第十二章-营养与呼吸系统疾病

营养与呼吸系统疾病NutritionandRespirationSystemDisease,学习内容,第一节营养不良对呼吸系统的影响第二节营养与慢性阻塞性肺病第三节营养与支气管哮喘第四节营养与肺结核第五节营养与呼吸功能衰竭补充营养与急性呼吸窘迫综合症,学习目标,第一节营养不良对呼吸系统的影响Section1Effectsofmalnutritionuponrespiratorysystem,营养不良对呼吸系统的影响,呼吸中枢：通气驱动,呼吸肌的结构和功能,肺的防御机能,营养不良对于全身的损害不受是否存在基础肺病而影响,肺部感染,肺表面活性物质减少,细胞免疫机能,呼吸肌纤维体积,呼吸肌力,损害呼吸道上皮细胞再生,呼吸肌疲劳,通气驱动力,一、对呼吸肌结构和功能的影响呼吸肌萎缩和呼吸肌力减弱矿物质电解质缺乏能影响呼吸肌功能二、营养不良对肺结构改变和功能的影响肺功能受到影响慢性营养不良影响肺实质的结构,三、营养与通气驱动呼吸运动是肺通气的直接动力四、营养与肺免疫防御功能上呼吸道：呼吸道黏膜、打喷嚏下呼吸道：黏膜、咳嗽肺部：细胞体液免疫,互为影响,营养治疗可促进疾病的好转或痊愈,概述,第二节营养与慢性阻塞性肺病,慢性阻塞性肺病（ChronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD）由于慢性支气管炎和肺气肿导致气流受限为特征的一类疾病，呈进行性发展，气流受限不完全可逆。,COPD具有高发病率、高住院率、高死亡率特点COPD已成为人类第四大死亡病因营养不良是COPD重要而常见的并发症，其与COPD患者生活质量、死亡率密切相关中国40岁以上人群的COPD的发病率为8.2%因呼吸衰竭死亡的患者绝大多数是COPD,COPD流行病学(Epidemiology),COPD,MalnutritioninCOPD,COPD患者营养不良的发生率约为30%71%,住院患者的发生率可高达50%以上,营养状况是影响COPD患者病死率的独立危险因素,COPD,MechanismsofmalnutritioninCOPD,摄入及吸收不足,机体能量消耗增加,机体分解代谢增加,MechanismsofmalnutritioninCOPD,摄入及吸收不足,胃肠道消化及吸收功能障碍,COPD患者胃肠道正常菌群失调,导致消化和吸收功能障碍,进食时患者气促厌食,长期大量的抗生素与茶碱类等药物,发生药物性胃炎,摄入减少,年龄大、咀嚼功能低下等原因致使食物摄入减少,机体能量消耗增加,MechanismsofmalnutritioninCOPD,COPD患者呼吸时氧耗量增加气道阻力增加，呼吸时耗氧量增加呼吸耗能17993012kJ(430720kcal),机体分解代谢增加,MechanismsofmalnutritioninCOPD,COPD患者处于高代谢状态，能量消耗和尿氮排出量显著增加,COPD患者血清炎症介质水平升高,COPD患者大量排痰导致氮的丢失增加,急性期咳嗽、咳痰、喘息、发热,ClassificationofmalnutritioninCOPD,蛋白质型营养不良,蛋白质能量型营养不良,混合型营养不良,人体测量值正常,而内脏蛋白减少,人体测量值降低,而内脏蛋白指标仍在正常范围,具有上述两种营养不良的特征。COPD合并此型营养不良者预后极差,NutritionalsupplementationinCOPD,营养治疗原则供给足够的热能、蛋白质、维生素以及充足的水分，目的是增强呼吸肌力，维持有效呼吸通气功能，增强机体免疫力，减少反复感染的机会，是集体尽早得到恢复。,NutritionalsupplementationinCOPD,缓解期病人：食物种类的选择,补充优质蛋白多选新鲜蔬果控制淀粉，糖的摄入了解润肺、益肺的食物,急性发作期：两高一低,高热量高脂肪低碳水化合物,减轻呼吸肌负荷,改善远期的生活质量,NutritionalsupplementationinCOPD,2.营养支持的时机,以尽早为原则，或在临床干预下重要器官、系统功能基本稳定时开始。,3.