第二章-胃食管反流病

胃食管反流病,西安医学院附属医院,胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)指胃十二指肠内容物反流入食管而引起的烧心等症状，以及咽喉、气管等食管邻近组织损害,三种独立类型,NERD,RE,BE,Fass&Ofman,AmJGastroenterol2002,GERD,流行病学,增龄性疾病，无性别差异，40-60岁为高发年龄西方国家患病率为7%-15%国人患病率为5.77%RE占2%，男性多于女性，比例为23：1,病因和发病机制,抗反流防御,反流物,GERD的发病机制,GEJ屏障,食管清除,胃排空,一、食管抗反流防御机制减弱,1、抗反流屏障减弱下食管括约肌（loweresophagealsphincter，LES）、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底之间的锐角（His角）,胃肠激素高脂饮食药物腹（胃）内压一过性LES松弛,LESP,GERD,食管蠕动减弱唾液分泌减少,2、食管清除作用下降,3、食管粘膜屏障功能下降,食管粘膜屏障：粘液、不动水层和表面HCO3-、复层鳞状上皮以及粘膜下血供长期饮酒、吸烟、抑郁,二、反流物对食管粘膜的攻击作用,食管抗反流作用下降反流物的质和量、与粘膜接触时间和部位胃酸和胃蛋白酶胆汁反流时，非结合型胆盐和胰酶,三、食管以外的组织损害,反流物刺激咽喉部黏膜引起咽喉炎、中耳炎反流物吸入气管和肺引起肺炎和哮喘,病理（RE）,复层鳞状上皮增生粘膜固有层乳头向上皮腔面延伸固有层内中性粒细胞浸润糜烂及溃疡出现Barrett食管,临床表现,一、食管症状1、典型症状烧心和反流胸骨和剑突下烧灼感餐后1小时出现平卧、弯腰或腹压增高时易发生,2、非典型症状放射性胸痛间歇性吞咽困难吞咽疼痛,二、食管外症状,咽喉炎中耳炎慢性咳嗽哮喘癔球症,三、并发症,1、上消化道出血：呕血和（或）黑便、贫血2、食管狭窄3、Barrett食管,食管下段鳞状上皮被化生的拄状上皮所替代腺癌发生率比正常人高3050倍食管腺癌主要癌前病变,Barrett食管,实验室和其他检查,一、胃镜检查确诊RE程度并发症活检并鉴别,RE分级（洛杉矶分法）,正常，食管粘膜没有破损A级：一个或一个以上粘膜破损，长径5mmB级：一个或一个以上粘膜破损，长径5mm,无融合性病变C级：粘膜破损有融合，75%的食管周径D级：粘膜破损有融合，75%的食管周径,连续24小时食管pH监测pH4的总百分时间、次数、持续5分钟以上反流次数、最长反流时间检查前3天停用抑酸药和促胃肠动力药,二、24小时食管pH监测,食管24小时PH检测,Bravo胶囊:48小时pH监测,敏感性不高适用于不愿接受或不能耐受胃镜检查者排除食管癌等其他食管疾病,三、X线钡餐透视,滴01N的盐酸15分钟，若出现胸骨后烧灼感或疼痛，提示食管炎,四、食管滴酸试验（Bernstein试验）,正常LES静息压：若压力，导致反流,五食管测压,诊断,有反流症状内镜下可能有RE的表现食管过度酸反流的客观证据,诊断,典型的烧心和反酸症状GERD初步临床诊断内镜检查发现有RE并排除其他原因引起的食管病变GERD诊断成立,诊断,典型症状而内镜检查阴性者24h食管pH检测，有食管过度酸反流GERD诊断成立用质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗（奥美拉唑20mg，每日2次，连服714天）效果明显GERD诊断成立,鉴别诊断,其他原因的食管炎消化性溃疡各种原因的消化不良胆道疾患贲门失迟缓症食管癌,鉴别诊断,心源性和非心源性胸痛支气管哮喘,食管癌,消化性溃疡,治疗,目的：控制症状治疗食管炎减少复发防治并发症,一般治疗,改变生活方式与饮食习惯抬高床头1020cm避免餐后平卧和睡前23小时内进食忌食辛辣食品，低脂饮食戒烟忌酒避免使用降低LES压力的药,药物治疗,1、促胃动力药多潘立酮（吗丁啉）10mg，每日3次。增加LES压力，改善食管蠕动和促进胃排空用于轻、中度患者疗程812周,药物治疗,2、抑酸药抑制胃酸分泌，减少酸性反流物对食管粘膜损害轻症，H2受体拮抗剂（H2RA）812周重症，质子泵抑制剂（PPI）48周联合促胃动力药,维持治疗,有并发症者停药后很快复发且症状持续者首选PPI，其次H2RA剂量因人而异无RE者，按需治疗,抗反流手术治疗,胃底折叠术手术适指征：需要长期大剂量PPI维持者由反流引起的严重呼吸道疾病,并发症的治疗,1、食管狭窄a）严重瘢痕狭窄需手术治疗b）内镜下食管扩张术C）术后PPI维持,并发症的治疗,2、Barrett食管a）PPI治疗及长程维持b）随访C）重度异型增生或早期食管癌者及时手术,烧心反酸,无报警症状,双倍剂量PPI经验治疗,常规剂量PPI治疗,有报警症状或Barrett怀疑食管癌,消化内镜检查,无黏膜损伤,黏膜损伤,24h食管pH,GERD,PPI治疗,生活方式,内镜治疗,外科治疗,小结,胃食管反流性疾病(GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心、吞咽疼痛及间歇性吞咽困