急腹症的诊断与鉴别诊断

急腹症的诊断与鉴别诊断,定义：急腹症是以急性腹痛为突出表现的腹部急症的总称，其特点是起病急、发展快、变化多、病情重，是临床上最常见急症之一。,按临床学科分类,急 腹 症 的 诊 断,一、病史采集： 详细了解病史、准确的体查、先考虑常见疾病.（一）病史 年龄与性病 腹痛的诱因 既往史 手术史 月经史 药物使用史,(二)腹痛的定位： 一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最明显的部位往往与病变的部位一致。,（三）腹痛的性质,（四）腹痛的程度 梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。 出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕 急性炎症更次之。,腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。急性胆囊炎、胆石症放射右肩背部；急性胰腺炎左腰背部；尿路结石下腹部及会阴部放射。转移性腹痛阑尾炎1112胸椎右旁区痛十二指肠后壁穿透性溃疡,(五)腹痛的放射,（六）腹痛的伴随症状：,（1）呕吐：明显呕吐为肠梗阻表现。（2）发热：先发热后腹痛内科疾病为主；先腹痛后发热外科疾病为主；（3）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。（4）血便：肠套叠、绞窄性肠梗阻。（5）血尿：泌尿系统结石或感染。（6）休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻。,二、查体 压痛最明显的部位往往是病变所在之处。 肌紧张：肌抵抗板状腹；老年患者假阴性； 压痛、反跳痛：最重部位病变所在； 包块：急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾周围脓肿、肠套叠、肿瘤、动脉瘤等。 肛门指诊：原则-下腹痛患者；盆位阑尾、低位直肠癌、肠套叠、粪块梗阻、妇科疾病。,三、辅助检查实验室检查影像学检查腹腔穿刺腔镜检查,实验室检查 血常规 尿常规 粪常规及隐血,影像学检查超声波检查：胆道首选。普通X线检查：平片和造影。CT扫描：实性脏器占位、腹腔脓肿、肠系膜血管疾患、夹层动脉瘤、急性胰腺炎。,腹腔穿刺穿刺液性质及诊断性腹穿 不凝血肝脾破裂 淡血性出血坏死性胰腺炎（无臭），肠绞窄坏死（粪臭） 无味性浑浊液阑尾炎穿孔 粪臭性浑浊液肠穿孔 胆汁样液体胃、十二指肠溃疡穿孔，胆囊炎穿孔,综合上述病史及体格检查进行综合分析，大多能明确诊断。但有少数病例仍难确定诊断，其中多数需剖腹探查才能确诊。,急 腹 症 的 鉴 别 诊 断,腹腔外疾病下肺肺炎、胸膜炎，急性心脏疾患内分泌和代谢病：尿毒症、糖尿病危象血液病：急性白血病、镰状细胞贫血危象免疫系统：急性风湿热、系统性红斑狼疮金属中毒神经系统,腹腔内疾病（一）内科急腹症 （1）先发热或先呕吐，后才腹痛，伴有发热、咳嗽、胸闷、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状；（2）腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹肌紧张；（3）查体或化验、x线、心电图等检查可明确疾病诊断。常见有： 急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎 原发性腹膜炎 腹型紫癜等。,（二）外科急腹症 （1）一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状；（2）腹痛或压痛部位较固定，程度重；（3）常可出现腹膜刺激征，甚至休克；（4）可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。,1）胃十二指肠溃疡急性穿孔：溃疡病史，典型的“板样腹”、肝浊音界消失、 X线检查膈下游离气体可以确诊。,（2）急性胆囊炎： 进食油腻食物史，右上腹绞痛，向右肩及右背部放射。查体右上腹膜刺激征Murphy征阳性。B超可帮助诊断。,。 （3）急性胆管炎： 反复发作右上腹绞痛，伴寒战高热及黄疸。B超可见胆管扩张，多数伴有胆管结石。,（4）急性胰腺炎： 常在暴饮暴食或饮酒后发作，血清和尿淀粉酶明显升高。增强CT可见肿大胰腺及胰周积液。,（5）急性肠梗阻： 单纯性肠梗阻时表现为腹胀、腹痛、肛门停止排便排气，病情加重可发生血循环障碍，进展为绞窄性肠梗阻，腹腔穿刺液、呕吐物或肛门排出物为血性液体，有手术史应考虑肠粘连;儿童可能是肠套叠或肠蛔虫;老人低位肠梗阻可能是结肠肿瘤。,（6）急性阑尾炎：转移性右下腹痛和右下腹固定压痛是急性阑尾炎的典型表现。,（7）腹部钝性伤后急性腹痛： 实质性脏器破裂出血：诊断性腹腔穿刺、B超、CT可诊断。 空腔脏器破裂穿孔：膈下可见游离气体。穿刺抽出胃内容物为消化道破裂 膈肌破裂伤：腹腔内容物进入胸腔 膀胱破裂：穿刺抽搐大量澄清液；膀胱造影时可见造影剂进入腹腔。,（三）妇科急腹症： （1）以下腹部或盆腔内痛为主；（2）常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关；（3）妇科检查可明确疾病诊断。,（1）急性附件炎及盆腔炎：表现为下腹部疼痛伴发热，腹部有压痛和反跳痛，一般压痛点比阑尾点偏内，偏下。阴道分泌物增多，直肠指检后穹窿触痛，穿刺可抽得脓液。,（2）异位妊娠： 多有停经或阴道不规则出血史，患者突然发作下腹部持续性剧痛，下腹压痛、肌紧张及反跳痛，肠鸣减少，为血液刺激腹