颅脑手术简单定位课件.ppt

在神经外科手术中，术前的颅内病变定位非常重要，他关系的到术前手术切口的设计，术中病变的定位，确定病变范围等。由于很多基层医院缺少专门的颅脑定位工具，或手术医师经验不足，确实在颅脑手术中出现过体表手术切口与颅内病变位置偏差的情况，这势必影响手术的效果，甚至关系到手术的成败。由此看出手术前颅脑病变的体表定位非常重要，他是决定手术成败的前提与保证。,（一）首先我们复习下头部一些重要的骨性标志：,01）眉弓：是位于眶上缘上方的弓形隆起，适对大脑额叶的下缘。02）颧弓：由颧骨的颞突和颞骨的颧突共同构成，位于眶下缘和枕外隆凸连线的平面，其上缘相当于大脑颞叶前端下缘。03）翼点：位于颧弓中点上方约3.8CM处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈“H”型，翼点内面有脑膜中动脉前支经过。,（一）首先我们复习下头部一些重要的骨性标志：,04）乳突：位于耳垂后方，后部的内面为乙状窦沟，容纳乙状窦。05）枕外隆凸：内面为窦汇主要标志线，下方有枕骨导血管。06）上项线：是枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨嵴，其深面为横窦。,（一）首先我们复习下头部一些重要的骨性标志：,07）关键孔:定位于翼点前方3cm，眶上缘外侧末端上方，颞肌及筋膜附着的颞上线最前端下方（所谓的关键孔就是指；额骨颧突后方1.5CM左右的地方，就是蝶骨嵴的地方，是额颞叶的分界处），此处必须钻一孔，以便于翻开骨瓣。08）顶结节：顶骨的隆起部，在耳廓上方6cm，其深面为缘上回，其下方2cm，正对大脑外侧裂后支的末端。,（一）首先我们复习下头部一些重要的骨性标志：,09）冠状缝：成人在矢状线上距离眉间13cm处。10）蝶骨嵴：蝶骨小翼外侧1/311）颞浅动脉:在外耳门前上方上行至颞部皮下,分支分布于腮腺,颞部和颅顶的软组织。颞浅动脉在外耳门前方位置表浅,可摸到其搏动。当颅顶头皮外伤时,可在此处压迫止血。,（一）首先我们复习下头部一些重要的骨性标志：,12）硬脑膜中动脉：由上颌动脉发出，是营养硬脑膜的重要血管。它从颅底的棘孔入颅中窝，沿颞骨内面的脑膜中动脉沟走行。该动脉在颞骨和蝶骨大翼相接处（翼点）分成前后两支。在颅骨骨折时，脑膜中动脉前支损伤机会较多，可迅速形成硬膜外血肿。,主要标志线及颅内重要结构的体表投影：1）下横线：自眶下缘至外耳门上缘的连线。2）上横线：自眶上缘向后画一与下横线平行的线。3）矢状线：眉间至枕外隆凸的连线。4）前垂直线：经颧弓中点作与上下横线相垂直的线。5）中垂直线：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。6）后垂直线：经乳突根部后缘作一与前中垂直线平行的线。,（二）接下来，我们谈下如何进行病变确定：,1.确定基线在头颅CT扫描中有一条重要的定位线，即扫描基线。扫描基线常见有3种：听眉线（SuperiorOrbitomeataeLineSML），为眶上缘中点至外耳道中点的连线，该线的平面约与颅底平面一致，有利于颅后凹结构显示，减少颅骨所致伪影；听眦线（OrbitomeatalLineOML），为外眦与外耳门中点的连线。颅脑横断面扫描多以此线为基线；Reid基线，听眶线（Reidbasicline，RBL)：为外耳道中点至眶下缘的连线，头颈部横断面标本的制作多以此线为准，冠状面标本的制作与此线垂直。最常用的头颅CT扫描基线为听眦线（OML），在一般情况患者能够配合的情况下，确定基线较准确，依据这种标准的头颅CT扫描结果，在体表直接标示患侧外耳孔至外眦连线，标示基线即可。但在临床中，我们见到经常很多患者的CT图像中基线不准确，有的甚至偏差很多，多见于颅脑损伤患者的CT检查中，这需要需重新确定校正的基线。,（二）接下来，我们谈下如何进行病变确定：,下举例介绍简单的定位方法：图111示某患者头颅CT没有重建的定位像，OM基线不明确。这种情况下，如何定位以及皮瓣及手术人路如何设计？首先，必须在患者头颅上标出该影像片扫描的实际基线，即利用标准的OM线确定实际的OM基线，即OM线。确定标准OM线，必须确定外耳门点和外眦点。