营养支持途径,胃肠道营养：没有明显胃肠功能障碍时,肠外营养：当肠内营养不能满足营养摄入量时,NutritionalsupplementationinCOPD,(1)能量需要,4.营养支持方法,一般可用HBE公式推算出基础能量消耗（basicenergyexpenditure,BEE）,男性：BEE（kJ/d）=66.47+13.75体重（kg）+5.0身高（cm）-6.76年龄（岁）女性：BEE（kJ/d）=655.1+9.56体重（kg）+1.85身高（cm）-4.68年龄（岁）,NutritionalsupplementationinCOPD,根据BEE计算患者每日能量供应：,式中：C为校正系数（男性为1.16,女性为1.19）1.1为使患者体重下降得以纠正，应在增加10的BEE1.3为轻度活动系数，如果卧床则为1.2、中度活动系数为1.5、剧烈活动系数为1.75,一日总能量供给（kJ/d）BEEC1.11.3,男性，60岁，50kg,170cm,轻度活动,急性发作期患者,一日总能量供给（kJ/d）BEEC1.11.3应激系数,NutritionalsupplementationinCOPD,(2)确定热量供给的分配比例,碳水化合物：提供的热能占总能量的50%60%为宜。合并呼吸衰竭者，严格控制碳水化合物的摄入量（占热能50%）,脂肪：供能占总能量的20%30%。每日1.01.5g/kg，尤其注意支链氨基酸的供给，具有严重通气障碍和呼息衰竭的患者可适当提高脂肪的摄入量。,蛋白质：供能占总能量的15%20%。继发呼吸道感染时，可提高至30%。,NutritionalsupplementationinCOPD,NutritionalsupplementationinCOPD,各种微量元素及维生素的补充,水：患者呼吸困难可引起水分丢失过的，体内缺水以致痰液粘稠不易咳出，应保证机体水分的补充，每日至少饮水25003000ml,5.膳食特点,应供给清淡易消化的软食或半流质。忌用辛辣、油腻、海腥、产气类食品。,第三节营养与支气管哮喘,支气管哮喘（bronchialasthma）是一种常见的变态反应性疾病，简称哮喘。由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、T细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症及其相伴随的气道高反应性引起反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷和咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作、加重，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。它的病理学特征主要为气道黏膜出现炎性水肿，分泌物增加，支气管平滑肌痉挛收缩导致气道狭窄。,全球哮喘患者约有1.6亿，各国患病率2%30%不等，我国部分地区抽样调查患病率为1%4%，全国五大城市的资料显示1314岁儿童的哮喘患病率为3%5%，多在12岁之前发病。一般认为儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高的趋势，成年男女患病率接近，发达国家高于发展中国家，城市高于农村，约20%病人有家族史。,（一）病因,哮喘的发病与遗传及环境两方面因素有关，二者相互影响。外源性哮喘多有明确的季节性，幼年发病，有家族与个人过敏史。这类患者大多属过敏体质，常见过敏原如花粉、尘螨、蟑螂、真菌、动物羽毛皮屑和分泌物等；鱼、虾、牛奶、蛋类等高蛋白食物；某些药物和化妆品等，发病前多有鼻痒、咽痒，缓解期无症状。内源性哮喘无明确季节性，诱因多为反复发作的上呼吸道或肺部感染，常在成年期发病。发病时多因病毒、细菌、真菌等感染引起支气管炎、咳嗽、咳痰，逐渐出现哮喘。混合性哮喘兼有两型特点，病史较长，反复发作，逐步成为终年哮喘而无缓解季节。另外，气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。,（二）主要临床表现,先兆症状：如嚏涕、流涕、咳嗽、胸闷，耳、鼻、咽喉发痒等，哮喘急性发作，表现为以呼气为主的呼吸困难，伴喘鸣音，呼吸常在28次/分以上，脉搏超过110次/分。