慢性肾衰病人的护理6

,慢性肾衰竭,chronicrenalfailure,病历讨论,患者，女35岁。于1990年起至今常出现尿频、尿痛、尿急等症状，自服抗生素后可缓解。近年来感乏力、腰酸、多尿。3天前突然发热伴尿急、尿痛、恶心呕吐，头痛，自服呋喃妥因，症状却加重，出现柏油样大便，遂来院急诊。体检；T38.5，P100次/分，R24次/分，BP15/9.3KPa。口腔有尿臭味，右下肢有两处淤斑，肾区叩击痛阳性。实验室检查：尿蛋白（）白细胞30/HP，红细胞5/HP，比重1.010，大便隐血（），血肌酐500molL，BUN25mmol/L，血常规；RBC3.21012/L，白细胞1.2109/L，K+4.5mmolL，Ca2+1.5mmolL.,病史小结：1、患者，女35岁2、因“反复尿频、尿痛、尿急20年，加重3天”入院。3、患者于1990年起至今常出现尿频、尿痛、尿急等症状，自服抗生素后可缓解。近年来感乏力、腰酸、多尿。3天前突然发热伴尿急、尿痛、恶心呕吐，头痛，自服呋喃妥因，症状却加重，出现柏油样大便。4、体检；T38.5，P100次/分，R24次/分，BP15/9.3KPa。口腔有尿臭味，右下肢有两处淤斑，肾区叩击痛阳性5、实验室检查：尿蛋白（）白细胞30/HP，红细胞5/HP，比重1.010，大便隐血（），血肌酐500molL，BUN25mmOL/L血常规；RBC3.21012/L，白细胞1.2109/，K+4.5mmolL，Ca2+1.5mmolL.,柏油样大便右下肢有两处淤斑出现消化道出血大便隐血（）,问题,请述该病诊断及鉴别诊断？还需哪些辅助检查以明确诊断？请说出其治疗原则。,教学内容,一、概述二、病因和发病机制三、病理四、临床表现五、实验室和其他检查六、诊断七、治疗八、护理诊断及护理措施九、健康指导,概述,是指各种(原发性和继发性)慢性肾脏病晚期，肾实质已严重毁损，致使氮质代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调，全身各系统症状为主要表现的临床综合征。,病因,1原发性肾脏疾病慢性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎慢性小管间质性肾炎多囊肾遗传性肾炎等,2继发性肾脏疾病如糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化症系统性红斑狼疮各种药物和重金属所致的肾脏病3尿路梗阻性肾病如尿路结石前列腺肥大等,发病机理,“健存”肾单位学说矫枉失衡学说肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说其他,临床表现,一、水、电解质及酸碱平衡失调的表现（一）低钠血症和钠潴留（二）低钙血症和高磷血症（三）低钾与高钾血症（四）脱水与水肿（五）代谢性酸中毒二、尿毒症毒素引起的各系统症状,水、钠平衡失调：,水钠潴留致水肿、高血压、心衰体液丢失时，易发生血容量不足体位性低血压和残肾功能恶化,酸中毒：,酸性物质潴留肾小管分泌氢功能缺陷小管制造NH4+能力下降特点：阴离子间隙增加，血HCO3-浓度下降表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力、甚至昏迷、血压下降,钙和磷平衡失调,低钙：活性VitD3合成障碍高磷：肾小管排磷减少后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进,尿毒症毒素引起的各系统症状,（一）胃肠道表现此为患者最早出现和最突出的症状，主要因尿素在胃肠道被细菌分解为氨和碳酸铵刺激粘膜引起表现为食欲不振、恶心呕吐、呃逆、腹胀，晚期病人口中有氨味伴有口腔粘膜糜烂溃疡、消化道大量出血等。,尿毒症毒素引起的各系统症状,（二）神经、肌肉系统症状早期表现为头昏、疲乏、注意力不集中，失眠、健忘等情绪及性格改变，记忆力减退晚期出现嗜睡、幻觉、谵语、大小便失禁直至昏迷。周围神经病变以感觉异常为多见，患者感肢体麻木、皮肤烧灼感，部分病人下肢酸痛难忍，被迫不停地活动下肢。