胰腺癌讲课幻灯

胰腺癌规范化治疗,肿瘤科张丰林,胰腺癌,恶性程度高，预后差，社会影响大,胰腺癌占全身癌肿2%，死亡率占6%,流行病学,占全部恶性肿瘤的1-2%死亡率/发病率=0.99近年我国城市发病率大幅度上升，死亡率上升到第5位。多发生在50岁以上，2/3患者65岁，近年年轻患者明显增加趋势男女比1.6-1.9：1,2006EstimatedUSCancerCases*,*Excludesbasalandsquamouscellskincancersandinsitucarcinomasexcepturinarybladder.Source:AmericanCancerSociety,2006.,Men720,280,Women679,510,31%Breast12%Lung15,6,2403-24132.Rothenbergetal.AnnOncol1996;7:347-353,临床研究的设计,初治病人1对5-Fu无效2随机对照开放性,健择对晚期胰腺癌生存获益的meta分析结果,10临床试验结果，共计2112例患者,注：对照组用于危险比的计算,M.C.Fung,H.Ishiguro,S.Takayama,etal.Survivalbenefitofchemotherapytreatmentinadvancedpancreaticcancer:Ameta-analysis.ProceedingoftheAmericanSocietyofClinicalOncology2003;1155a,多年来大量期大样本临床试验证明健择是晚期胰腺癌的标准治疗方案，与5-FU比较能明显改善生活质量，延长生存期对于先期5-FU治疗无效的病人，健择仍有疗效,晚期胰腺癌联合化疗,健择/铂类联合方案,健择/铂类联合方案治疗晚期胰腺癌与健择单药相比可延长生存期,两个随机临床研究的汇聚分析,N=5032021,*PS=0的患者，风险比=1.56，95%可信区间1.11-2.20，P=0.013PS0的患者，风险比=1.38，95%可信区间0.99-1.93，P=0.063,Reference:19.ASCO2006C.Louvetetal.,Platinumanalogcombinedwithgemcitabinesignificantlyincreasessurvivalascomparedtogemcitabinesingleagentinadvancedpancreaticcancer:pooledanalysisoftworandomizedtrials.Abstract4003.20.LouvetCh,etal.,JClinOncol23:3509-3516,2005.21.Heinemannetal.,PhaseIII:GermanMulticentreTrial.Proc.ASCO2004.,健择/顺铂联合方案,汇聚分析显示，健择/铂类联合方案能显著改善疾病无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)，有显著临床优势该分析提示：对身体良好的病人，从健择/铂类联合方案获益最高。,健择/5-FU联合方案,ECOGTrialE2297（327例，JCO,2002）:OSPFSRRGEM+5-FU6.7M3.4M6.9%GEM5.4M2.2M5.6%P0.090.022,健择/希罗达联合方案,JCO2007:2212-2217OSOS(KPS90-100)Gem+Cap8.4M10.1M(健择1.0g/m2d1,8,希罗达650mg/m2d1-14,21天一个周期）GEM7.2M7.4MP0.2340.014,Two-DrugCombinationsPhaseIIData,#TrialsNRRCBRMSTGem/5-FU-/+LV1028214507.5Gem/Docetaxel510714NRNRGem/Irinotecan26518NRNRGem/Epirubicin27822447.8Gem/Capecitabine21833NRNR,以健择为基本药物的联合方案治疗晚期胰腺癌的-期临床试验，客观有效率多在20%以上，临床受益率较过去化疗有所提高，但生存期仍无明显改善。