ICU常见心电图识读

ICU心电图Electrocardiogram(ECG),心电图基本知识,概 念,利用心电图机从体表记录心脏每一心 动周期所产生电活动变化的曲线图 形。,正常人心电模式图,正常人心电模式图,正常心电图的波形及意义,P波：代表心房去极化QRS波：代表左右心室去极化过程T波：心室复极化过程P-R间期：兴奋由心房传至心室的时间Q-T间期：心室开始兴奋到完全复极至RP 的时间S-T段：心室处于完全兴奋状态,P 波,形态：在、aVF、V4-V6 导联中均向上，aVR 导联向下时间：正常人小于0.12s振幅：在肢体导联小于0.25mv,胸导联小于0.2mvP-R间期：成年人的P-R间期为0.12-0.20S。在老年人及心动过缓的情况下， P-R间期可略延长,但不超过0.22S。,QRS波群,时间：0.06-0.10S，最宽不超过0.11S。波形和振幅：V1、V2导联多呈rS型，V1的R波一般不超过1.0mv。 V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R波振幅不超过2.5mv。在V3、 V4导联，R波和S波的振幅大致相等。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型，aVR的R波一般不超过0.5。导联的R波小于1.5mv，aVL导联的R波小于1.2mv，aVF导联的R波小于2.0mv。 、导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波一般向上。,Q波和T波,Q波：除aVR导联外，正常的Q波振幅应小于同导联中R波的1/4，时间应小于0.04S。 V1、V2导联中不应有q波，但可呈QS型。T波：（1）方向：大多和QRS主波的方向一致。若V1的T波向上，则V2-V6导联就不应再向下。 （2）振幅：除、aVL、aVF、V1-V3导联外，T波的振幅一般不应低于同导联R波的1/10。T波在胸导联有时可高达1.2-1.5mv尚属正常。,ST段 QT间期和U波,ST段： 在任一导联ST段下移不超过0.05mv，ST段上抬在V1-V2导联不超过0.3mv,V3不超过0.5mv V4-V6与肢体导联不超过0.1mv。 Q-T间期 ：正常范围为0.32-0.44S。Q-Tc就是R-R间期为1s(心率60次/分）时的Q-T间期。Q-Tc的正常上限为0.44S。U波：U波方向大体与T波相一致。U波明显增高见于血钾过低。,如何阅读心电图？,通 读,通读心电图,注意记录的心电图是否为12 导联心电图,如果记录导联不完整可影响心电图的最后诊断。判断各导联连接是否正确，最常见的错误是将两上肢导联线连接颠倒，使6个肢体导联的心电图图形酷似右位心改变,导联心电图各波(包括P波) 倒置,但胸前导联却无右位心的特征性改变。,细 看,观察各导联P波形态、极向、时限和频率是否正常,重点为、avR、avF、V1 导联,正常时为窦性心律,否则为异位心律。测量QRS波时限、极向和振幅高度,这些测量值均在正常范围(0.060.10s) ,即心电图正常,否则为异常。注意测量QRS 波时限应选择12导联中最宽的QRS 波测量。测量PR间期长度,其短于0.12s 或长于0.20s均为异常。观察并测量ST段、T波，ST 段压低、抬高超过正常值均为异常。T波低平、倒置也视为不正常。,电轴初步判断,针锋相对：右偏背道而驰：左偏（左手）（右手）,电轴精确计算,心率的计算方法,只需测量一个R-R（或P-P）间期的秒数，然后被60除即可求出。测量6秒内P波或QRS波群出现的数目。在长条心电图上，以P波或QRS波群起始部作为起点，测量至6秒处作为终点，清点6秒内P波或QRS波群的数目，乘以10（在纸速为25mm/s时，15厘米为6秒钟），即为每分种的心率。心动过缓的心律（周期数/每6秒）,如何快速计算心率？,一个RR间期大格数（5个小格） 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50,心律判断,注意图中的异常波型，间歇及规则否：在每个QRS波前寻找这P波在每个P 波后寻找QRS波测量这PR间期测量QRS波群,心电图诊断步骤与报告内容,目前对心电图诊断与报告的基本内容按一定顺序进行,在阅读和解释心电图时,应就心电图中可看到的所有表现进行分析与描述,主要包括:1.基本心律:确定心电图的基本心律为窦性心律,还是异位节律,并确定心率。2.传导间期:测量PR间期、ST段、QT 间期,标出具体数值。3.心电轴:测量QRS波电轴。4.描述QRS波时限、形态。5.描述ST段和T波。,常见心律失常的心电图表现,窦性心动过速(Sinus tachycardia),可能原因： 1.正常（运动，情绪激动等） 2.心衰、乏氧、胸腔积液 3.血中儿茶酚胺类物质增多 4.发热 5.