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文档简介
快速康复胃癌外科-循证医学证据,何裕隆 杨东杰中山大学附属第一医院,Fast-track surgery: the next revolution in surgical care following laparoscopy. Colorectal Dis. 2011;13(5):478-80.,原 创,一、术前评估和宣教二、术前机械性肠道准备三、术前禁食四、预防性鼻胃管的使用五、术前用药六、预防性抗凝药物七、预防性使用抗生素,八、术中管理 优化麻醉九、疼痛控制十、微创手术十一、腹腔引流十二、早期拔除导尿管十三、术后早期进食十四、术后早期下床活动十五、团队协作,一、术前评估和宣教,器官功能评估 优化戒酒 4周戒烟 1-2个月严重营养不良 7-10天营养支持良好宣教,Tonnesen H . BMJ 1999;318:13116.Jackson CV. Arch Intern Med 1988;148:21207.Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Study Group. N Engl J Med 1991;325:52532.Halaszynski TM. Crit Care Med. 2004; 32(4)(suppl):S76-S86.,二、术前机械性肠道准备,脱水 水电解质紊乱多个Meta分析 无益增加吻合口瘘增加应激 延长术后肠梗阻术中肠镜 近端造口超低位直肠切除吻合,Holte K. Dis Colon Rectum. 2004;47(8):1397-1402.Slim K. Br J Surg. 2004;91(9):1125-1130.Bucher P. Br J Surg. 2005;92(4):409-414.Jung B. BMC Surg. 2007;7:5.Lassen K. Arch Surg. 2009 Oct;144(10):961-9.,三、术前禁食,误吸发生率 1/8000胃液残留量 胃液PH250ml 水 5%GS 平均胃液15-19 ml, 最多胃液34-50 ml, 误吸需要200 ml长时间禁食 易怒 头痛 脱水 血容量不足 低血糖麻醉诱导前 2小时 清流质 6小时 固体食物,Warner MA. Anesthesiology 1993; 78 (1):5662.American Society of Anaesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 1999; 90: 896-905.杨东杰. 消化肿瘤杂志(电子版). 2009; 1: 46-49.LjungqvistO. Br J Surg 2003; 90: 400 6.,三、术前禁食,饥饿增加应激状态术前碳水化合物 代谢内环境改变术前碳水化合物 静脉 口服术前碳水化合物胰岛素抵抗总体蛋白平衡术后住院时间肠道功能恢复免疫抑制的作用,Ljungqvist O. Scand J Nutr 2000; 44: 3-7.LjungqvistO. Br J Surg 2003; 90: 400-406.Thorell A. Nutrition 1996; 12: 690-695.Ljungqvist O. Proc Nutr Soc 2002; 61:329-336.Noblett SE. Colorectal Dis. 2006; 8(7):563-569Melis GC. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006; 30(1):21-26.,三、术前禁食,肥胖 2型糖尿病上消化道手术术前口服 国外 无 国内 2h 500ml 10%GS 伦理问题 尚需大样本RCT静脉补充,Maltby JR. Can J Anaesth. 2004;51(2):111-115.Harter RL. Anesth Analg. 1998;86(1):147-152.Kong MF. Diabet Med. 2005;22(suppl 4): 13-18.Breuer JP. Anesth Analg. 2006;103(5):1099-1108.莫晓东. 肠外与肠内营养. 2008; 15(4): 218-220.王东升. 肠外与肠内营养. 2010; 17(6): 338-344.,四、预防性鼻胃管的使用,鼻胃管 300年 胃肠减压 减少腹胀 减少误吸1995年Meta分析 放vs.不放 呕吐 腹胀2007年系统分析 放vs.不放 肠道功能恢 肺部并发症 住院时间 不适感 吻合口瘘 呕吐预防性鼻胃管 胃癌 不支持 食管切除 支持,Cheatham ML. Ann Surg 1995; 221: 469-478.Nelson RL. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Vermeulen H. Arch Surg. 2006;141:307-314.Doglietto GB. Arch Surg. 2004;139:1309 -1313.,五、术前用药,阿片类药物 镇静药 安眠药延缓早期进食延缓下床活动延长住院时间短效抗焦虑药地塞米松 8mg,Smith AF. