危重患者的护理评估ppt课件

.,1,危重患者的护理评估,.,2,最好的监护仪,有经验的护士是最好的监护仪!,.,3,护理评估,.,4,概念,护士用自己的感官或传统的工具,细致的观察,系统的检查,找出患者正常或异常征象提出问题。,.,5,重要性,危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察,.,6,护理评估的内容,.,7,护理评估的方法,护理评估,直接评估,间接评估,.,8,护理评估的方法,.,9,危重患者的护理评估,.,10,快速评估生命体征,体温低于35或突然升高达39以上,脉搏60次/min或140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人40次/min或8次/min,舒张压持续95mmHg以上或收缩压持续90mmHg以下或血压时高时低,.,11,快速评估SpO2第5生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2正常值：90-100%。SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,.,12,快速评估血糖,正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖45mmHg为通气不足，CO2潴留；PaCO235mmHg为通气过度，CO2排出过多；,.,27,系统评估循环评估,血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估,.,28,快速而有效的判读血压：桡动脉SBP80mmHg股动脉SBP70mmHg颈动脉SBP60mmHg,血压的测量,.,29,中心静脉压(centralvenouspressure,CVP),正常值：5-10cmH2OCVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物CVP）CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血管升压药CVP）,.,30,周围循环评估,毛细血管再充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（17ml/h即为少尿）,提示周围循环差,.,31,出血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000ml,股骨闭合性骨折1000-3000ml,手腕大小伤口500ml,胫骨闭合性骨折500ml,.,32,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽2000ml,腹腔至少可隐蔽2000ml,腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml,.,33,判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液,引流液,P、BP监测首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测CVP低，血容量不足,生命体征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少,末梢循环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性出血的评估,.,34,系统评估神经功能,瞳孔意识清醒程度,.,35,神经功能评估-瞳孔,正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,.,36,神经系统体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,.,37,神经系统体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,.,38,意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚,正常人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障碍,一般可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷,意识障碍的程度,神经功能评估意识,.,39,.,40,Glasgow昏迷分级法,反应记分反应记分反应记分睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体伸直2无反应1,.,41,全身检查,表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠,.,42,皮肤与黏膜,皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。,.,43,呕吐物的观察,(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；消化道出血者咖啡样或血性(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。,.,44,呕吐物的观察,(5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,.,45,危重病人常见的护理问题,1有误吸的危险与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3营养失调低于机体需要量与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。4自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5有受伤的危险与意识障碍有关。6排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。7焦虑与面临疾病威胁有关。,.,46,危重症患者的护理,严密观察病情变化，做好抢救准备保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理保持各类导