围术期液体治疗薛张纲

围术期液体治疗的再思考,复旦大学上海医学院麻醉学系复旦大学附属中山医院麻醉科,液体治疗的基本策略（1）,Moore（1959）,外科创伤,应激反应,应激激素,水钠潴留,围手术期应当限制液体输入,Shires（1961）,液体治疗的基本策略（2）,大手术,液体转移,第三间隙,细胞外液减少,用晶体液补充第三间隙液体的丢失,?,液体治疗的基本策略（3）,术前丧失液体,生理需要液体,第三间隙丢失,术中失血总量,是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？,围术期开放输液和限制液体的斗争,支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的风险,支持开放输液者的观点（1）,80例病人，用前瞻、双盲和随机对照研究方法比较麻醉诱导前限制（2 ml/kg）和开放（15 ml/kg）输液组的病人发生PONV的概率PONV的发生率分别为73%和23%（P 0.01）结论：开放输液组PONV的发生率低,Ali SZ, Kurz A, et al: Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia, 2003, 58, 775803,100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组目标控制输液经食管多普勒监测指导术中补液6% HES以200 ml增加，以达到最佳心排血量进食固体食物的时间分别为4.7 0.5 vs 3.0 0.5天住院时间分别为7 3 vs 5 3天术后需要治疗的严重PONV分别为36% vs 14%,Gan TJ, et al: Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Anesthesiology 2002; 97: 8206.,支持开放输液者的观点（2）,48例ASA1-2级病人，接受LC手术分成开放输液和限制输液组开放40 ml/kg LR限制15 ml/kg LR观察指标呼吸、运动能力、心血管激素反应、疼痛、恶心和呕吐、康复和住院时间,支持开放输液者的观点（3）,Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 240(5): 892-899.,开放输液组术后进食早，手术当天符合出院标准和出院人数明显大于限制输液组,Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 240(5): 892-899.,开放输液组术后肺功能和运动能力都明显优于限制输液组,Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 240(5): 892-899.,回顾性资料，112例经胸食管癌手术麻醉方法：硬膜外阻滞复合全身麻醉分组方法开放输液，平均晶体液用量23861307 ml限制输液，平均晶体液用量749697 ml研究者发现，术中限制输液缩短住院时间，减少术后肺部并发症,主张限制输液者的观点（1）,Kita T, et al. Fluid management and postoperative respiratory disturbances in patients with transthoracic esophagectomy for carcinoma. J Clin Anesth, 2002, 14: 252-256.,20例正常的病人，行大肠手术分组标准液体输注（3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS）限制液体输注（2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS）比较终点体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症,主张限制输液者的观点（2）,Lobo DN, et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359: 181218,体重静脉补液量,入液总量尿钠排出量,两组并发症和30天死亡人数比较,两组固体和液体食物排空时间比较,两组病人终点事件的比较,主张限制输液者的观点（3）,病人总数141例，加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低心、肺并发症 7% vs 24%组织愈合并发症 16% vs 31%死亡率 0 vs 4.7%结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利,Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 648.,术中限制入液量硬膜外麻醉无液体负荷没有第三间隙丢失液的标准替代物失血替代物HES 1:1术后引流失液量可以HES术后根据体重计算补液量术后优先考虑经口补液,择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al. Ann Surg 2003; 238: 641-648,择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648,升,补充液体,*,*,R = 限量组S = 标准组,择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648,静脉补液和体重增加的相关并发症,n=51,n=48,n=42,n=40,n=52,n=43,并发症发生率（ %）,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,5.5 L,2.5 kg,n=40,n=52,n=43,输入液体量,增加体重,择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648,本期杂志配发编者按，指出本研究结果有待于重复期望有更多的研究，更大的样本量和更多的外科手术种类参加研究,Kudsk KA. Evidence for Conservative Fluid Administration Following Elective Surgery. Annals of Surgery, 2003, 238, 649 650.,有关围术期液体治疗,文献甚多观点相互矛盾各种观点似乎均可找到临床证据,国内学者的看法（1）,上海瑞金医院于布为麻醉诱导后“急性容量填充”（曾经称为超容量）麻醉后充分血管扩张诱导后快速扩容（即容量充填）指标：指脉氧（或动脉压）波型平稳，无呼吸波动以胶体溶液为主（首瓶胶体），适当晶胶比例术毕给予利尿剂,上海中山医院蒋豪、薛张纲等麻醉诱导期容量管理诱导期存在相对或绝对血容量不足扩容可以避免麻醉诱导期血液动力学波动诱导后扩容效果优于诱导前预扩容胶体溶液效果优于晶体溶液术中保持尿量充沛利弊仍然需要进一步的临床研究证实！