急性肺栓塞诊治指南解读容奇医院简

急性肺栓塞诊治进展,蔡绍曦 南方医科大学南方医院呼吸科,蔚* 65岁 肾淀粉样变 肾病综合征,突发上腹痛伴局部皮肤紫、肿、继之出血点，SpO2 最低76%，继之恢复在92%，血压一过性降至 70/40mmHg后恢复120/60mmHg,诊断考虑什么？进一步做什么检查？治疗措施？,进一步的检查、治疗,D-二聚体ECGBNP 肌钙蛋白超声心动图胸部CT平扫CTPA抗凝？溶栓？,The clinical presentation of acute pulmonary embolism ranges from shock or sustained hypotension to mild dyspnea. Pulmonary embolism may even be asymptomatic and diagnosed by imaging procedures performed for other purposes. Depending on the clinical presentation, the case fatality rate for acute pulmonary embolism ranges from about 60% to less than 1%. Anticoagulation is the foundation of therapy for pulmonary embolism. Depending on the estimated risk of an adverse outcome, admission to an intensive care unit and treatment with thrombolysis or catheter or surgical embolectomy may be required, but early hospital discharge or even home treatment may be considered. This review focuses on the optimal diagnostic strategy and management, according to the clinical presentation and estimated risk of an adverse outcome.,指南背景,重要的急性肺栓塞诊治指南,1、2000年欧洲心脏病学会（ESC）2、2001年中华医学会呼吸病学分会（草案）3、2003年英国胸科学会4、2008年欧洲心脏病学会（ESC）2009年 中国专家共识 急性肺血栓栓塞症诊断治疗,2009年 中国专家共识 急性肺血栓栓塞症诊断治疗,特点：,作者均为全球顶级的专家，包括波兰、英国、法国、意大利、美国、德国、奥地利、瑞士、葡萄牙。篇幅为历次最大，内容长达40页可操作性极强PIOPED II的研究成果已完全融入指南更注重各种指标的量化评价,内容提要,1、临床肺栓塞可能性评估(依据临床评分、D-二聚体、血管超声)2、疾病严重程度分层(依据早期死亡风险)评估3、急性肺栓塞的预后评价指标4、处理流程5、治疗更新,修正Geneva评分与Wells评分,修正Geneva评分与Wells评分,2009年 中国专家共识 急性肺血栓栓塞症诊断治疗,D二聚体在肺栓塞诊断中的价值,旧指南仅建议ELISA法作D二聚体定量检测，并认为定量500ug/L可基本排除急性肺栓塞。新指南分别对ELISA法、乳胶凝集法、全血红细胞凝集法D二聚体定量检测方法作出叙述，并建议用D二聚体定量结合临床评分排除急性肺栓塞以简化诊断程序。,三种D二聚体测定方法在急性肺栓塞诊断中的地位,VidasDD（快速ELISA）500ug/L (即高敏感法阴性) -可排除肺栓塞临床可能性低、中级的患者。Tinaquant（乳胶凝集法） 500ug/L (即中敏感法阴性) -可排除肺栓塞临床可能性低的患者。SimpliRED（全血红细胞凝集法） 110次/分，呼吸频率30次/分，体温36，SaO290%10分：男性，心衰，慢性肺疾病,1、血流动力学状态的临床评价2、右心室功能不全的标志3、心肌损害的标志4、附加的危险标志5、预后评价的策略,急性肺栓塞的预后评价 （2008指南新增内容）,其它辅助检查的地位,肺动脉造影（PA）,旧指南：在其它无创性检查手段能够确诊PTE ,而且临床上拟仅采取内科治疗时,则不必进行此项检查。新指南：相似。,CTPA,旧指南发现段以上栓子 确诊亚段PTE 诊断价值有限新指南段以上PE（ SDCT/MDCT ） 确诊段以下PE（ SDCT/MDCT ）无DVTunclearSDCT() PTP低、中 CUS() 安全排除PEMDCT ()PTP低、中安全排除PEMDCT ()PTP高？,CTV（旧指南未作介绍）,新指南主要介绍了PIOPED II的研究成果： 1、简单的DVT诊断方法。因其可以在注射一次造影剂后与 CTPA一同完成。 2、CTV联合CTA：诊断PE的敏感性8390，特异性相似（95左右）。 3、NPV的提高无临床意义，且提高总检出率有限。 4、辐射剂量显著增加，尤其对于年轻妇女。并不作为常规与 CTPA同时完成。,钆增强磁共振血管造影在肺栓塞诊断中的价值 PIOPED（肺栓塞诊断的前瞻性研究） ,前瞻性、多中心（7所医院）研究时间：2006-4-10 2008-9-30筛选了13390例患者最终入组371例确诊/排除PE患者,Ann Intern Med. 2010;152:434-443.,研究方法,研究流程,很多疑诊PE的患者不符合入组条件,最终入组371例,研究流程,该研究采用的确诊/排除PE的标准,以CTPA和VQ肺扫描作为“金标准”,（1）25%（92/371）的病例存在MRA技术不足（2）在技术充足的病例，MRA敏感性78%，特异性99%（3）在技术充足的病例，MRA联合MRV敏感性92%，特异性96；但是，有52%的病例技术不足。