,健择耐药的胰腺癌,Cantore等联合CPT-11和奥沙利铂（OXA）治疗健择耐药的胰腺癌患者25例：临床获益率24%，1例PR患者获得手术切除，中位生存期5.6月TS抑制剂、Cap、TAX/DOC等靶向药物,晚期胰腺癌的治疗,NCCN推荐GEM单药化疗作为转移性胰腺癌的一线治疗GEM联合方案可能在提高DFS、OS方面有优势，对PS评分好的患者可以使用联合方案二线用药尚无一致意见，对于先前未接受过GEM的患者，GEM可作为二线用药；对于已接受过GEM的患者，希罗达或者5-FU联合草酸铂可作为二线选择晚期胰腺癌经过化疗，中位生存时间也仅为5个月左右,胰腺癌分子靶向性药物治疗,ThecombinationofgemcitabinewithbevacizumabshowedconsiderablepromiseinaphaseIIstudy,butitwasrecentlyannouncedthatthephaseIIItrialdidnotshowbenefitovergemcitabinealone.KindlerH,FribergG,SinghDA,etal:PhaseIItrialofbevacizumabplusgemcitabineinpatientswithadvancedpancreaticcancer.JClinOncol23:8033-8040,2005,生物治疗的现状,内分泌治疗,抗血管生成治疗,基因治疗,病毒治疗,靶向治疗,免疫治疗,多学科综合治疗,胰腺外科,中医科,放疗，化疗科,内镜、影像介入科,消化内科,生物治疗科,放疗，化疗科,内镜、病例检验、影像介入科,靶向治疗,表皮生长因子受体（EGFR）,EGFR单克隆抗体西妥昔单抗尼妥珠单抗（泰新生）,抗EGF抗体ABX-EGF,反义寡核苷酸As-EGFR、As-EGF、As-TGF-a,重组毒素DAB389EGF、TP40,EGFR酪氨酸激酶抑制吉非替尼、厄洛替尼Erlotinib(Tarceva),抗血管生成治疗,血管内皮生长因子（VEGF）抗体贝伐单抗（Bevacizumab，Avastin）基质金属酶蛋白（MMP）抑制剂marimastat、BAY12-9566(安全，但疗效无显著差异)选择性COX-2通路抑制剂其他PTK-787、PDGF酪氨酸激酶抑制、TNP470、沙利度胺等,免疫治疗,肿瘤疫苗,抗体导向治疗,过继免疫治疗,细胞因子治疗,免疫调节剂治疗,细胞疫苗、多肽疫苗、重组病毒疫苗、树突状细胞（DC）疫苗等,IL-2、IL-12、INF-2、TNF、TGF、IL-6、GM-CSF等,胸腺肽、口服免疫调节剂等,肿瘤相关抗原（TAA）如CEA、MUC1、K-ras、热休克蛋白（HSP）等相关疫苗,提取、培养、扩增具有免疫性的肿瘤杀伤淋巴细胞如LAK、TIL、CTL，回输体内。,其它,高聚生等,反义基因治疗自杀基因治疗免疫调节基因治疗抗血管形成基因治疗突变抑癌基因替代治疗肿瘤裂解病毒基因治疗,基因诊治开始进入临床研究,溶瘤病毒治疗胰腺癌(OncolyticTherapy),方法：低致病力病毒经过基因改造成为有溶瘤能力的特殊病毒原理:只攻击抑制基因失活或缺陷的肿瘤靶细胞溶瘤病毒选择性感染靶细胞，然后胞内大量繁殖复制，靶细胞溶胀破裂死亡后再次释放溶瘤病毒，进而攻击其他靶细胞。胰腺癌70%有p53基因突变现状：溶瘤病毒：安珂瑞已成功用于局部注射晚期胰腺癌的临床研究,HechtJR.ClinCancerRes.2003,9(2):555-561,Mulvihills.GeneTher.2001,8(4):308-315,分子靶向性药物治疗,Tarceva联合健择治疗中位生存期较单药健择组明显延长（6.37个月vs5.91个月，P=0.034）目前FDA已批准Tarceva联合GEM作为晚期和转移性胰腺癌的一线治疗MooreMJ,GoldsteinD,HammJ,etal:Erlotinibplusgemcitabinecomparedtogemcitabinealoneinpatientswithadvancedpancreaticcancer:AphaseIIItrialoftheNationalCancerInstituteofCanadaClinicalTrialsGroup(NCIC-CTG).JClinOncol23:1s,2005(abstr1),中医中药的治疗作用正在得到验证和重视,复旦大学附属肿瘤医院的一项研究初步结果提示中药联合介入治疗可明显提高疗效（清胰化积方）中药成药初见成效：康莱特、华蟾素等,存在问