起溶血;抗BPO的IgG抗体可溶血。IgG抗体结合到已与红细胞膜蛋白结合的青霉素分子上可使DAT阳性,约3%发生溶血。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,种类3药物诱发AIHA,半抗原/药物吸收机制(青霉素型)：用药710天后发病,停药后数日至2周恢复,但DAT阳性可维持数周。无其他青霉素过敏现象。少数于用药后,补体结合于红细胞加上IgG吸附,使DAT抗IgG和C3阳性。致敏红细胞主要在脾被巨噬细胞破坏。除青霉素外,以同样机制溶血的药物还有半合成青霉素、头孢霉素族、四环素、卡溴脲和甲苯磺丁脲等。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,种类3药物诱发AIHA,新抗原型或药物抗体靶细胞三元复合物型(奎尼丁波芬型)药物与药物抗体(多为IgG或IgM)在血循中形成免疫复合物附于红细胞(尤有或Rh抗原者)上激活补体破坏红细胞。抗体对药物和红细胞形成的新抗原起作用。三元复合物结合松散,抗体常自红细胞膜上脱落,游离于血中再与其他红细胞膜结合。少量药物即可于数日内引发溶血。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,种类3药物诱发AIHA,主要由补体介导故为血管内溶血。发病突然、严重,常伴血红蛋白尿,多见球形细胞,易有肾功能衰竭。DAT抗C3阳性,IgG或IgMDAT很少阳性,IAT阴性。除损伤红细胞,也可损及血小板和粒细胞。除奎尼丁、波芬外,还有奎宁、氯磺丙脲、利福平、安他唑啉、硫喷妥钠、托美丁、丙磺舒、头孢霉素、乙烯雌酚、二性霉素B、多虑平、双氯芬酸钠等药物。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,种类3药物诱发AIHA,自身免疫机制(-甲基多巴型)药物引致自身抗体与自身或同质的红细胞在无药物下反应。发病缓慢,用药后至少1个月后发病。如-甲基多巴,用药后36月或更长时间8%36%DAT阳性,引起临床溶血者仅0.8%。抗体为IgG。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,种类3药物诱发AIHA,可在无药物时发病。以前用过药物,DAT阳性者再用此药发病也慢。如不了解患者服药史,常误为特发性温抗体AIHA。停药后DAT可持续阳性数周至数月。IAT阳性。有关药物有:-甲基多巴、左旋多巴、头孢霉素、托美丁、诺米芬新、替尼泊甙、甲灭酸、普鲁卡因酰胺、双氯芬酸钠等。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,种类3药物诱发AIHA,机制未明者下列药物能引起免疫损伤红细胞,但机制不明,有非那西丁、氯丙嗪、马法兰、异烟肼、链霉素、苏灵大、萘啶酸、氨苯蝶啶、布洛芬、扑热息痛、红霉素、氟脲嘧啶、奥美拉唑等。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,种类3药物诱发AIHA,实验诊断：凡AIHA,均应仔细询问服药史,有肯定服用可疑药物,停药后溶血迅速消失,可确立诊断。另外IAT在诊断药物相关性免疫性溶贫有一定价值。以青素型引起为例可检测血清中的青霉素抗体及或加药物结合在红细胞膜上后,IAT阳性;自身免疫型无论加与不加药物IAT均阳性;新抗原型者,必须加药后,IAT即阳性。可进行诊断。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,种类3药物诱发AIHA,输血原则同温抗体型AIHA。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,种类4：温冷抗体免疫性溶血性贫血(DIHA),红细胞自身抗体具有最佳反应温度，根据这一特点可将AIHA分为温抗体型（最适反应温度为37）、冷抗体型（最适反应温度为04）及温冷抗体混合型。依据其抗体类型不同又可将冷抗体型AIHA分为阵发性冷性血红蛋白尿（含双向IgG自身抗体）和冷凝集素综合征（coldagglutininsyndrome,CAS）（自身抗体多为IgM,极少数为IgA、IgG）。正常人血清中均有低滴度冷凝集素（coldagglutinin,CA)存在，属于IgM型，对Ii血型抗原有特异性，滴度不超过1：32，最适反应温度为04,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,种类4：温冷抗体免疫性溶血性贫血(DIHA),病理学上的冷凝集素即异常CA特点是：滴度高，04时滴度可达64000。原发性CAS和继发于骨髓增殖障碍的CAS的CA滴度通常高于继发于感染的CAS的CA滴度。宽热幅，37时仍可检测到红细胞凝集。