生儿高频通气陈大鹏

新生儿高频机械通气,陈大鹏四川大学华西第二医院,定义及类型,生理效应,评估和监测,使用指针,进展,历史进展,20世纪60年代末,瑞典学者Sjostrand为减少自主呼吸对血压的影响中,采用了接近生理死腔的低潮气量与高频率的通气方式,1972年Lunkenheimer发明了高频震荡,1976年Smith将喷射通气和高频技术结合后提出高频喷射模式,1980年Bohn首次报道高频通气,定义及类型,FDA将高频通气定义为呼吸频率超过4倍正常呼吸频率或大于150bpm的辅助通气,“VT”概念不再适用HFV,HFV：为一组独特的使用超生理的通气频率和潮气量小于生理死腔两个必要组成的复合通气技术,HFOV与CMV区别,高频通气类型,HighFrequencyPositivePressureVentilation(HFPPV),R(60120次/分),I/E50mmHg或维持PaO250mmHg时的FiO250%。,禁忌：【1】过度肺膨胀/气道梗阻【2】休克,初始参数：Pmean:高于常频2-3cmH2O.一般约为10-12cmH20振幅:主管通气量，膈肌第8-9肋间扩张和振动吸呼比:33%或50%气流量:早产儿:10-15;足月儿:10-20,婴幼儿15-25,儿童:20-30氧浓度:维持PO260mmHg,参数设定,频率调节500g-30kg6Hz,1.将PEEP调节至高于常频通气下2-3cmH2O2.将呼吸机模式设置为CPAP3.打开HFO之前,检查Hz设置在10且幅度设置在0-14.手动调节增加幅度直到有足够的胸廓摆动,理想肺容积：由胸片决定：右侧膈面扩张至89肋最为理想过度膨胀：右侧膈面扩张至10+肋，可见肋间膨出或心缘下可见新月形气体膨胀不全：右侧膈面较高，且肺野透光度低一旦达到理想要求就应该先调低FiO2，再调低MAP,最佳氧合：通常增加MAP可以使肺泡复张（增加肺容积）理想的肺容积策略：初始MAP：较CMV下MAP高1-2cmH2O增加通气/血流比依赖吸入氧浓度（FiO2)可以促进氧合作用,肺过度膨胀【1】可能增加pCO2;【2】压迫肺毛细血管；【3】增加阵发性室性节律,最佳通气：调节振幅而使PaCO2在40-50mmHg增加振幅会增加潮气量从而增加CO2排出增加通气频率会使肺阻力及气道阻力增加，从而减少到达肺泡的潮气量。,频率以Hz表示:1Hz60次/分通常新生儿范围为815Hz早产儿有严重RDS的：1215Hz有中度RDS或早期慢性改变的：1012Hz足月儿有严重肺炎或MAS的:8Hz，肺顺应性极差的甚至可低至6Hz,振荡波的幅度（P)调整【1】增加P即可增加振荡波的幅度【2】测量的压力为环路Y口压力P随着其到达肺泡的时间明显衰减【3】增加P即增加胸廓活动从而减少CO2，很小的P改变即能引起很明显的CO2量的改变,所有病人都要依据“胸廓摇摆”而对P进行调节胸廓摇摆的评估1：平乳头2：平脐部3：平或超过腹股沟最好是平脐部,弥散性均匀性肺部疾病：RDS、弥漫性肺炎等Paw设定比常频高2-5cmH2O每10min增加1-2cmH2O调节适当的胸腔震动状态保证氧合增加,非均匀性肺部疾病：肺出血、MAS、肺发育不良等目的尽可能低的Paw改善氧合及通气Paw设定等于常频时的Paw较低频率,气漏:肺气肿、气胸采用尽量低的PawPaw初步设定等于或者1-2cmH2O常频时频率10Hz调节到充分的胸腔震动状态,PPHN高Paw打开肺泡减低肺血管阻力，减少分流F5-10HzPaw设定比常频高2-5cmH2O,肺发育不良Paw设定等于常频时的Paw增加Paw直到饱和到93%1000g频率10Hz最小的胸腔震动状态,肺不张早产儿保持肺容量在窄小的肺不张和过度膨胀区不同疾病选择不同的策略血气目标PaCO2为44-55mmHg,PaO2:50-80cmH20肺气漏及慢性肺疾病允许高碳酸血症X胸片,应用原则及目标,低容量策略用于限制性疾也用于阻塞性疾病Pmean与常频的Pmean相当或略低振荡频率:一般7-10Hz,低频率有助于排出CO2振荡幅度:脐至乳头连线之间有轻微振动为宜,高容量开放肺策略主要用于弥漫性不张性肺病（如RDS)高频气道压力比常频高2-5cmH2O.氧合不够时适当调高可加到12-15cmH2O振荡频率和振幅取决于对PC02清除的要求除气漏外,原则采用高容量及低FiO2策略,原发病及氧合好转先递减PEEP，2-3小时降低1次,每次1-2cmH2O,直至8cmH2O维持良好灌注气漏振荡频率不降在FiO20.3,PEEP7-8cmH2O,稳定6-12h转常频,HFOV较低的潮气量和通气压力下进行气体交换,避免肺过度扩张所致气压伤和慢性肺损伤在Paw相当的情况下,HFOV治疗患儿的肺容量明显高于CMV,有助于减轻右心负荷,改善肺通气/血流比例失调.降低肺组织急、慢性损伤的发生,进展,HFOV争议集中在