新型抗抑郁药特点比较(米氮平专业版)PPT课件

.,1,新型抗抑郁药物特点比较,谢建文广东省佛山市第三人民医院,.,2,交流内容,1、抗抑郁药物的分类和特点2、NaSSA类药物（米氮平）的药理特点及临床应用3、难治性抑郁的抗抑郁药物的联合应用的机制4、临床用药建议,.,3,MAOI,抗抑郁药的发展,195019601970198019902000,非选择性抗抑郁药,选择性5-羟色胺重吸收抑制剂,SNRI,去甲肾上腺素及5-羟色胺重吸收抑制剂,单胺氧化酶抑制剂,去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺抗抑郁药,NaSSA,传统抗抑郁药新型抗抑郁药Classicalantidepressantsnewerantidepressants,SNRIDNRI,.,4,何谓新型抗抑郁药？Classicalantidepressants-newerantidepressants,80年代以后，研制出一些抗抑郁药，都具备下列的共同特点，被称为新型抗抑郁药。1、疗效与传统的抗抑郁药相当。2、安全，无心脏毒性，过量不要命。3、副作用少，特别是抗胆碱能副反应很少。4、每天服一次，无须调整剂量。,.,5,无论新的,传统的抗抑郁药虽然有不同的作用模式，但其结果均影响着NE和(或)5-HT。,.,6,不同的单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同的角色,NE,5-HT,DA,摘自J.Clin.Psychiatry2000;60(9):623-631,.,7,抗抑郁药-哪一种最新?,至2000年，米氮平是美国精神药学专著记载的最新的抗抑郁药.,.,.,8,至2004年6月的CINP，最新上市的抗抑郁药是Cipralex(Escitalopram),2003年冬已经在欧洲上市(2006-6中国上市)Super-SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors超选择(SSSRI),.,9,至2005年10月的ECNP，最新上市的抗抑郁药是Duloxetine(SNRI),.,10,抗抑郁药有何新进展?-近十年只有极少数新药物问世,但尚无新机制的药物,.,11,抗抑郁药的分类(按作用机制分),8大类/24种,单作用,双作用非5HT+NE,双作用5HT+NE,作用机制,.,12,正常情况,MAOI,MAOI,.,13,抑郁状态,.,14,为什么提高中枢的5HT还是NE的水平都可以治疗抑郁症可能机制：NE最终通过5HT起作用,5HT和去NE是相互作用的，但NE可能最终通过5-TH起作用.也许能够解释为什么提高中枢的5HT还是NE的水平都可以治疗抑郁症。,.,15,三环抗抑郁药如阿米替林,氯丙咪嗪和丙咪嗪,1,M,H1,低血压,口干便秘,肥胖嗜睡,.,16,SSRI,何为选择性？,是指选择性地作用于5-TH再摄取超过NE的再摄取(5-HT/NE)而对所有的5-TH亚型的作用是非选择性的。也就是说，SSRI是通过阻断5-HT的再摄取来增加5-HT的含量，并且兴奋了所有5-HT的亚型。而对其他神经递质和受体几乎无影响。,.,17,SSRI氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,西酞普兰,氟伏沙明,胃肠道不适,5-HT2a性功能障碍5-HT2c激越、消瘦,5-HT1a抗抑郁抗焦虑,对5-TH受体亚型无选择性,阻断5-HT的重摄取有选择性,.,18,（SNRI）万拉法新-选择性NA和5-HT重吸收抑制剂（75mg/d=SSRI,75-150mg/d=SNRI,150mg/d=SNDRI）,.,19,NaSSA米氮平,NoradrenergicandSpecificSerotonergicAntidepressantsNE(NA)能和特异性5-HT能抗抑郁剂,.,20,NaSSA米氮平,2-异调受体,囊泡,2-自调受体,1-肾上腺素受体,PinderRM,1997DenBoerTh.,1996,。,抗抑郁抗焦虑,无性功能障碍和激越,无胃肠道不适,H1,5-HT2c,肥胖嗜睡,拮抗2异调受体，增加5-HT的释放,拮抗2自调受体促进中枢NA释放,NE,5TH,.,21,米氮平,.,22,O,米氮平对H1受体有很强的阻断作用,.,23,.,24,抗抑郁药的一个有争议话题,单选择，还是多选择？,多选择是进步，还是倒退？,.,25,多机制=多副作用,多治疗机制=提高疗效,单选择机制=少副作用,.,26,抗抑郁药起效时间,(neurotranmitter),.,27,抑郁症的单胺受体假说,正常状态,.,28,单胺神经递质损耗,单胺神经递质减少后突触后受体非正常上调Postsynapticreceptorstoabnormallyup-regulate,当缺乏单胺神经递质时受体数量上调,.,29,有人预测5-TH1D是将来抗抑郁药快速起效的突破口,5-TH1D是突触前的自身受体，给予SSRI后，立即有生化作用，但5-TH1D因5-TH浓度升高被激活，反为会降低了5-TH的合成和释放，神经传导无法激活。如果给予5-TH1D佶抗剂，使在增高5-TH浓度同时不影响神经传导激活，可以使抗抑郁药快速起效。