部分CA除识别Ii抗原外，还能特异识别Pr、Cd、Sa、FL、Vo、Lud抗原，抗Pr冷凝集素与异常高滴度、宽热幅冷凝集素相关。除极少数为IgA、IgG，多数为IgM抗体。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,种类4：温冷抗体免疫性溶血性贫血(DIHA),实验室检查A、从发作对贫血严重，进展迅速，周围血液有红细胞大小不一及畸形，并有球形细胞、红细胞碎片及嗜碱性点彩细胞及幼红细胞出现。B、反复发作有含铁血黄素尿。C、冷热溶血试验（DonathLandsteiner）阳性。D、抗人球蛋白试验阳性，为IgG+型。E、4、22、37效价递减。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,种类4：温冷抗体免疫性溶血性贫血(DIHA),输血原则：同温抗体免疫性溶血性贫血,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,产前产后的免疫血清学检查,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,产前的免疫血清学检查的项目,夫妻双方的ABO血型正反定型夫妻双方的Rh血型鉴定女方的抗体筛选女方的IGg抗-A或抗-B效价测定,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,类型,ABO新生儿溶血病(ABO-HDN)Rh新生儿溶血病(Rh-HDN)其它新生儿溶血病抗-C引起的HDN抗-E引起的HDNKELL和其它IGg抗体引起HDN,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,HDN的原理,免疫的IGg抗体通过胎盘屏障进入胎儿体内与相应的红细胞结合引起HDN,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,产后胎儿的免疫血清学检查的项目,ABO血型正定型Rh血型鉴定直接抗人球蛋白试验游离抗体检查或鉴定红细胞放散液的抗体检查或鉴定,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,ABO-HDN结果判断,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,血小板血型与输血,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,血小板抗原,共有抗原,HLA抗原ABH抗原其它抗原,特异性抗原（HPA抗原）,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,血小板具有HLA-类抗原（HLA-A、HLA-B抗原和少量HLA-C抗原），无HLA-类抗原。故输注血小板要比器官移植所需配型简单。HLA-类分子为血小板的固有蛋白，少量从血浆中吸附。,HLA抗原,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,部分为血小板的固有蛋白，另一部分从血浆中吸附。血小板上的ABH抗原个体之间表达不同，5%-10%的非O型个体为A抗原或B抗原的高表达者。故血小板输血应同型输注；抗体检测应采用O型血小板。,ABH抗原,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,Ii,Lea,Leb,P2,其它共有抗原,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,主要存在于血小板膜的GP分子上，也少量存在于血管内皮细胞、结缔组织细胞和平滑肌细胞。1990年国际输血协会血小板免疫学工作组提出了HPA命名，以发现的时间顺序排列：HPA-1、HPA-2、HPA-3等系统，每一系统中高频率基因表达的抗原以a表示，低频率基因表达的抗原以b表示，新发现的系统以w表示。,血小板特异性抗原（HPA抗原）,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,已确定了24个HPA，其中12个抗原为双等位基因表达（HPA-1,-2,-3,-4，-5和-15），且呈共显性表达模式。单核苷酸多态性（SNP）:24个HPA中有22个已搞清楚基因背景，其中21个HPA的多态性型是由一个氨基酸置换所致，而这又是由编码血小板膜糖蛋白（GP）基因的一个核苷酸的不同所致。HPA-14bw不具有单核苷酸多态性。其核苷酸置换发生在1909-1911delAAG。