,Ann Intern Med. 2010;152:434-443.,Limitation: A high proportion of patients with suspected embolism was not eligible or declined to participate.该研究的局限性：有较高比例的疑诊PE患者不合适或被拒绝参加研究。,Ann Intern Med. 2010;152:434-443.,结论：MRPA仅在能常规较好完成该检查的医疗中心考虑使用，并仅限于标准检查有禁忌症的患者（主要是指有造影剂过敏、放射线禁忌证 ）使用。在技术充足的情况下，MRPA联合MRV比单独MRPA有更高的敏感性，但是获得充足的成像技术较为困难。,Ann Intern Med. 2010;152:434-443.,PIOPED研究小结：,1、对MRPA的评价不如PIOPED 对CTPA评价那么高。2、究其原因，还是MRPA的老问题：成像技术较复杂、成像时间相对较长（在危重病人受限）、成像质量相对CTPA差。3、适应症：仅在能常规较好完成该检查的医疗中心考虑使用，并仅限于标准检查有禁忌症的患者（主要是指有造影剂过敏、放射线禁忌证 ）使用。,核素肺通气灌注显像（V/Q Scan）,旧指南（密切结合临床）V/Q Scan 正常排除PEV/Q Scan 高度可能确诊PEV/Q Scan 非诊断性异常进一步检查新指南（结合临床评分）V/Q Scan 正常安全排除PEV/Q Scan 非诊断性异常PTP低排除PEV/Q Scan 高度可能PTP中、高确诊PEV/Q Scan 高度可能PTP低进一步检查,超声心动图,旧指南：1、提示诊断和除外其它心血管疾患。2、划分次大面积PE。3、发现肺动脉近端血栓确诊新指南：（新增以下内容）1、休克、低血压心超无RV功能不全/高负荷排除PE引起2、非高危的确诊PE患者预后分层划分中、低危,内容提要,1、临床肺栓塞可能性评估(依据临床评分、D-二聚体、血管超声)2、疾病严重程度分层(依据早期死亡风险)评估3、急性肺栓塞的预后（高危、低危）的评价指标 （2008指南新增内容）4、处理流程5、治疗更新,考虑溶栓或栓子切除术,疑似高危肺栓塞如休克、低血压,尽快CTPA,心脏超声右心负荷增加,病例稳定,疑似非高危PTE(如无休克、低血压),关于诊断策略的一些说明,以SDCT阴性排除PE并不安全，因Se、NPV较低。SDCT阴性必须同时以CUS排除DVT才能排除PE。DD定量在住院起病的疑诊PE患者中价值有限。,治疗更新,1、血流动力学与呼吸支持2、溶栓治疗3、外科肺动脉栓子摘除术4、经皮导管栓子摘除术与碎解术5、初始抗凝治疗6、治疗策略7、长期抗凝治疗与二级预防8、静脉滤器,1、血流动力学与呼吸支持,正性肌力药物：异丙肾上腺素去甲肾上腺素多巴酚丁胺多巴胺肾上腺素,血管扩张剂： 1、尚无静脉用的特异性作用于肺动脉的药物 2、吸入NO、前列环素等在PE引起的肺动脉高压尚无定论。机械通气，尽量避免：1、鼻导管给氧通常可以改善低氧血症2、胸廓内正压影响静脉回流、加重右心衰。注意点：VT约6ml/kg，Pplat180 mmHg，舒张压110 mmHg)；(7) 近期曾行心肺复苏；(8) 血小板计数低于100109/L；(9)妊娠；(10) 细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄75岁。,关于新指南溶栓问题的后续讨论,K. P. Goran.Thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation should be addressed in guidelines for pulmonary embolism. European Heart Journal, 2008, 29(24): 3066 - 3067.,3、外科肺动脉栓子摘除术,旧指南适应证：经积极的保守治疗无效的紧急情况,要求医疗单位有施行手术的条件与经验。患者应符合以下标准: (1) 大面积PTE ,肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造影确诊) ; (2) 有溶栓禁忌证者; (3) 经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。新指南适应证： 高危PE患者有溶栓绝对禁忌证或溶栓失败。,4、经皮导管栓子摘除术与碎解术,旧指南适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PTE 并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。新指南适应证： 高危PE患者有溶栓绝对禁忌证或溶栓失败，外科治疗以外的选择。