根据17thECNP报道,西方目前已经有5-TH1D佶抗剂在实验研究，如GR127935，AR-A000002等。(但是在18ECNP却未看到新的进展),.,30,5-HT1D是5-HT合成和释放的掌门人,.,31,抗抑郁药的临床选择,1、传统药物，三环类2、SSRI3、SNRI4、NASSA（米氮平）,.,32,为省钱应用三环类药物,药物经济学研究显示,抗抑郁药物在抑郁症患者的全部花费中仅占10%.如果在这其中的10%中用TCA去省钱属于不明智节约.因为如TCA的副作用可能带来更大的消费,甚至死亡.,资料来源-法国PharmaciaLOCF),*P150mg/d)万拉法辛加洲火箭燃料(CaliforniaRocketFuel),促进5-HT和NE和DA的协同作用,5-HT三促进,NE双促进,DA单促进,阻断5-ht2,3,减少胃肠道,性功能障碍等副作用,大力度的理论搭配,.,81,联用万拉法辛时应注意心血管毒性的风险,并非二者联用有风险而是万拉法辛本身应该注意的风险,.,82,NICE对万拉法辛心脏毒性的忠告8.2.9.5Recommendationsregardingantidepressantcardiotoxicity,先前有心脏病患者不得使用Venlafaxin。患者应用Venlafaxin前必须做心电图，血压等测量。患者应用Venlafaxin时，必须心功能监控和定期的血压监控，特别是较高剂量者。,.,83,米氮平联用SSRI，SNRI等对P450酶有影响吗？,米氮平极少影响细胞色素P450酶（20%没有临床意义）与TCA或SSRI，SNRI,抗精神病药物等联用是安全的。,.,84,临床实际应用个案,1、米氮平合用西酞普兰2、米氮平合用万拉法新,.,85,米氮平合用西酞普兰个案,女,48岁,南海某单位文员。1995年在我院门诊被诊断抑郁症,曾用阿米替林治疗,抑郁症状大部分缓解，但因头晕、心悸、便秘等副作用无法忍受停药。2000年因症状加重，先后用过足疗程、足量的氟西丁，舍曲林，西酞普兰等，疗效不满意。2003年1月开始在原用西酞普兰的基础上联用米氮平15-30mg/d,四个月后，症状完全缓解，半年后曾停用西酞普兰，单用米氮平，但患者自觉状态逐步变差。重新联用，剂量为：西酞普兰20mg/d(早上）米氮平7.5-15mg/d（睡前1/4-1/2片）一直维持至今，自觉状态很正常。,.,86,米氮平合用万拉法新个案,男，38岁，顺德某家具厂老板。2002年2月在门诊被诊断为抑郁症，无法工作，休息在家。先后分别用过氟西丁，帕罗西丁，症状缓解不明显，而且出现明显阳萎。后改用用万拉法新治疗，150mg/d。部分症状逐步缓解，但性兴趣和性功能均极差。2003年9月改用米氮平153045mg/qn。性功能有所恢复，但核心症状缓解不满意。2004年3月联用小剂量万拉法新50-75mg/d,米氮平30mg/d。2004年7月症状完全缓解，性功能满意。恢复工作。2005年1月后米氮平15mg/qn,万拉法新25mg/qn.维持半年后停药，以后自觉状态很正常。,.,87,抑郁患者什么情况下建议选用米氮平,1、伴失眠者2、伴焦虑、激越者3、伴胃肠道症状者4、伴性功能障碍或对性生活要求高者5、老年患者6、需要合并用药者（例如并心脑血管疾病，糖尿病等）7、其他药物治疗无效者8、难治性抑郁的联合用药,.,88,什么情况下不建议选用米氮平,1、伴嗜睡者2、担心肥胖者3、中小学生（药物说明书不建议儿童用药）,.,89,特别提示,安定类等非抗抑郁药不能治疗抑郁,.,90,安定类药物不能治疗抑郁,（安定类）苯二氮卓类药依靠镇静作用部分地解决患者的睡眠问题和减轻焦虑症状，但不能从根本上治疗抑郁。苯二氮卓类药长期使用可导致患者的记忆功能损害1,2，也可影响患者的智力水平3,1.AngusWRetal.JClinPsychopharmacology1984;4(4):203-6;2.BarbeeJGetal.JClinPsychiatry1993;54:86-97;3.BergmanHetal.BrJAddiction1989;84(5):547-53,.,91,抗焦虑性镇静anxiolyticsedation,狗,电网,肉,肉,电网,狗,注射安定,X,.,92,氟哌噻吨、美利曲辛复方制剂只能缓解轻症抑郁的部分症状,氟哌噻吨和美利曲辛复方制剂由抗精神病药氟哌噻吨0.5mg（1/10片的复康素或相当于1/4片的泰尔登，低剂量时具有镇静和抗焦虑和抗抑郁作用）和三环类抗抑郁药美利曲辛10mg（低剂量应用时具有兴奋性）组成。从药理上分析，临床观察到的疗效主要是其抗焦虑作用和兴奋特性，所以，只能缓解轻症抑郁（例如心因性抑郁）的部分症状。而对重度的抑郁障碍疗效不好。,1.AngusWRetal.JClinPsychopharmacology1984;4(4):203-6;2.BarbeeJGetal.JClinPsychiatry1993;54:86-97;3.BergmanHetal.BrJAddiction1989;84(5):547-53,.,93,氟哌噻吨+美利曲辛的特性,抗焦虑,兴奋,美利曲辛,氟哌噻吨0.5mg1/10片的复康素,.,94,小结：,各种新型抗抑郁药都有很好的抗抑郁作用和很少的副作用，但各有特点，给临床医生一个很大的选择空