中心静脉留置并发症及护理

.中心静脉并发症及护理中心静脉导管相关并发症主要有插管手术相关并发症和导管无期产发症。与插管相关并发症的护理：与留置导管技术相关的并发症有：气胸、血胸、心律失常、相邻的动脉损伤、空气栓塞、纵隔出血、心包填塞、臂丛神经损伤、血肿、穿刺部位出血等。除外血肿、穿刺部位出血的上述技术并发症，均需紧急处理，必要时通过手术拔管，并进行积极抢救。1、穿刺部位出血及护理：穿刺部位出血多由于反复穿刺造成静脉损伤较重或损伤了穿刺路径上的血管造成。置管后，全身使用抗凝剂或对置管处的过度牵拉，也可能导致出血。局部压迫止血是有效而简便的方法，如指压2030分钟。应用云南白药或凝血酶局部加压包扎或冰袋冷敷时应注意伤口的保护。嘱患者穿刺部位不剧烈运动，静卧休息。如透析过程中出血，可适当减少肝素用量，用低分子量肝素或无抗凝透析；如透析结束后出血仍未停止，可经静脉注入适量鱼精蛋白中和肝素的作用。2、局部血肿形成的护理：局部血肿多与穿刺时静脉严重损伤、损伤邻近动脉或误入动脉造成。一旦形成血肿，尤其出血量较多时应拔管，同时用力压迫穿刺部位30分钟以上，直至出血停止，之后局部加压包扎。并严密观察血肿是否继续增大，避免增大血肿压迫局部重要器官造成其他严重后果。3、置管远期并发症的护理 留置导管使用过程中的远期并发症如血栓形成、感染、静脉狭窄、导管功能不良、导管脱落等可直接影响到患者血液透析是否顺利进行及透析的充分性，预防留置导管使用过程中的远期并发症的发生是血液透析护士的主要职责。（1）血栓：留置导管因使用时间长，患者高凝状态，抗凝剂的使用量不足、封管时肝素用量不足或封管操作时致管腔呈负压状、或有部分空气出入或管路扭曲等原因易引起血栓形成。与导管相关的血栓形成可分为导管腔内血栓、导管外尖部血栓、静脉腔内血栓和附壁血栓。导管腔内血栓多由注入封管液从导管侧孔流失而不能保留在尖部引起微小血栓形成。在护理中应首先重视预防：每次透析前应认真评估通路的通畅情况，在抽吸前次封管液时应快速抽出，若抽出不畅时，切忌向导管内推注液体，以免血凝块脱落而致栓塞。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓。具体方法为：5万15万U尿激酶加生理盐水35ml分别注入留置导管动静脉腔内，保留1520分钟，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，若一次无效可重复进行。局部溶栓治疗适用于早期新鲜的血栓，如果血栓形成时间比较长，则不宜采用溶栓治疗。反复溶栓无效则予拔管。（2）感染：感染是留置导管的主要并发症。根据导管感染部位不同可将其大致分为三类：1、导管出口处感染；2皮下隧道感染；3血液扩散性感染。引起导管感染的影响因素有很多：如导管保留时间、导管操作频率、导管血栓形成、糖尿病、插管部位、铁负荷过大、免疫缺陷、皮肤或鼻腔带菌等。许多研究表明，股静脉置管感染率明显高于颈内静脉或锁骨下静脉插管。带涤纶套的导管比普通导管菌血症的发生率低。减少留置导管感染的护理重在预防，加强置管处皮肤护理：、置管处的换药：每天一次。一般用安尔碘由内向外消毒留置导管处皮肤两遍，消毒范围直径5cm，并清除局部的血垢，覆盖透气性好的无菌纱布并妥善固定；换药时应注意观察置管部位或周围皮肤或隧道表面有无红、肿、热或脓性分泌物溢出等感染迹象。可疑伤口污染应随时换药。随着新型伤口敷料的临床应用，局部换药时间已逐渐延长，一般仅需在透析时进行伤口护理。