严重者可被迫采取坐位，出现发绀，呼吸与脉搏更快，胸部呼吸音消失，血压下降，大汗淋漓，持续数分钟至数小时，继而咳出大量黏稠痰液，症状缓解。食物过敏引起的哮喘除过敏性鼻炎、咽喉水肿等呼吸道症状外，还可出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状及皮肤瘙痒和皮疹等症状。本病多数可经治疗缓解或自行缓解，长期反复发作则发展为阻塞性肺气肿及肺心病等。,一、营养代谢特点,（一）营养不良当患者哮喘发作时，常常导致进食困难，影响营养素的吸收，严重者可发生营养不良。哮喘引起的二氧化碳潴留、组织缺氧、胃肠道淤血和低氧血症，长期服用皮质激素、抗生素或茶碱类药物等因素均可刺激胃肠道黏膜而导致消化功能紊乱，影响营养素的吸收、氧化和利用，也是发生营养不良的原因。,（二）消耗增加哮喘患者往往会有不同程度的情绪变化，如焦虑、恐惧，使机体处于高度应激状态，机体内分泌紊乱，能量消耗和尿氮排出量增加，机体处于负氮平衡状态。哮喘患者由于气道阻力增加、呼吸道反复感染等也会引起患者能量消耗较正常人为高，发作期更高。,三、营养治疗原则,对哮喘患者，如果怀疑是由于食物过敏引起，应及时调整饮食结构，去除致敏原（鱼类、虾蟹、鸡蛋、牛奶）。轻型哮喘患者，发作期应给予流食或半流食，能量及各种营养素的摄入量可稍低于正常人，而缓解期摄入普食即可，能量及各种营养素的摄入量应同正常人。对于重症哮喘患者，大多伴有营养不良，应给予足够的能量和各种营养素。,1.能量能量供给量可按3035kcal/kg或“BEE应激系数”计算，应激系数在发作期根据症状轻、中、重可分别选择1.3、1.5、2.0，缓解期以1.2计。,2.蛋白质适量的蛋白质摄入量可改善患者营养状况，增强机体免疫功能。过量的蛋白质可使症状加重，反而不利于患者康复，主要是由于过量蛋白质会增加氧的消耗，增加瞬间通气量，增强呼吸中枢对高碳酸血症的反应。哮喘患者的蛋白质摄入量以占总能量14%18%为宜，优质蛋白质应占2/3。,不引起过敏,3.脂肪由于脂肪的呼吸商（0.7）较蛋白质（0.8）和碳水化合物（1.0）低，高脂饮食可以减少CO2的生成，降低CO2分压与每分通气量，避免摄食后发生的呼吸急促困难。哮喘患者每日脂肪的供给量应占总能量的32%36%，以植物油为主，可适当食用深海鱼油。各种营养物质在细胞内氧化供能属于细胞呼吸过程，因而将各种营养物质氧化时生成CO2的量和消耗氧的量的容积比值(CO2O2）称为某种物质的呼吸商。,4.碳水化合物适量的碳水化合物可调节低氧性肺血管收缩反应。但高碳水化合物饮食可提高呼吸商，使呼吸系统负荷加重。另外，迅速、大量的碳水化合物摄入，还可引起高血糖症、机体代谢负荷增加，继而引起胰岛素分泌增多，导致因低磷血症发生（或加重）而出现（或加重）的呼吸肌无力。因此，哮喘患者每日碳水化合物的供能比例不宜超过50%，而且应避免过快、过多地进食纯碳水化合物类食物。,（五）矿物质,5.矿物质高钠饮食可增加气道反应性，并被认为是气道高反应性的危险因素。流行病学证据提示盐摄入过多与支气管哮喘有关。故对哮喘患者每日食盐摄入量不应超过5g。镁可直接作用于支气管平滑肌，引起气道扩张同时注意各种微量元素尤其是具有抗氧化作用的微量元素硒的补充。,6.维生素补充足够的各种维生素，尤其注意维生素A、维生素C、维生素E及胡萝卜素等的补充，它们能够有效清除机体产生的氧自由基，减少多余的自由基对组织细胞和基因的损害，减少支气管平滑肌的痉挛，从而预防支气管哮喘的发作。,7.水哮喘持续状态的患者，会因大量出汗丢失很多水分，因此应当注意水分的补充，每日饮水应达2000ml，甚至更多。,四营养护理,（一）宜用食物牛奶、豆浆、果汁、菜汁、粥、面片、饼干、肉泥、肝泥、鱼丸等（二）忌（少）用食物鱼、虾、蟹等能引起变态反应的食物，辣椒、花椒、胡椒、咖啡、浓茶、酒等刺激性食物，萝卜、韭菜、豆类、薯类等产气食物，过甜、咸、油腻、生冷的食物及饮料。,第四节营养与肺结核,肺结核（tuberculosis）是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病。