疼痛反应治疗： 1.去除可能因素 2.受体阻滞剂,窦性心动过速,窦性心动过缓(Sinus bradycardia),病因：可见于运动员、熟睡或迷走神经反射，持续而显著的窦性心动过缓在临床上常见于病态窦房结综合症治疗: 1.去除基本病因； 2.阿托品或异丙肾； 3.如有血流动力学障碍应及时安置人工起搏器。,窦性心动过缓,窦性停搏(Sinus pause or arrest),心电图特点 在较正常PP间期显著较长间期内无P波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。临床意义 治疗参照窦性心动过缓。,窦性停搏,窦房传导阻滞(sinoatrial block,SAB),心电图特点：1.一度体表心电图无法诊断；2.二度I型为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期小于基本PP间期的两倍；3.二度II型的长PP间期为基本PP间期的两倍。4.三度者与窦性停搏难以鉴别。,窦房传导阻滞,病态窦房结综合症(sick sinus syndrome),1.持续而显著的窦性心动过缓；2.窦性停搏与窦房传导阻滞；3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；4.心动过缓心动过速综合症5.在未用抗心律失常药物的情况下，房颤动心室率缓慢，或其发作前后有窦缓和/或一度房室传导阻滞；6.房室交界区性逸搏心律等。,病态窦房结综合症（SSS）,心电生理检查： 1. 固有心率 2. 窦房结恢复时间和窦房传导时间治疗： 无症状者无需治疗，有症状者，应安装起搏器。,房性期前收缩（Atrial premature beats),心电图特点： 提前发生的P波，形态与窦性不同； QRS形态与窦性时相同（无室内差异性传导时）； 不完全性代偿间歇。临床意义： 多半发生于病理状态，但一般无需特殊治疗。,房性期前收缩,房性心动过速(Atrial tachycardia),自律性房性心动过速心电图特点：1.心房率150200bpm；2.P波形态与窦性不同；3.常伴有二度房室传导阻滞；4.P波之间等电位线仍然存在；5.刺激迷走神经不能终止；6.发作开始心率逐渐加速。,房性心动过速治疗：洋地黄中毒引起者：停用洋地黄，补钾，可选利多卡因、苯妥因钠及普奈洛尔等。 非洋地黄引起者：减慢心室率；可用IC类或类抗心律失常药物转复心律；药物治疗无效者，可考虑射频消融。 1.折返性房性心动过速 较为少见，治疗同阵发性室上速。 2.紊乱性房性心动过速 常发生于慢阻肺或心衰患者，也可见于洋地黄中毒。,房 扑(Atrial flutter，AF),病因：阵发性可见于正常人，持续性者见于多种心肺疾病。心电图特征：1.心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，其间等电位线消失，频率一般在250300bpm；2.心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定；3.QRS波群与窦性相同。,房 扑,治疗：原发病治疗；电复律或超速起搏；控制心室率：受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄；药物复律：注意复律前应用药物减慢心室率。常用药物有A、C和类。射频消融：适用于顽固性者。,房 扑,房 颤,心房颤动(Atrial fibrillation, Af),病因 阵发性、持续性、孤立性。临床表现症状与心室率快慢有关；体征：第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌；房颤患者心室率变规则的可能情况：恢复窦性心律；房速；房扑并有固定房室传导比例；交界性心动过速或室速；如心室率极慢并规则，可能是完全性房室传导阻滞。心电图特点P波消失，代之以f波，频率350600bpm；心室率极不规则，通常在100160bpm；QRS形态通常正常。,心房颤动,复律：禁忌症：病因未除（如低钾）、心房大、房颤持续时间1年、SSS无起搏器保护。复律前的准备：经食管超声心动图确定有无附壁血栓；华法令：INR控制在2.03.0；肝素：紧急复律时可以应用。电复律：电转复推荐使用200J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮（可达龙）。,心房颤动,窦性心律的维持上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。控制心室率通常情况下，当静息时心室率在60-80bpm，中量运动时90-115 bpm即被认为是心率已经得到控制；常用药物有：-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮；AFFIRM试验结果提示，控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处。