、正确封管：根据管腔容量采用纯肝素封管，保留时间长，可减少封管次数，减少感染的机会；尽量选用颈内静脉，少用股静脉。、感染的监测：每日监测患者体温变化；透析过程中注意观察导管相关性感染的临床表现；患者血液透析开始1小时左右，患者出现畏寒、重者全身颤抖，随之发热，在排除其他感染灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌繁殖致全身感染的可能；导管出口部感染是局部感染，一般无全身症状，普通透析导管可拔出并在其他部位插入新导管；对于带涤纶套的导管应定时局部消毒换药、局部抗生素应用或口服抗生素，以供继续使用。隧道感染主要发生于带涤纶套的透析导管，一旦表现为隧道感染应立即拔管，使用有效抗生素2周。若需继续透析在其他部位置入新导管。血液扩散性感染时应予以拔管，并将导管前端剪下做细菌培养，根据细菌对药物的敏感情况使用抗生素。（3）导管功能障碍：导管功能障碍主要表现为导管内血栓形成、血流不畅、完全无血液引出或单向阻塞，不能达到透析要求的目标血流量。置管术后即血液不佳，通常是导管尖端位置或血管壁与导管侧孔相贴造成“贴壁”，后期多是由于血栓形成引起的。可先调整导管位置至流出通畅；随着使用时间的延长和患者活动，虽然导管借助固定翼和皮肤缝合，导管位置也会发生不同程度改变，血液透析过程中突然出现血液不畅或完全出血停止，有时触及导管震颤感，护士应首先考虑是否是导管动脉开口处吸附管壁，立即给予置管创口处导管外延部和局部皮肤消毒，必要时停止血泵，小角度旋转导管或调整导管留置深度即可恢复满意血流量。当导管动脉端出现功能障碍而静脉端血流量充足时，可将两端对换使用，静脉导管作为引血、动脉导管作为静脉回路，这种处理方法的缺陷是导管血栓在泵压力下有可能进入体内循环，同时也和动脉端开口于侧壁型导管的使用设计原理相矛盾，其再循环率及透析的充分性受到影响。如导管一侧堵塞而另一侧通畅，可将通畅一侧作为引血，另行建立周围静脉作回路。（4）导管脱落：临时性静脉留置导管因保留时间长，患者活动多，造成固定导管的缝线断裂；或人体皮肤对异物（缝线）的排斥作用，使缝线脱离皮肤；或在透析过程中由于导管固定不佳，由于重力牵拉作用等导致导管滑脱。为防止留置导管脱出，应适当限制患者活动，换药，封管及透析时注意观察缝线是否滑脱。为防止留置导管脱出，应适当限制患者活动，换药、封管及透析时注意观察缝线是否断裂，置管部分是否正常，一旦缝线脱落或断裂应及时缝合固定好插管。当发生导管脱出时，首先判断插管是否在血管内，如果插管前端仍在血管内，插管脱出不多，在插管口无局部感染情况下可进行严格消毒后重新固定，并尽快过渡到永久通路。如果前端已完全脱出血管外，应拔管并局部压迫止血，以防局部血肿形成或出血。（5）中心静脉留置导管拔管的护理 中心静脉留置导管拔管时先消毒局部皮肤，拆除固定翼缝线，用无菌下下敷料按压插管口拔出导管，局部指压30分钟后观察局部有无出血现象。患者拔管采取卧位，禁取坐位拔管，以防静脉内压力低而产生气栓，拔管后当天不能淋浴，股静脉拔管后应卧床4小时。（6）中心静脉留置导管自我护理及卫生宣传教育1）置管术后避免剧烈活动，以防由于牵拉致导管滑脱。2）做好个人卫生，保持局部清洁干燥，如需淋浴，应先将导管及皮肤出口处用无菌敷贴封闭，以免淋湿后导致感染，淋浴后及时更换敷贴。3）每日监测体温变化，观察置管处有无肿、痛等现象，如有体温异常、局部红、肿、热、痛等症状应立即告知医务人员，及时处理。4）选择合适的卧位休息，以平卧位为宜。避免搔抓置管局部，以免导管脱出。5）股静脉留置导管者应限制活动，颈内静脉、锁骨下静脉留置导管运