但外眦点在CT影像片上难以确定，我们一般以眼球瞳孔的最大直径层面代替。本例图1-11图1-13，由于CT扫描没有按照标准OM基线扫描，两个标记点之间相差3个层面（CT1,CT4即1.5cm），也就是说，如以外耳门点所在CT层面为基层面，则实际OM线的“瞳孔”点在瞳孔下1.5cm处。按照此处测量的数据，我们即可在图1-14上画出该患者扫描采用的OM基线（图1-14）.,（二）接下来，我们谈下如何进行病变确定：,然后在CT片上找出病灶的最低层面，即CT6。并在此CT片上计算出病灶所在平面与实际OM线（OM线）所在平面的平行距离，即50.5=2.5cm。同样，在CT片上找出病灶的最高层面，即CT10。再从此CT片上计算出病灶所在平面与实际OM线（OM线）所在平面之间的距离，即60.5+31.0=6cm(这里说下从CT1-CT7每层5mm，CT8-10每层10mm)。然后，平行实际OM基线（OM线）在头颅上画出CT6和CT10所在平面，即标出肿瘤上界和下界所在CT平面（图115图117）。,（二）接下来，我们谈下如何进行病变确定：,在肿瘤直径最大的CT层面上（CT8)利用CT标尺，在患者影像片上测量出在该层面上肿瘤前、后界距离正中矢状线（这里我觉得应该加上前端或者后端）的弯曲长度，用软尺标出在头皮表面的相应点；或测量肿瘤前、后界距离正中矢状线最前端的垂直距离，用相互垂直的平面测量仪在头颅表面标出相应点（图118图120)。（个人以为我们没有CT标尺和什么平面测量仪，可以用软的测量尺或引流管的标尺测量）。当然在确定基线后我们还可以标记出顶结节、额颧突、枕骨结节等骨性标志，画出颅内病变的大致体表投影后再回看CT片观察病变范围与顶结节、额颧突、枕骨结节等骨性标志的距离关系验证是否准确，必要时重新测量校正。【具体应用上就是认真观察病变和顶结节的相对关系，在双顶结节连线的前面还是后面？据中线的距离多少（从比例尺上读出相对精确的数字，必要时可以用尺量）？再结合扫描的层面数（CT平扫一般10mm/层，有时是5mm/层），就能从三维的角度定位病变，用此方法不易在读片时产生“错觉”。顶结节点在CT上就是两侧最向外突出的弧线最高点。在耳前1厘米向上作垂直于颧弓的垂线，此线可将头颅大致分为前后两等份。】,（二）接下来，我们谈下如何进行病变确定：,手术切口的设计：1）颅脑手术选择切口的原则有三点：1.能够显露病变区域，容易操作，而且减少暴露毗邻的正常的脑组织。2.保证皮肤有足够的血液供应。3.手术疤痕应尽量地不影响或少影响容貌（定位精确而易于操作，有效暴露而具微创性，外形美观而易于愈合）。2）首先应标出颅内重要区域的体表标志，从眉间至枕外粗隆画出矢状线，在颧弓中点上方4cm处（约2横指）即为翼点，从翼点至矢状线中点（50%）后2cm处的连线即为大脑中央沟投影线，其前为额叶，其后为顶叶；从翼点至矢状线前四分之三处（75%）的连线为外侧裂投影线，其上为额叶，其下为颞叶。然后根据头颅CT、MRI显示的病变位置设计手术切口。,各类手术切口：,1）翼点入路:采用发际内弧形切口，始于耳屏前方，止于正中矢状线外侧2-3cm发际前缘，切口两端连线需满足眶外侧缘暴露。（1.切口下端一般不超过颧弓水平，以免损伤面神经主干，位于颧弓下方约1cm；且应尽量靠近耳屏，超过耳屏前1.5cm则易损伤面神经额支，除非对其穿行的那层组织加以保护，2.颞浅静脉走形可以肉眼观察，颞浅动脉可以手指触摸，为了避免损伤和减少出血，在可能的情况下切口可以适当调整，神经与血管伴行，避开了血管，也就减少了神经的损伤）,各类手术切口：,2）额颞顶大弧形切口，始于发际内中线旁23cm处，与上矢状窦平行向后切达顶结节，再呈弧形向下转向前至颞部，在耳前垂直向下，在耳屏前1cm直达颧弓。,各类手术切口：,3）额部冠状切口，皮肤切口在发际内冠状缝前后，由一侧耳廓前上方起，至另一侧耳廓前上方止，两侧对称，呈蝴蝶状，不能越过颧弓，以免损伤面神经分支，中线切口弧形向前有利于术中中线的记忆和术毕皮瓣的对合。（切口要点：1.发际内。2.切口两端连线满足眉弓上缘的暴露。3.标记正中矢状线）,各类手术切口：,4）额颞部切口，切口由眉间沿矢状线弯向发际额颞耳廓上方，止于耳前。,各类手术切口：,5）颞部马蹄形切口，切口自颧弓中点处开始，直线向上46cm弯向后，到顶结节处弯向下止