,血小板特异性抗原（HPA抗原）,血小板特异性抗原,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,GP(CD36),88KD分布:血小板、单核细胞红细胞、脾细胞、表皮及内皮细胞功能：参与止血、凝血、炎症、脂类代谢、疟疾感染等,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,TypeI:血小板和单核细胞均缺失CD36TypeII:仅血小板缺失CD36缺失频率：日本、韩国：3-11%印尼、台湾：4%美国黑人：2.4%Sub-Saharan：7.8%高加索人：0.06%,GP(CD36),2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,有20多种基因突变可导致I型CD36缺失。主要有如下几种形式突变：（1）外显子4的第478个碱基处发生CT取代（C478T）；（2）539碱基位置AC发生消除（539delAC）；（3）外显子10的1159碱基位置插入A；（4）日本人为839-841碱基位置GAG发生消除而插入AAAAC碱基；（5）肯尼亚人和冈比亚人为T1264G。CD36缺失II型的基因背景尚未完全弄清楚。CD36缺失的个体通过输血或妊娠有产生抗CD36抗体的风险。,CD36缺失型,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,血小板血型与临床,血小板抗原同种异体抗原HLA-I,HPA,ABH同种抗原GPb/a,CD36自身抗原GPb/a,GPb/药物依赖性抗原肝素、奎宁等非特异性抗原,血小板免疫性疾病血小板输注无效症新生儿血小板减少症输血后紫癜自身免疫性血小板减少症药物引起的血小板减少症移植相关的血小板减少症,临床病症淤点淤斑流产（颅内）出血死亡,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,血小板血型与临床-自身抗原,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,血小板血型与临床-同种异体抗原,输血,妊娠,骨髓移植,致敏血小板并引起破坏,抗供者血小板抗体,抗父亲血小板抗体,抗供者血小板抗体,出血/紫癜,流产/死胎,移植排斥,血小板,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,血小板血型与临床-同种异体抗原,直接途径患者CD4+T细胞上T细胞受体（TCR）直接与外源抗原提呈细胞（APC）表面的MHC类分子识别，并与其提呈的血小板抗原反应，从而启动机体免疫应答。间接途径外源血小板抗原被患者抗原提呈细胞加工后，被患者CD4+T细胞上的TCR识别而启动免疫应答。在这两种途径中，CD4+T细胞活化后分泌的细胞因子如白介素-2和干扰素家族，可刺激初始B细胞发育分化为浆细胞并分泌特异性抗体。最终结果是血小板抗体Fab段识别、结合具有相应抗原的血小板（称为“致敏”），抗体Fc段与巨噬细胞上Fc受体结合并引起血小板被巨噬细胞吞噬破坏，该过程多数发生在患者脾脏内。,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,GPb/a格兰茨曼血小板功能不全病（GLANZMANNSTHROMBASTHENIA）CD36血小板输注无效症等,血小板血型与临床-同种抗原,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,Pl,血小板减少,出血,免疫性血小板减少症,患者,药物依赖性抗体,药物,？,外源血小板,同种/同种异体抗体,Pl,患者血小板,药物,患者血小板,Pl,外源血小板,血小板被清除,自身抗体,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,血小板输血必要性,轻度血小板减少症患者血小板计数15*1010/L健康献血员血小板单采-保质保量质量：交叉配合试验阴性数量：分离机单采56循环1.52*1010/L,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,血小板的保存,常温20C24C持续温和振荡，储存袋无毒性，光滑，对氧通透性好，防止无氧代谢造成乳酸堆积而pH下降，损害血小板活力保存期国外一般不超过72小时少数120小时国内一般不超过24小时上海研制塑料袋保存72小时血小板保存液120小时低温DMSO(5%6%)-80C或-196C但有毒性，冷冻繁琐，花费大，尤对儿科患者，毒性大，不宜使用,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,血小板输注指征之一血小板计数,不可能设定统一的标准，以下标准可供参考5万/uL出血很少发生，多数病人可以经受手术15万/uL少见自发性出血，当遭受外伤或需作手术时应输血小板以预防出血1万/uL常发生出血，是严重的威胁，须输注血小板要记住，血小板计数结果，特别是计数低时，有时不准确,