职业暴露与防护.ppt

HIV职业暴露与暴露后预防,目的和意义,帮助广大医务工作者全面了解HIV/AIDS相关知识、提高自我防范意识，提供遇到事故后正确的处理程序和预防用药原则了解艾滋病传播途径与预防措施，持正确态度，在日常工作中既不能过度恐惧，以为一碰就传染艾滋病，也不能无所谓，不注意,PEP（Post-ExposureProphylaxis）,职业暴露：职业暴露是指医疗卫生工作人员、实验室工作人员及有关监管人员在从事HIV/AIDS诊断、治疗、护理、预防、检验、管理工作过程中，暴露于含有HIV的血液、体液和实验室培养液等含有HIV的体液的过程。存在有潜在的危险性。,主要内容,关于艾滋病的基本知识职业暴露的危险职业暴露的预防职业暴露后处理暴露后的检查与诊断,一、关于艾滋病的基本知识,HIVinBodyFluids,RISKOFFLUID/TISSUE,BloodFluidscontainingbloodPotentiallyinfectiousfluid/tissue:Semen（精液）VaginalSecretions（阴道分泌液）HumanBreastmilk（人母乳）CSF（脑脊液）Synovial（滑膜液）Pleural（胸水）Peritoneal（腹水）Pericardial（心包液）Amniotic（羊膜液）,Lowerdangerousoffluid/tissue,不会感染，除非含有血液:粪便鼻涕唾液痰眼泪汗液尿液呕吐物,怎样杀灭HIV,HIV的体外生活力弱HIV对热和化学试剂敏感HIV对紫外线或射线不敏感紫外线，射线不能灭活HIV,各种化学品对HIV灭活的作用,名称时间0.5%次氯酸钠1min.70%酒精1min.0.08%氯化胺10min.40%福尔马林溶液至少4hr.,不同温度对HIV活性降低10倍所需的时间,温度()活性下降10倍的作用时间3711.6h453.3h5024m56121s6024s653.5s700.5s,二、职业暴露的危险,可能暴露于HIV的意外情况,医务人员在医疗、护理过程的针刺、切割、意外破损、密切接触等警察、司法人员在追捕、看守犯人时与HIV感染者搏斗发生的一切伤害、损伤HIV感染者的蓄意伤害戒毒所、劳教所工作人员执行职务时损伤被HIV/AIDS病人咬伤、针扎伤等,我国防疫、医院、公安系统HIV职业暴露事故发生比例（1997-2001),Whatdoestheriskoftransmissiondependon?,病人中病毒流行状况暴露途径经粘膜/皮肤损伤程度表浅/深入器具类型空心/实心针暴露源血浆病毒量医务人员免疫状况是否立即处理和预防用药,暴露的途径,皮肤损伤针刺损伤，是医疗卫生机构发生职业暴露后HIV感染的主要途径皮肤的切割伤也较为常见不完整的皮肤接触HIV，感染的危险性相当低粘膜暴露粘膜接触或含有HIV的血液、羊水等溅入眼、鼻等部位,暴露的途径,美国CDC1981-1992调查约5万职业暴露医务人员被污染针具刺伤后感染几率20/6135（0.33%）粘膜表面暴露的感染率为1/1143（0.09%）不完整皮肤暴露的2712例无一例感染之后还有多项相关研究所得数据相似,影响HIV在意外伤害情况下传播效率的因素,因素对HIV传播效率的影响损伤程度小而浅伤口风险较小大而深伤口风险较大伤害器具有空腔器具带有较多感染性材料，风险大接触感染性材料（血液，精液等）量越大风险越高与HIV感染者共用针具吸毒极度危险接触血液的量200l新鲜血液经皮肤针刺或注入5ml库存血可致感染接种血液离开体内的时间时间越长，传染危险性愈低,医务人员针刺暴露后的危险因素,医护人员刺伤伤口的深度在针具上有可见的血液，或有血液从伤口溢出针具的来源，如刺伤病人的静脉或动脉等暴露源来自于晚期AIDS病人或病毒载量高者,哪些情况下不会发生HIV职业暴露后感染？,完整皮肤、或陈旧性伤口等接触HIV阳性血液、体液完整粘膜或皮肤粘膜结合部短时接触少量、低滴度HIV阳性血液或含血性体液接触HIV感染者或AIDS病人的尿液、汗液、泪液、乳汁等戴手套直接接触HIV阳性血液、体液等,哪些情况职业暴露于HIV后感染的可能性较低,完整皮肤较大面积和较长时间接触HIV阳性血液、体液浅表皮肤被HIV污染器具碰撞致无出血性轻微刮擦伤HIV污染的实心针(如手术缝合针等)刺伤表皮且无出血皮肤粘膜轻微损伤后接触潜伏期感染者、低病毒载量的感染者、正接受抗病毒药物治疗且未产生耐药性者的血液、体液，或离体时间很长(如24小时)的HIV阳性血液、体液,哪些情况下，职业暴露于HIV后感染的风险较大？,皮肤粘膜破损、不完整，深而大的针刺伤和切割伤所致新鲜出血性伤口等接触HIV阳性血液或体液，特别是接触早期急性期HIV感染者或晚期AIDS患者的血液或体液含HIV血液的有空腔的针具(如注射器、穿刺针等)致深部皮肤或动、静脉穿透伤皮肤表浅伤但长时间大面积接触HIV阳性血液或体液HIV阳性血液或体液体内直接注入等,三、HIV职业暴露预防,什么是普遍性防护原则？,世界卫生组织推荐：当医务人员在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人的还是他人的血液或体液，也不论他（她）是HIV抗体阴性还是阳性、或不详，都应当作为具有潜在传染性加以防护。,为何应遵循普遍性防护原则？