慢性乙肝患者如何进行药物选择.ppt

慢性乙肝初治患者如何进行药物选择,九江市第三人民医院袁涛咨询电话第一部分乙肝抗病毒治疗药物第二部分珍惜核苷初治时的药物选择机会第三部分从长远角度看待乙肝治疗成本,讲座目录,第一部分乙肝抗病毒治疗药物,目前批准的两大类抗病毒药物：核苷（酸）类和干扰素类,核苷类药物直接抑制病毒复制优点能够直接抑制HBV复制为口服制剂，使用方便安全性较好缺点：会产生耐药性疗程不确定,干扰素通过调节机体免疫力达到治疗目的优点疗程固定、相对反弹概率低缺点不能直接抑制病毒为注射制剂，使用不方便副作用较大，禁忌症较多难以耐受,干扰素禁忌症和不良反应较多，使用不方便,心脏病,妊娠,精神疾病,我国已上市的核苷（酸）类药物,上市时间,4种核苷类药物转阴率比较恩替卡韦抗病毒能力最强,恩替卡韦治疗的转阴率最高,4种核苷类药物病毒下降幅度比较恩替卡韦抗病毒能力最强,乙肝病毒HBVDNA的降低幅度,恩替卡韦治疗的病毒降低幅度最大,4种核苷类药物耐药发生率比较恩替卡韦耐药发生率最低,3年,4年,2年,1年,5年,6年,为什么恩替卡韦耐药发生率最低,恩替卡韦具有高基因屏障，当乙肝病毒DNA在3个位点同时出现变异时才会产生耐药，这就使耐药变异的发生率降低到1/125万，就像一堵坚硬厚实的墙，牢牢阻碍了耐药变异的发生。低基因屏障药物只要乙肝病毒DNA在1个位点上发生突变就会产生耐药，如拉米夫定、阿德福韦和替比夫定，其耐药变异发生率为1/5万，因此耐药发生率较高。,不要先用低基因屏障的高耐药药物,药物具有高基因屏障可有效防止乙肝病毒耐药；但使用过低基因屏障药物后，高基因屏障效果将被削弱，低基因屏障药物将成为病毒成功越过高墙的阶梯。,核苷（酸）类药物安全性比较,有，5年发生率3%-8%,有，3%的患者有3-4级肌酸激酶升高,有，7%的患者1年内、12%的患者2年内有3-4级肌酸激酶升高,有，令68%的患者发生骨密度降低,第二部分珍惜核苷初治时的药物选择机会,什么是核苷初治,以前用过核苷（酸）类药物吗？,什么是核苷（酸）类药物？我没有进行过任何抗病毒治疗。,核苷初治,以前用过核苷（酸）类药物吗？,只用过普通干扰素进行过抗病毒治疗。,核苷初治,药物选择不同，临床结局不同,珍惜核苷初治时的药物选择机会,初始治疗至关重要，一定要谨慎选择初治药物,国内外指南对初始治疗药物的建议,2012欧洲指南,恩替卡韦和替诺福韦（我国未上市）具有强效的乙肝病毒抑制作用且有高耐药基因屏障。因此它们可明确作为一线单药治疗方案。,IA：恩替卡韦、替诺福韦（我国未上市）IB：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定在已上市的核苷（酸）类药物中，恩替卡韦（IA）为首选用药。,如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。,I：循证医学级别（IIIIII）；A：强推荐；B：弱推荐。,恩替卡韦被国内外指南推荐为一线用药,已在中国上市的4种核苷（酸）类药物中，恩替卡韦具有高基因屏障，抗病毒能力最强，耐药发生率最低，核苷初治6年累计耐药率仅为1.2%。因此，恩替卡韦在国内外指南中被推荐为一线用药。,第三部分从长远角度看待乙肝治疗成本,乙肝治疗是一个长期的过程,乙肝病毒复制和生存能力很强，人体的免疫力和抗病毒药物一起构成了人体的防线；但是现有抗病毒药物还不能将乙肝病毒完全清除，所以，乙肝治疗不是一朝一夕的事，是一场持久战，应该从长远角度看待乙肝治疗成本。,应该选择哪种药物呢？,拉米夫定,阿德福韦,恩替卡韦,替比夫定,乙肝治疗成本与效益,4种核苷类药物的成本模型,拉米夫定：,直接药物成本,药物安全性监测成本（定期监测肌酸激酶）,临床实例：拉米夫定耐药后的治疗费用达到10万到20万。,耐药引起的加药换药费用,耐药引起的检测费,耐药引起的住院费,误工费,4种核苷类药物的成本模型,阿德福韦酯：,直接药物成本,药物安全性监测成本（定期监测肾毒性和骨密度）,耐药引起的加药换药费用,耐药引起的检测费,耐药引起的住院费,误工费,疗效不佳引起的加药换药费用,4种核苷类药物的成本模型,替比夫定：,直接药物成本,药物安全性监测成本（定期监测肌酸激酶）,耐药引起的加药换药费用,耐药引起的检测费,耐药引起的住院费,误工费,4种核苷类药物的成本模型,恩替卡韦：,药物安全性监测成本（定期监测肌酸激酶）,恩替卡韦质量调整生命年最长、日均费用最低,恩替卡韦治疗相对于其它核苷类药物治疗，质量调整生命年最长、日均费用最低（基于5年用药和30年后续治疗）可见恩替卡韦不仅临床效果显著，并且具有药物