生命体征的观察与护理

基础护理技术,周春美 主编,第6章 生命体征的观察与护理,上海欧华职业技术学院袁媛,第1节,体温的观察与护理,生命体征（Vital signs）,是体温(temperature)、脉搏(pulse)、呼吸(respiration)、血压(blood pressure)的总称。,T,P,R,BP,一、体温的产生与调节,体热的产生,糖脂肪蛋白质,体热的散失,辐射,传导,对流,蒸发,生理性体温调节,行为性体温调节,体温的调节,二、正常体温及其生理性变化,正常体温, =（-32)5/9= 9/5+32,生理性变化,1、昼夜差异 5、饮食2、年龄 6、环境3、性别 7、药物4、活动,三、异常体温的观察及护理,（一）体温过高,以口腔温度为例: 低 热： 37.3 38.0 （99.1 100.4 ） 中等热： 38.1 39.0 （100.6 102.2 ） 高 热： 39.1 41.0 （102.4 105.8 ） 超高热： 41.0（105.8 ）及以上,临床分度,临床过程,发热的热型,稽留热,间歇热,不规则热,弛张热,常见热型及特点,发热患者的护理,1.加强观察2.降温3.饮食调养4.促进舒适：保证休息；口腔护理；皮肤护理5.心理护理6.安全护理7.健康教育,（二）体温过低,定义：体温低于35 护理：1.提高环境温度 2.给予保暖措施 3.密切观察病情 4.加强病因治疗 5.做好心理护理 6.做好健康宣教,四、体温测量技术（一）体温计的种类,（二）体温计的消毒与检查1.消毒：用后全部浸泡于消毒液中，5min后取出清水冲净、擦干，用离心机或用腕部力量甩体温计，使水银在35以下，再放入另一容器内进行第二次浸泡，半小时后取出冷开水冲净，擦干，放入清洁干燥容器中备用。2.检查：将全部体温计的水银甩至35 以下，于同一时间放入以测好的40 的水中，3min后取出检视，若误差0.2 或以上，玻璃管有裂缝、水银自动下降则为不合格，取出不用。,（三）体温测量法1.测口温（1）询问患者30min内有无进冷热饮、吸烟、面部冷热敷等情况。（2）将体温计水银端放入患者舌下热窝处，嘱病人紧闭双唇，用鼻呼吸，勿咬体温计，测量3min。,保护黏膜：立即清除玻璃碎屑,延缓汞吸收：口服蛋清或牛奶,促进汞的排出：进食粗纤维食物,患者误咬破体温计的处理,2.测腋温,（1）询问患者30min内有无剧烈活动、局部冷热敷、沐浴，情绪波动等。（2）擦干患者腋下汗液，将体温计放于患者腋窝，紧贴皮肤，屈肘夹紧体温计 测10min。,3、测肛温,（1）询问患者30min内有无剧烈活动、坐浴、灌肠，情绪波动等。（2）协助患者取舒适卧位，暴露臀部。润滑肛表前端，缓慢插入肛门3cm4cm并固定，测3min（3）适用于婴幼儿、昏迷、精神异常者。（4）禁用于腹泻，直肠肛门部位疾病、手术患者，以及心肌梗塞患者,第2节,脉搏的观察与护理,一、脉搏的产生,脉搏（Pulse）： 在每个心动周期中，随着心脏的收缩与扩张，动脉内压力和容积发生周期性变化而导致动脉管壁发生周期性搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏(P)。,二、正常脉搏及其生理性变化,1.脉率：60次min 100次min ，脉率=心率2.脉律：均匀规则3.脉搏强度: 每搏强弱相同 4.动脉壁情况: 柔软、光滑、有弹性。,生理性变化,1、年龄 4、活动2、性别 5、药物3、体型,三、异常脉搏 的观察与护理,脉率异常,速脉：安静状态下100次/分钟 缓脉：安静状态下60次/分钟,节律异常,间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的代偿间歇。脉搏短绌：单位时间内脉率心率,强弱异常,洪脉：脉搏强大有力 细脉：脉搏细弱无力，触之如细丝 交替脉：节律正常而强弱交替出现的脉搏水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落 奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失,动脉管壁异常,早期：动脉壁弹性消失，呈条索状 晚期：动脉迂曲呈结节状， 触诊尤如按于琴弦之上,异常脉搏的护理,1.密切观察 4.急救准备2.充分休息 5.健康教育3.给予氧气,四、脉搏的测量,测量部位,测量部位,用物准备,秒表记录本和笔必要时备听诊器,操作要点,1、核对解释2、体位舒适3、测量方法：示指、中指、无名指 4、测量时间：一般情况下测量30秒2； 危重患者或脉搏异常者应测1分钟 5、记录：次/min6、整理7、绘制体温单,绌脉测量,由两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率，由听心率者发出“开始”和“停止”口令，计时1分钟,记录方法：心率/脉率/min,注意事项,1、若测量前患者有剧烈活动，紧张、恐惧、哭闹等情况，待安静休息30分钟后再测。2、为偏瘫患者测量脉搏，应选择健侧肢体测量。 3、不可用拇指诊脉。 4、测量同时应注意脉律、脉搏强弱、动脉壁弹性等情况 。 5、当脉搏细弱无法测量清楚时，可用听诊器听心率1分钟。,第3节,呼吸的观察与护理,呼吸（respiration） ： 是机体与外界环境之间进行气体交换的过程。