,5、初始抗凝治疗,旧指南：1、静脉注射普通肝素（UFH）2、皮下注射低分子肝素（LWMH）新指南：新增皮下注射磺达肝癸钠（Fondaparinux）,普通肝素用量调整表,被批准用于治疗PE的皮下给药的LWMH与磺达肝癸钠,enoxaparin依诺肝素钠(克赛) tinzaparin亭扎肝素钠；肝素钠 ，fondaparinux磺达肝癸钠,严重肾功能不全患者的LMWH治疗:,肌酐清除率30ml/min旧指南监测抗Xa因子活性维持在0.41.0IU/ml新指南监测抗Xa因子活性Bid给药0.61.0IU/ml，Qd给药1.02.0IU/ml或选择UFH,6、治疗策略,高危无溶栓绝对禁忌证溶栓有溶栓绝对禁忌证立即危及生命溶栓有条件外科栓子切除、介入治疗中危无溶栓禁忌证溶栓有溶栓禁忌证单纯抗凝低危单纯抗凝，早期出院或门诊治疗,7、长期抗凝治疗与二级预防,继发于可逆性危险因素VKA治疗3月（IA）不明原因PEVKA至少3月（I A）首次不明原因PE且出血风险低长期口服抗凝剂治疗（IIb B）第二次不明原因PE长期口服抗凝剂治疗（I A）在接受长期口服抗凝治疗的患者规律间断的评价风险/疗效比（I C）,在罹患癌症的PE患者前36月建议使用LMWH（IIa B） 之后，VKA或LMWH抗凝治疗应无限期的继续或直到癌症已被认为治愈。（I C）无论疗程长短，VKA用量调整的目标INR为2.5（23）（I A）,推荐常规选用以下方案之一：（1）低分子肝素：通常以高危剂量（如，依诺肝素40mg 1/日），术前12h或术后1224h开始给药；或以高危剂量的半量在术后46h给药一次，随后增至高危剂量。（2）磺达肝素（术后624h开始，2.5mg 皮下注射 1/日）（3）调节剂量的维生素K拮抗剂（目标INR2.5；范围23）,全髋置换术 的血栓预防,治疗应持续到静脉血栓栓塞风险消失以后，通常到患者可以下床活动。,不推荐单独使用以下任何一种方法预防血栓： 阿司匹林、右旋糖酐、低剂量普通肝素、GCS、足部静脉泵。,全髋置换术 的血栓预防,GCS graduated compression stockings,推荐：机械性血栓预防！（1A）VFP：足部静脉泵 IPC：间歇充气压缩泵当出血风险降低时，推荐以药物代替或加于机械性血栓预防。,全髋置换术伴有高出血风险血栓预防策略,小分子的合成戊糖，是凝血因子Xa抑制剂的代表物。皮下注射，按体重给予剂量固定： 50kg 5mg Qd 50100kg 7.5mg Qd 100kg 10mg Qd不需要进行凝固试验和调整剂量，可用于门诊治疗PTE。,Xa抑制剂,磺达肝素（磺达肝癸钠，方达帕鲁，fondaparinux， 商品名：arixtra，安卓）,Arixtra（安卓）,磺达肝素（安卓）4种规格,规格： 0.5ml:2.5mg*2支生产厂家：法国GlaxoWellcomeProduction批准文号：注册证号H20080111单位：盒价格：￥320 338/盒(0.5ml:2.5mg*2支),下腔静脉滤网下列情况应该考虑放置下腔静脉滤网急性静脉血栓栓塞同时有抗凝绝对禁忌证(如近期手术,出血性中风,活动性或近期出血) ;大块PE的幸存者(任何复发PE都会有生命危险) ;抗凝治疗期间发生静脉血栓栓塞。较年轻的患者使用滤网仍要格外小心,因为滤网的最长使用寿命无法肯定。,美国胸科协会抗栓治疗指南静脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议,与2001版指南的不同：74项建议, 18 个表格, 794 篇参考文献放弃了汇总表格 新增部分: 血管外科 通过腹腔镜进行的手术 膝关节成形术 长途旅行最新修改的部分: 脑卒中、心肌梗死,第七届ACCP血栓栓塞预防指南静脉血栓预防,较2001年抗凝理论的进展： 新的研究: 数量众多 新的抗凝药物: fondaparinux melagatran/ximelagatran 不再使用的抗凝药物: 调节剂量普通肝素 danaparoid 重组水蛭素 低分子右旋糖酐 强烈的负面评论: 阿司匹林, 口服维生素K拮抗剂,第七届ACCP血栓栓塞预防指南静脉血栓预防,VTE（静脉血栓栓塞症 ）: 第3位最常见的血管疾病,“实际上等于卒中的发生率3,单纯DVT,PE 伴有或不伴 DVT,年发生率,高达 69/100,0003,高达 145/100,0001,2,1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.,VTE: 经常得不到及时诊断,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半 1,约80% DVT病例无临床表现 2,3,1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,致死性PE,Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:13861389.,急性PE后的累积病死率 (%) *(不包括在尸检时首次发现的PE),4,距离诊断的时间 (天),VTE : 威胁生命的疾病,明确诊断的PE的病死率: 3个月17%,75% PE死亡发生于首次住院期间,THR（全髋关节置换术 ） 术后VTE发生率,未进行血栓预防,DVT 50 %近端DVT 20 %致死性PE 0.5 %,有症状VTE 2-5 %*致死性PE 几乎没有,* Commonest cause of re-admission,已进行血栓预防,VTE的干预策略,识别高危患者 预防性抗凝,机械性预防主要用于 高出血危险的患者（证据级别：1C） 抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A） 为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎的态度 （证据级别： 1C+）,静脉血栓栓塞的预防,一般建议,不建议单独使用阿司匹林用于任何患 