,国内学者的看法（2）,关于液体治疗目标的思考,液体治疗的主要目标：良好的组织灌注,大量证据表明适当的组织灌注可改善手术后的结局其中适当和足够的血容量必不可少,组织灌注的重要性,多年来证明，危及生命的疾病必然有组织灌注改变，此原则同样适合围手术期心脏外科手术病人CI 2.4 L/minm2无严重并发症，若CI低，则死亡率可高达67%非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I，低SVR并认为HR, T, CVP 和Hb对病人死亡的预示意义不大与灌注相关的指标CI、DO2I则与存活有关,危重病人增加灌注（DO2I）治疗目标,1979年Shoemaker 建议超生理指标CI 4.5 L/min.m2DO2 600 ml/min.m2VO2 170 ml/min.m21988年Shoemaker对88例高危外科病人的前瞻性研究证明确实1994年Hages等在109例病人，结果反增加死亡率液体和多巴酚丁胺等提高CI和DO2以及增加VO2并不改善预后,围手术期心血管的优化,适当的血容量血管扩张，无外周血管收缩Hb 适宜，能提供最大氧输送高SaO2（ 96%）适宜的心输出量消除过度氧耗各器官与全身生理调节适当,循环血容量在维持组织灌注中重要性,平均体循环压,动脉压,平均体循环压,右心房压,右房压(mmHg),静脉回流曲线,正常心功能,心功能增强,心功能减退,右房压(mmHg),Q (L/min),静脉回流正常,静脉回流增加,血容量不足,关于液体选择的思考,液体的选择：晶体液,分布容积明显大于胶体液达终点指标用量大引起明显的血液稀释血浆胶体渗透压下降更明显水肿难以维持稳定的容量扩张,Stein等研究输注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐林格氏液瞬时扩容27%，10 min 15%, 30 min 7%等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:1，与教科书上3:1原则不同7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长 Anesth Analg, 2001; 93: 823-31,胶体液：白蛋白,是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗,危重病人常见的低蛋白血症,肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16,低蛋白血症的不良影响,增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加ICU停留时间延长医疗费用增加多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规,1998年：Meta -分析,BMJ发表了荟萃分析的文章结论：每17例危重病人应用了白蛋白，则增加1例死亡，提出危重病人应慎用或不用白蛋白不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见,2001年：第二组Meta分析,2001年的第二组Meta分析报告得到的结论输注白蛋白不会增加造成不良结局是否使用白蛋白就增加危险So where do we stand?,赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用,引起液体过荷降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制大问题？危害?,赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用,正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能）,最近大样本分析，白蛋白多变量分析，低蛋白血症相关预示以及配对研究认为：外源性白蛋白使病人血清白蛋白达到30g/L，可减少低蛋白血症的并发症（Vincent, Ann Surg, 2003; 237: 319）Dubois等在100例ICU病人，血清白蛋白30g/L，当纠正低蛋白血症后，可使器官机能更迅速的改善（Crit Care Med, 2003; 31: A108）,2001年Ann Intern Med, 2001; 135: 14955篇随机对照研究比较白蛋白与晶体液治疗在死亡率方面并无不同，特别是样本100例的文章（0.94, 95% CI 0.77-1.14）结论：白蛋白对危重病人的治疗比较有益,澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划7000例病人，双盲随机对照研究目的：解决此争论2002年3月起，至年底完成5000例至2003年中完成（完成6997例）,结果：治疗中随经治医师决定N = 6997（生理盐水组3500，白蛋白组3497）创伤：生理盐水组590例，白蛋白组596例脓毒血症：生理盐水组615例，白蛋白组603例ARDS：生理盐水组66例，白蛋白组61例,Ratio of albumin to saline for first four days = 1:1.4 (Mean diffe