,一、正常呼吸及其生理性变化 （一）呼吸的调节,1、呼吸中枢基本呼吸节律性中枢延髓和脑桥高级呼吸调节中枢大脑皮质,自主性,随意性,（一）呼吸的调节,2、化学性调节,PaCO2,H+,PaO2,呼吸加深加快,（一）呼吸的调节,3、反射性调节,肺牵张反射,本体感受性反射,防御性呼吸反射,（二）正常呼吸,1、频率：16次min 20次min 2、节律：节律规则 3、深度：均匀平稳 4、声音：无声 5、形态：不费力 男性、儿童以腹式呼吸为主， 女性以胸式呼吸为主。,生理性变化,1、年龄 4、情绪2、性别 5、其他3、活动,二、异常呼吸 的观察与护理,频率异常,呼吸过速：安静状态下24次/分钟 呼吸过缓：安静状态下12次/分钟,节律异常,潮式呼吸：又称陈施呼吸，表现为呼吸 犹如潮水起伏。,节律异常,间断呼吸：又称毕奥呼吸 ，表现为呼吸和 呼吸暂停现象交替出现。,节律异常,叹气样呼吸：在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大的呼吸，并伴有叹息声。,深度异常,深度呼吸：又称库斯莫呼吸，表现为呼吸 深大而规则。 浅快呼吸：表现为呼吸浅表而不规则，有 时呈叹息样。,声音异常,蝉鸣样呼吸：吸气时发出一种高音调的似 蝉鸣样的声响。 鼾声呼吸：呼气时发出粗大的鼾声。,形态异常,胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强 腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强,呼吸困难,吸气性呼吸困难：特点是吸气费力，吸 气时间延长，有显著的三凹症 。 呼气性呼吸困难：特点是呼气费力，呼 气时间延长。 混合性呼吸困难：特点是吸气、呼气均 感费力，呼吸表浅、呼吸频率增加。,异常呼吸的护理,1.密切观察 5.心理护理2.环境舒适 6.急救准备3.充分休息 7.健康教育4.气道通畅,三、呼吸的测量,用物准备,秒表记录本和笔必要时备棉花,操作要点,1、核对，但不需解释2、体位舒适3、测量方法：一起一伏为一次呼吸 4、测量时间：一般情况下测量30秒2； 危重患者、小儿或呼吸异常者应测1分钟 5、记录：次/min6、整理7、绘制体温单,微弱呼吸测量,测量方法： 将少许棉花放于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数。测量时间：计数1分钟,注意事项,1、若测量前患者有剧烈活动，情绪波动、哭闹等情况，待安静休息30分钟后再测。2、测量时要分散患者注意力，使其呼吸状态自然，以保证测量的准确性。,第4节,血压的观察与护理,血压（blood pressure）： 血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力，一般指动脉血压。,一、正常血压及其生理性变化,(一)血压的形成,足够的血液充盈心脏射血外周阻力大动脉弹性,血压,(二)影响血压的因素,每搏输出量,外周阻力,循 环 血 容 量,动 脉 壁 弹性,心率,(三)正常血压及生理变化,安 静 状 态 时,收缩压,舒张压,脉压,90-139mmHg,12.0-18.5kpa,60-89mmHg,8.0-11.8kpa,30-40mmHg,4.0-5.3kpa,1mmHg=0.133KPa1KPa=7.5mmHg,生理性变化,1、年龄 7、体型2、性别 8、其他3、昼夜和睡眠4、体位：立位坐位卧位5、部位：右上肢左上肢，下肢上肢6、温度,二、异常血压 的观察与护理,1、高血压（Hypertension）,安静状态下， 成人收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg,2、低血压（hypotension）,血压9050mmHg常见于休克、大出血等患者,3、脉压异常,脉压增大：脉压40mmHg脉压减小：脉压30mmHg,异常血压的护理,1.心理护理 4.环境舒适 2.密切观察 5.合理饮食3.充分休息 6.健康教育,三、血压的测量,血压计 根据血液通过狭窄的血管形成涡流时发出响声而设计的。用于间接测量动脉血压。,血压计的种类和构造,常用的血压计有：水银血压计无液血压计电子血压计,用物准备,听诊器合适的血压计记录本和笔,操作要点,1、选择血压计2、核对解释3、体位正确：坐位时手臂平第四肋， 仰卧位时平腋中线 4、准备肢体5、缠袖带：下缘距肘窝2cm3cm， 松紧以能塞入一指为宜,操作要点,6、置听诊器 ：不可将胸件塞于袖带内7、输气8、放气9、测得血压10、整理11、记录,注意事项,1、“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。2、若测量前患者有剧烈活动，情绪波动、吸烟、进食等情况，待安静休息30分钟后再测。膀胱充盈者排空膀胱。3、偏瘫患者选健侧肢体测量。 4、排除影响血压准确性的外界因素 。 5、需重复测量时，须将袖带内气体驱尽，待水银降至“0”点，稍候片刻再测量 。,第5节,体温单的绘制,体温单的结构,分为,眉栏,绘制表,底栏,姓名 王林 科别 外 病室 三 床号 27 住院号 1234567,一、眉栏填写,二、绘制表,（一）40 42之间的填写,用红笔纵向填写：,入院,十时三十分,死亡,二十三时整,手术,分娩,出院,转入,（二）T、P、R绘制,1、体温的绘制,每小格0.2，相邻两图形用蓝色斜线相连,口