,HIV感染后潜伏期长，不易被发现大多数感染者是隐匿的，不易被发现临床症状多样，就诊于多家医院，易误诊各种社会原因致病人隐瞒病情，不愿主动告诉医生,普遍防护的通用措施,皮肤破损、渗出性的损害或患有湿疹等皮肤疾病时：不宜参加直接的医护工作或者佩戴手套进行操作必要时戴双层手套，并及时更换锐器刺伤是传播HIV的最常见形式采取普遍性防护原则采用安全的真空蝶形针具，可以减少直接接触血液和/或体液的危险性侵入性操作时，按要求进行各级防护,普遍防护的手段和工具,认真对待，严格遵守消毒隔离制度认真洗手手套隔离服、隔离帽口罩、眼镜胶皮靴,不完整的手,破损处都应用防水绷带包扎在检查和每次接触病人的排泄物（尿、粪等）、分泌物（伤口、皮肤感染处）和污染的物品后都要洗手，即使当时戴着手套，亦应在流水下或肥皂流水冲洗。必要时应在洗手前用消毒剂浸泡,手套,直接接触病人的血液或体液，以及皮肤不完整处理污染的物品或表面时凡有可能接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物或其它被污染的物品时进行静脉切开、内窥镜检查、侵袭性诊治、牙科治疗和尸体解剖时手套发生撕裂、刺破时应更换,有创操作（或称侵入性或介入性操作）,预计操作时间3小时或失血300ml手术人员应戴两付手套皮肤有渗出性损害或破损时，不应参与介入性操作,口罩或防护眼镜,一般接触病人不需戴口罩和防护眼镜当处理血液、体液、分泌物、排泄物等有可能溅出时特别在进行气管内插管、支气管镜及内窥镜检查时应戴口罩和防护眼镜手术,隔离衣和围裙,有可能被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时均应穿隔离衣,危险物品及环境的处理,锐器,注射器和针头应使用一次性的危险性很大，处理时应十分小心，避免多人在混杂的环境中进行操作，医护配合协调针头用后不再套入针头帽内，也不要拔掉针头，应将其直接放入坚固、不能穿透的容器内消毒后废弃采血时要用安全的蝶形真空针具，以降低直接接触血液的危险性。针头24h后毒性降低，48h后毒性消失,物品和环境的消毒处理,分泌物、排泄物、医用敷料、病理废物以及外科和实验室废弃物等污物，均应直接焚化处理或在高压消毒后处理被病人血液体液污染的地板等外环境，应用次氯酸钠（1：10）消毒,四、职业暴露后的处理,职业暴露后工作程序,立即局部处理向有关部门报告危险性分析评估专家咨询决定是否用PEP随访,职业暴露后应遵循哪些处理原则,及时处理原则报告原则保密原则知情同意原则,局部处理,挤压伤口如皮肤有伤口，应当反复轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液或渗液冲洗伤口用肥皂和流动清水；粘膜暴露，应用清水、自来水或生理盐水（15分钟）伤口的消毒与包扎70%酒精0.5%碘伏0.2%次氯酸钠0.2-0.5%过氧乙酸浸泡,暴露后评估,确定暴露级别确定HIV暴露源严重程度确定暴露后是否药物预防及其方案,确定暴露级别（EXPOSURECODE）,确定HIV暴露源头严重程度,预防性用药的推荐方案,PostExposureProphylaxis,开始治疗前留血标本,开始得尽可能早最好在1小时内，必需在24小时内大于24小时？,药物选择：AZT200mgtid3TC300mgqdPINFV750mgtidor1250mgbidIDV600mgq8horPIs,疗程4周,PEP的理论研究（动物研究）,用猴免疫缺陷病毒（SIV）对猴子进行粘膜暴露24小时后，SIV感染暴露区域的树枝状细胞24-48小时后，SIV进入暴露区域的淋巴结5天后，可在外周血检测到SIV用Tenofovir治疗SIV经静脉暴露的长尾猿暴露后24小时内治疗可以完全预防SIV感染暴露后4872小时内治疗就无法完全预防SIV感染暴露后治疗仅持续310天也无法完全预防SIV感染,PEP的药物选择,基础治疗方案(二联药物)AZT+3TC赛瑞特(d4T)+拉米夫定（3TC）扩展治疗方案(三联药物)2NRTI+PI(IDV,NFV)2NRTINNRTI(EFV)(特殊情况）,用药注意事项,2联和3联药物的选择开始时间以及持续时间50%有副反应，尤以服药后头2周反应最重，孕妇不用EFV依从性大量喝水耐药问题？,PEP的临床疗效,职业暴露预防的回顾性调查使用NRIT进行PEP，可以减少暴露后感率染约81（4394）HIV有多种亚型，如果暴露于一个耐药的HIV病毒株，预防用药可能失败在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，大量病毒接种预防的有效性会减低暴露后预防延迟或用药时间不足都会影响干预效果NNRIT类药物应用的带来的麻烦PI的应用明显提高了暴露后感染控制的有效率,PEP的失败报告,19982000年发表的文章至少有21例的PEP失败报告用药情况16例使用单药治疗（AZT）2例使用二联治疗（AZTddI）3例使用三联以上治疗失败原因病毒出现耐药突变PEP开始时间延迟或持续时间较短含有高浓度病毒的暴露物（病毒提取物、空心针头）,五、暴露后的检测与诊断,暴露后检测,在暴露感染后平均25天时，81%的人有急性感染症状95%的感染者出现抗体阳转时间为5.8个月，平均时间为65天有5%病例在6个月以后、12个月以内出现抗体阳转,暴露后的监测,HIV抗体的监测应在暴露发生后0周、6周、12周和6个月，甚至12个月进行必要时可检测P24抗原和病毒栽量监测还应包括对所用药物的不良反应如血常规