临床表现全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振。呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等。结核血行播散时可有高热健康人感染结核菌并不一定发病，只有在机体免疫力低下时才发病。肺结核是一种慢性消耗性疾病，营养素对结核病的发生发展治疗及康复具有重要作用。,在我国，结核病，尤其是肺结核仍然是一种常见的传染病，全国约有活动性肺结核病人500万，每年有13万人死于肺结核。结核分枝杆菌所致的结核病20世纪在世界范围内疫情有三次回升，迄今仍然是危害人类健康的主要传染源，成了传染病中的最主要死亡原因。近年来发生的第三次结核病回升与HIV感染、结核病高危人群的流动、移民问题以及多药耐药结核杆菌的出现等有着密切的关系。,一、营养代谢特点,慢性消耗性疾病:消耗大量的热能和各种营养素。营养素摄入不足：食欲下降，合成代谢减少，导致营养不良，表现为蛋白质水平低下，并伴有微量营养素的缺乏。,二、营养治疗原则,1.营养治疗目的满足机体代谢过程中能量和蛋白质需求的增加，增强机体的抗感染能力以及促进损伤后期组织修复。,2.营养的需要充足能量原因：长期低热、细菌感染、儿茶酚胺分泌增加、咳嗽等总能量的供应高于正常人，25003000kcal日为宜，即4050kcal（kgd）。可在上午、下午或晚上加23餐点心。,二、营养治疗原则,足量优质蛋白质原因：食欲减退、摄入不足、腹水或胸水丢失大量蛋白质、病灶修复等负氮平衡有助于机体免疫球蛋白的生成和纠正贫血。1.52.0gkg，优质应占50以上，而且牛乳中含丰富的酪蛋白及钙，这两种营养素都有利于结核病灶的钙化充足碳水化合物原因：分解增强尽量多进食，可以适当采用加餐的方式增加进食量,适当的脂肪原因：分解增强体重减轻、消瘦每日80g左右为宜，有利于脂溶性维生素的补充。丰富的维生素和矿物质原因：能量代谢增强、痰液、胸水、腹水中的丢失维生素B6可对抗由于使用异烟肼治疗而引起的副作用，应供给充足。多食新鲜蔬菜、水果、鱼、虾、动物内脏及蛋类等特别注意补钙和补铁结核病灶的修复需要大量钙质。及时补充钠钾。,第五节营养与呼吸衰竭,呼吸衰竭（respiratoryfailure）是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。,在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg）,一、营养代谢特点,（一）摄入不足胃肠道粘膜缺氧和二氧化碳潴留，引起严重胃肠功能为乱食欲减退、机械通气、右心衰竭，导致进食量减少抗生素、茶碱等药物刺激影响营养物质吸收上消化道出血，禁食（二）蛋白质、能量需要增加通气不畅，用于呼吸的能量消耗增加感染、发热使患者处于高代谢状态蛋白尿、上消化道出血蛋白质丢失增加,二、营养代谢特点,（三）能量效率降低缺氧抑制三羧酸循环氧化磷酸化作用和有关酶的活动，降低能量效率，生成过多的乳酸和无机磷，进而引起代谢性酸中毒。蛋白质能量营养不良对呼吸衰竭患者的影响1.呼吸肌重量下降，耐力和收缩力减弱，加重机体缺氧和二氧化碳潴留2.患者体重下降，免疫力低下，容易发生肺部感染，加重病情3.容易发生多脏器功能紊乱，降低患者生存率，预后较差,1.能量能量供给量可按“BEEC1.1活动系数”计算，活动系数系数：卧床为1.2、轻度活动为1.3、中度活动为1.5、剧烈活动为1.752.蛋白质蛋白质摄入量占总能量15%20%或1.01.5g/(kg.d)为宜，优质蛋白质应占1/2以上。,二、营养治疗原则,3.脂肪由于脂肪的呼吸商（0.7）较蛋白质（0.8）和碳水化合物（1.0）低，高脂饮食可以减少CO2的生成，避免摄食后发生的呼吸急促困难。每日脂肪的供给量应占总能量的40%50%。4.碳水化合物碳水化合物的呼吸商最高，供给量不宜太高以免加重呼吸衰竭患者的缺氧和二氧化碳潴留的症状。急性期在40%以下，病情好转一般不超多55%。,5.矿物质磷镁钙对维持呼吸肌收缩很重要，低血磷可加重急性呼吸衰竭。一些必须微量元素铜铁硒具有抗氧化作用，可抑