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,浓缩血小板的使用标准,基本方针治疗和预防因血小板计数减少或功能异常引起的严重出血(血小板的输血70%80%用于预防出血)血小板减少性出血造血功能障碍(骨髓)，感染症，粘膜损害，发热，DIC，免疫复合体，脾肿,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,其他可影响出血可能性的因素,病人体内血小板的年龄血小板减少症发生发展的速度有无使用类固醇激素有无凝血因子缺乏及其程度其它药物，如阿司匹林,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,血小板输注的剂量,剂量需根据病人病情决定，主要考虑血小板计数其它因素病人体形大小脾肿大发热败血症血小板抗体输注10单位血小板预计可升高血小板计数1.22.5万/uL,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,输注血小板的预期效应,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,血小板输注效果判断-体内回收率,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,血小板输注效果判断-血小板计数增加情况,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,血小板输注方法,针对性适应症，避免滥用ABO、HPA、HLA血型配合单采血小板了解患者输血史有同种免疫，脾肿，发热，感染，DIC时其血小板开始输注量均需加大170um过滤网输注速率快，以达止血高峰半衰期3-4天，输注间隔期每1-2天输一次,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,血小板血型免疫血液学八十年代新兴学科,血小板血型同种免疫作用输血治疗-输注无效症(PTR)输血后紫癜症(PTP)临床医学-ITP、NAITP等,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,血小板抗原与抗体,自身抗体,同种抗体,抗原,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,血小板血型现状,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,血小板抗原和抗体的临床意义,血小板特异性抗原的同种免疫作用输血后紫癜抗血小板同种特异性抗体抗HLA或抗HLA抗HPA新生儿免疫性血小板减少症抗PLA1，抗Yuka，抗Yukb，抗Baka，抗Bra等血小板自身免疫作用血小板自身抗体常见于特发性血小板减少性紫癜(简称ITP)患者的血液中,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,血小板输血的免疫学问题,血小板输注无效症输血后紫癜症原因：血小板血型不配合抗原-抗体同种免疫反应,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,输血后紫癜,病因：特异性血小板同种抗体，形成血小板抗原抗体复合物，破坏血小板症状：全身紫癜，发热反应，血小板计数下降,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,血小板输注无效,病因异体免疫HLA异体免疫占7080%其它:包括血小板特异性抗原的发热，败血症、脾肿大、DIC等区别异体免疫输入的血小板很快破坏，输注后1小时和24小时均不见计数增高其它输注后1小时血小板计数增高，但24小时计数不增高或受影响,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,抗血小板抗体,产生机理：机体对血小板表面或相关抗原免疫临床分类：血循环里的游离抗体结合于血小板上的抗体(PAIgG)血型学分类：血小板同种抗体，自身抗体见于：血小板输注治疗无效；同种免疫血小板减少症；自身免疫血小板减少症；药物，病毒，细菌引起的血小板减少症。,血小板抗体发生率,血小板抗体阳性与输血次数成正比，输血次数在10次以上，抗体阳性率高于50%,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,74例血小板输血患者的同种抗体特异性分类,确保血小板输注,2011年4月,桂林市中心血站蒋利星,新生儿免疫性血小板减少症,原因：胎儿和母亲间的血小板血型不合症状：内脏和中枢神经系统出血，脑水肿，婴儿出生时(1224小时)严重广泛的紫斑有时二、三天后血小板减少诊断：母体血小板抗体检测，抗原检定患儿血小板抗体(表面、游离)