预防血栓栓塞 除60岁的孤立性房颤外，其他都需抗凝治疗； 华法令：安全有效，使INR保持在2.03.0； 阿斯匹林：不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天。,心房颤动,阵发性室上性心动过速(PSVT),阵发性室上性心动过速(PSVT),心电图特点： 1.心率150250bpm； 2.QRS形态正常； 3.P波逆行性，常埋藏于QRS中； 4.突发突止。发病机制： 存在房室结双径路：、双路径，当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径，经慢径前传至心室，由于传导缓慢，原先处于不应期的快径恢复兴奋性，冲动经快径返回心房，反复折返，形成心动过速。,阵发性室上性心动过速,治疗：1. 终止发作 迷走神经刺激法； 腺苷与钙拮抗剂，首选腺苷，其次为维拉帕米，静推； 其他药物：胺碘酮、洋地黄、阻滞剂等，不作为常规； 直流电复律：患者血流动力学不稳定时，首选。2. 预防复发 首选射频消融，可以根治。,阵发性室上性心动过速,非阵发性室上性心动过速,非阵发性房室交界区性心动过速,心电图特点 1. 逐渐开始，逐渐中止； 2. 心室率70150bpm； 3. QRS波群形态正常。临床意义 主要针对病因。,交界性期前收缩(Junctional beats),心电图特点： 1. 提前出现QRS及逆行P波，逆行P波 可位于QRS之前，之中或之后； 2. QRS形态正常。临床意义：多无需治疗。,交界性期前收缩,交界性逸搏(Junctional escape beats),心电图特点： 1.较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后； 2.逸搏心律为连续交界区逸搏，频率3560bpm。临床意义： 一般无需治疗。,交界性逸搏,第一度房室传导阻滞(AVB),第二度型房室传导阻滞,度房室传导阻滞,度房室传导阻滞,室性期前收缩(Premature ventricular beats),成对、多源、多形室性期前收缩,病因：可发生于正常人，亦可发生于各种病理状态。心电图特点： 1. 提前出现QRS，宽大畸形，ST-T与主 波方向相反； 2. 配对间期恒定； 3. 代偿间歇完全；,室性期前收缩,室性期前收缩,治疗： 1.无器质性心脏病 无需治疗； 2.急性心肌缺血 仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物：频发室早；多源性室早；R on T；成对或连续室早。首选药物为利多卡因，受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率。 3.慢性心脏病 避免使用I类抗心律失常药；受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率。,室速(Ventricular tachycardia),室 速,室 速,心电图特点：1. 3个或以上室早连续出现；2. QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反；3. 心室率100250bpm；4. 房室分离，偶有心房夺获；5. 突发突止；6. 心室夺获和室性融合波。注意室速与室上速合并室内差异性传导的鉴别。,室 速,治疗：1. 中止室速发作 如无血流动力学异常，可静注利多卡因或胺碘酮；如血流动力学不稳定，则首选同步直流电复律。2. 预防复发 目前除受体阻滞剂和胺碘酮外，尚无可明确降低心脏性猝死的抗心律失常药物。,室 扑(Ventricular flutter),室 扑(Ventricular flutter),室 颤(Ventricular fibrillation),心动停止(Cardiac arrest),室性逸搏(Ventricular escape beats),预激综合症（WPW综合症）,心室扑动和心室颤动,室扑的心电图特点：无正常的QRS-T波群，代之连续快速而相对规则的大波幅波动，呈正弦波，频率200-250次/分，心脏失去排血功能。室颤的心电图特点： QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率200-500次/分。它的出现往往是心脏骤停前的短暂征象。,发病机制：心房冲动提前激动心室的一部或全部，或心室冲动提前激动心房的一部或全部。其解剖学基础为房室旁路，或房希氏术旁路、结室纤维、分支室纤维。心电图特点：房室旁路典型表现为： 1. 窦性心搏的PR间期短于0.12s； 2.