,尿毒症毒素引起的各系统症状,（三）造血系统表现贫血原因为肾分泌促红细胞生成素减少；红细胞寿命缩短；存在抑制红细胞生成的物质及造血物质缺乏等。出血亦极为常见，表现为鼻衄、皮肤瘀斑和胃肠道出血等，这与血小板数量减少、功能差，以及多种凝血因子功能异常有关。易感染：白细胞异常：N趋化，吞噬能力下降,尿毒症毒素引起的各系统症状,（四）心血管系统表现高血压心力衰竭：常见死因心包炎：动脉粥样硬化,尿毒症毒素引起的各系统症状,（五）呼吸系统表现机体免疫功能低下，易合并呼吸系感染，间质性肺炎较为常见，X线显示肺门两侧蝴蝶状阴影，有“尿毒症肺”之称。（六）皮肤表现患者表现面色萎黄，色素沉着，皮肤干燥、无光泽、弹性差，尿素随汗液排出沉积于皮肤形成尿素霜，或因继发性甲状旁腺功能亢进钙沉积于皮肤引起顽固性搔痒。,皮下出血,貧血皮膚癢,B,尿毒症毒素引起的各系统症状,（七）肾性骨营养不良（八）内分泌失调（九）易并发感染（十）其他,实验室及其他检查,一、血常规检查血红蛋白一般在80g/L以下，终末期可降至2030g/L可伴有血小板降低白细胞可偏高或降低。,实验室及其他检查,二、尿液检查可有蛋白尿、红、白细胞或管型尿比重多在1.018以下，尿毒症时固定在1.0101.012之间夜间尿量多于日间尿量。,实验室及其他检查,三、肾功能测定尿素氮、肌酐增高。Ccr下降,四、其它检查泌尿系X线平片、B超、造影肾穿刺活检，有助于病因诊断。,诊断及分期,根据慢性肾脏病史，有关临床表现及尿、血生化检查，可确诊。,治疗,一、一般治疗及饮食治疗二、纠正水、电解质酸碱平衡失调三、心血管系统及其他系统的对症治疗四、血液净化疗法五、肾移植,纠正水、电解质酸碱平衡失调,（一）水、钠平衡（二）高钾血症（三）高血磷与低血钙（四）代谢性酸中毒的处理,心血管系统,高血压利尿剂：常用速尿钙离子拮抗剂：硝苯啶，也可选用尼莫地平等血管扩张剂：哌唑嗪或甲基多巴血管紧张素转换酶抑制剂：卡普托利或依那普利高脂血症：胆固醇合成抑制剂心力衰竭：心包炎：透析、切开引流,其他系统,血液系统：治疗贫血肾性骨病：口服骨化三醇、早期纠正钙磷失调消化系统：,血液透析,腹膜透析,德国费森尤斯400H血液透析机,洗腎,血液透析透析膜:腹膜,B,护理诊断及护理措施,体液过多：与尿量减少、水钠潴留等有关营养失调：营养低于机体需要量，与有毒物质产生过多、代谢障碍有关。活动无耐力：与水、电解质、酸碱平衡紊乱及贫血、心脏病有关。预感的悲哀：与身体健康恶化，预后不良有关。,营养失调护理,合理饮食的护理改善病人食欲，加强口腔护理肾功能及营养状况的监测,营养失调护理,合理饮食的护理蛋白质的质、量，减低BUN及尿毒症的症状热量的供给；125KJ/KG电解质紊乱的观察和护理,营养失调护理,合理饮食的护理限制蛋白质低蛋白饮食，配合必需氨基酸足量碳水化合物和脂肪，减少蛋白分解,电解质紊乱的观察和护理：,高钾：可导致严重心律失常，有些患者可无症状而突然出现心脏骤停。部分患者有肌无力或麻痹。心电图监测：快速而准确，包括T波高尖,PR间期延长及QRS波增宽。预防：积极预防感染，纠正代酸、禁止输入库血限制摄入含钾高的食物：萝卜、白菜、梨、桃、葡萄、西瓜。,电解质紊乱的观察和护理：,低钙：手指麻木、易激惹、键反射亢进、抽搐预防：摄入含钙高的食物：牛奶活性维生素D3、钙剂,慢性肾衰健康指导,1指导患者根据肾功能采用合理饮食。2指导患者正确用药及观察副作用。3注意保暖，防止受凉，预防继发感染。4注意劳逸结合，增加机体免疫力。5定期门诊随访。,口腔有尿臭味：尿毒症毒素（尿素、胍类、酚类、吲哚类、芳香酸、肌酐、尿酸、脂肪酸、中分子物质等）刺激胃肠粘膜,血肌酐500molL，BUN25mmOL/L尿毒症期有GFR25ml/min，血BuN21.42mmol/L，SCr442umol/L，如GFR10ml/min，为尿毒症晚期；GFR5ml/min，则为尿毒症终末期,Case2:,男性，48岁，以前一直不知道自己肾有问题，一年前体检，检查尿常规，发现不正常，最近再次查了一下，具体指标如下：尿素氮15.6mmol/L，肌酐177umol/L，尿酸513umol/L。还需收集哪些病史资料?还需要做那些检查？可能的诊断是什么？,再次收集病史资料:,患者体重是否泡沫尿，是否夜尿增多的病史是否