者群体VTE的预防（证据级别：1A）,静脉血栓栓塞的预防,一般建议,骨科大手术,致死性PE,有症状VTE,近端DVT,腓静脉DVT,未进行预防治疗的血栓危险性,患者群： 内科：无活动障碍, 住院时间短 外科：手术时间 LMWH OVKA 临床： LMWH OVKA（口服VitK拮抗剂） 可供选择的抗凝药物：LMWH fondaparinux OVKA (INR 2-3) 治疗开始：术后 (若HFS延迟进行，术前即开始预防) 抗凝时间： 10 天 (2-4 周),高危患者,建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（1A,参照相关外科手术部分的建议)由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A,参照相关内科患者处理的相关建议)对于长期置入中心静脉导管（CVCs）的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（2B ）.特别建议不使用LMWH(2B),并反对使用固定计量的华发林（1B),癌症患者的血栓预防,下列患者建议采取预防措施：住院的急性重症患者有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病卧床一种或多种危险因素（癌症既往VTE病史、 脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病） 建议预防性应用：低剂量UHF（证据级别：1A）LMWH（证据级别：1A）,内科患者的血栓预防,长途旅行血栓栓塞预防飞行超过时间6小时，无论有无VTE危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH 或 fondaparinux 不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防,新增建议,与2001版指南的不同： VTE已成为一个疾病的概念 LMWH的地位益发重要 对VKA抗凝疗程的认识更加清晰 强烈的负面评价： 溶栓治疗、腔静脉滤器、非类固醇抗凝药物,静脉血栓栓塞治疗,高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C） 急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且2.0时，停止肝素（证据级别：1A）,静脉血栓栓塞治疗,应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C）DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓（证据级别：1A）对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A）,静脉血栓栓塞治疗,存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1A）首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：1A）首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证据级别：2A）,静脉血栓栓塞治疗,调整华法林剂量使INR维持于2.5(范围，2.03.0)（证据级别：1A）不推荐高强度华法林抗凝（INR,3.14.0）不推荐INR低于2.03.0的低强度华法林治疗(INR，1.51.9)（证据级别：1C）接受无限期抗凝患者，应定期评价继续治疗带来的风险/获益（证据级别：1C）,静脉血栓栓塞治疗,DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据级别：1B） DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到3040mmHg （证据级别：1A）,静脉血栓栓塞治疗,对于大多数DVT合并癌症的患者，建议使用LMWH治疗至少36个月（1A)在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的LMWH是达肝素，先以200IU/kg体重，每天一次，治疗一个月，随后减至150IU/kg或Tinzaparin 175IU/kg,皮下注射，每天一次。,癌症患者血栓栓塞的治疗,急性肺栓塞治疗,IV UFH，持续静脉滴注，根据相应于肝素的0.30.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic 分析）调整剂量，使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。,全身和局部溶栓 大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗 （证据级别：1A） 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 (证据级别：2B)建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：1C）接受溶栓药物的PE患者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴（证据级别：2C）,