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002192.Smith AF. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD002192.Murphy GS. Anesthesiology. 2011;114(4):882-890.,六、预防性抗凝药物,Meta分析 术前肝素 术后深静脉血栓 肺栓塞 死亡率Meta分析 低分子肝素vs.未分级肝素 效能 出血相关风险 单次用药 血小板减少风险抗血小板药物 右旋糖酐 有效预防肺栓塞 副反应 肝素使用受限,Collins R. N Engl J Med. 1988;318(18):1162-1173.Clagett GP. Ann Surg. 1988;208(2):227-240.Koch A. Br J Surg. 1997;84(6):750-759.Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ. 1994;308(6923):235-246.,七、预防性使用抗生素,预防手术部位感染 广泛接受时机 剂量 种类手术开始前60分钟手术开始前30分钟单次给药 3小时追加类手术切口 二代头孢+甲硝唑美国国家外科感染预防中心 45%有悖指南,Bratzler DW. Arch Surg. 2005 Feb;140(2):174-82.Bratzler DW. Clin Infect Dis. 2004;38(12):1706-1715.Steinberg JP. Ann Surg. 2009 Jul;250(1):10-6.,八、术中管理、优化麻醉,手术时间2小时 中心体温降2-4 术中保温切口感染率降三倍术中失血减少心脏不良事件减少液体过量 并发症短效麻醉药 减少阿片类药物早期下床,Sessler DI. N Engl J Med 1997; 336: 17301737.Bundgaard-Nielsen M. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 331-340.Lassen K. Arch Surg. 2009 Oct;144(10):961-9.,九、疼痛控制,硬膜外神经阻滞垂体-肾上腺-交感神经减轻应激减少器官功能不全减轻术后肠梗阻早期下床T5/6,Kehlet. Philadelphia: JB Lippincott, 1998:12975.Rodgers A. BMJ 2000;321;149397.,十、微创手术,腹腔镜手术减轻应激减轻疼痛降低分解代谢早期胃癌 安全可行进展期胃癌 临床试验,Kehlet H. World J Surg. 1999;23:801 807.Chen XZ. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 19(4),277284 (2009).Kanaya S. Gastric Cancer. 2011 May 15.Kim BS. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011 May 11.,十一、腹腔引流,Meta分析胃癌根治术后 不放腹腔积液 B超引导穿刺合并胰腺操作淀粉酶1000 IU/L病情评估尽早拔除 4天,Kehlet H. Am J Surg. 2002;183:630641.Petrowsky H. Ann Surg. 2004;240:1074 1084.Iwata N. World J Surg. 2010;34(7):1534-1539.,十二、早期拔除导尿管,低位直肠癌 3天结直肠癌 1天胃癌 不留/1天硬外镇痛 不变,Benoist S. Surgery 1999;125:13541.Basse L. Reg Anesth Pain Med 2000,25:498501.,十三、术后早期进食,消化功能恢复小肠动力 0小时小肠消化吸收 12小时胃动力 24小时结肠 2-3天术后麻痹性肠梗阻硬膜外阻滞减少阿片类药物微创手术嚼香口胶,Clevers GJ. J Gastroenterol Hepatol. 1991; 6(3): 253-9.Kehlet H. Surg Clin North Am 1999; 79: 431443.Hocevar BJ. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2010;37(2):140-6.,十三、术后早期进食,早期经口进食 结直肠癌 6小时胃癌 6小时胰腺手术 6小时吃什么流质+固体,Berberat PO. J Gastrointest Surg. 2007; 11(7):880-887.Balzano G. Br J Surg. 2008 Nov;95(11): 1387-1393Dongsheng Wang. J Gastrointest Surg 2010; 14:620627.杨东杰. 消化肿瘤杂志(电子版). 2010,3,2(1):35-38.,十四、术后早期下床活动,卧床胰岛素抵抗 肌肉丢失肺功能受损 血栓栓塞前提有效镇痛 各种管道时间 当天2小时出院前6小时,Kehlet H. Am J Su
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