咳嗽咳痰咯血.ppt

常见症状和问诊,咳嗽、咳痰和咯血,掌握：1，咳嗽与咳痰的原因及临床特点2，咯血的原因及临床特点,了解：咳嗽的伴随症状,熟悉：咳嗽的性质、时间,咳嗽与咳痰,咳嗽cough是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气管内异物。咳痰：expectoration气管、支气管分泌物或肺泡内渗出物借助咳嗽动作排出的过程。,咳嗽的作用,反射性保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散,咳嗽的利弊,利：可以清除呼吸道分泌物和气道内异物弊：可使呼吸道内感染扩散导致呼吸道出血诱发自发性气胸影响工作与休息,咳嗽的程度,轻度:不太频繁,不必镇咳,不治自愈重度:持久顽固,有并发症，影响睡眠,体力虚弱,痛苦不堪,痰的产生,正常支气管黏膜腺体和杯状细胞能分泌少量黏液保持呼吸道湿润。炎症时黏膜充血水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，浆液生出。,痰的成分,黏液、浆液（毛细血管通透性增加）红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白吸入的尘埃某些组织的破坏物病原体（寄生虫或感染）,咳嗽与咳痰发生机制,传入神经(迷走、舌咽、三叉N),炎症性瘀血物理性化学性过敏性,感受器耳、鼻咽、喉、气道、胸膜等,延髓咳嗽中枢,传出神经(喉下、膈、脊髓N),效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩,咳嗽,物质,严重咳嗽的并发症,尿失禁,咽喉声带损伤,自发性气胸,呕吐,头晕,肋骨骨折,大便失禁,晕厥,咳嗽的病因,1，呼吸道疾病2，胸膜疾病：胸膜炎、气胸3，心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺栓塞4，中枢神经因素：脑炎、脑膜炎5，其他因素所致慢性咳嗽：ACEI、胃食道反流,上气道解剖示意图,气管及支气管分支,右肺中叶肺炎,咳嗽的病因：呼吸道疾病,鼻咽部至小气道整个呼吸道粘膜受到刺激，以喉部杓状间隙和气管分叉部最敏感1，感染性因素：细菌、真菌、结核菌、寄生虫2，过敏因素、炎症反应：支气管哮喘、3，化学因素4，物理因素5，肿瘤6，淤血,咳嗽的病因：胸膜疾病,胸膜炎胸膜间皮瘤自发性气胸胸腔穿刺,咳嗽的病因：心血管疾病,右心体循环栓子脱落,左心衰竭,肺淤血肺水肿,二尖瓣狭窄或其他原因,肺栓塞,咳嗽,咳嗽的病因：其他,药物：ACEI血管紧张素转化酶抑制剂胃食管反流病习惯性心理性,异物-一粒瓜子引起患者多年咳嗽,咳嗽的性质,干性咳嗽（无痰或痰极少），急慢性咽喉炎、喉癌、急支初期、支气管异物、胸膜疾病、二尖瓣狭窄湿性咳嗽（伴有咳痰）慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核,咳嗽的时间与规律,突发性咳嗽:吸入刺激性气体、支气管异物、肿瘤压迫气道发作性咳嗽：支气管内膜结核、支气管哮喘长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张夜间咳嗽：左心衰竭、肺结核,咳嗽的音色,声音嘶哑：声带炎症、肿瘤压迫喉返神经鸡鸣样：百日咳、会厌喉疾病、气道受压金属音：纵隔肿瘤、支气管癌压迫气道声音低微无力：肺气肿、声带麻痹、极度衰竭,痰液的性质,黏液性痰：急性支气管炎、哮喘、大叶性肺炎初期、慢性支气管炎、肺结核浆液性痰：肺水肿脓性痰：化脓性细菌所致下呼吸道感染血性痰：呼吸道粘膜受损、血液渗入肺泡,痰量,痰量增多：支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘分层现象：,泡沫脓性坏死物质,痰的颜色,铁锈色痰：肺炎球菌肺炎黄绿色或翠绿色：铜绿假单胞菌白粘稠，拉丝，难咳出：真菌感染粉红色泡沫痰：肺水肿恶臭痰：厌氧菌感染,伴随症状,发热：呼吸道感染、肺结核、胸膜炎胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸呼吸困难：COPD、重症肺炎、气胸、肺淤血咯血：支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄,大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿哮鸣音：哮喘、慢支炎、心源性哮喘、异物杵状指（趾）：支扩、慢性肺脓肿、肺癌、脓胸,伴随症状,问诊要点,发病的性别与年龄：儿童呛咳：异物吸入、支气管淋巴结肿大青壮年长期咳嗽：肺结核、支气管扩张40岁以上吸烟者：慢支肺气肿、肺癌青年女性：支气管内膜结核、支气管腺瘤,咳嗽的程度与音色,慢性干咳（三个月以上）：后鼻部分泌物滴流、变异性哮喘、慢性支气管炎、胃食管返流、降压药物使用,咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽、慢性咳嗽。急性咳嗽时间3周，亚急性咳嗽38周，慢性咳嗽8周。普通感冒是急性咳嗽最常见原因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等。亚急性咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、哮喘等。慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类：一类为初查X线胸片有明确病变者，如：肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，就是通常所说的不明原因慢性咳嗽，常见原因为：咳嗽变异型哮喘、鼻后滴漏综合症、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管返流，这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比列的7095。其他病因较少见，但设计面广，如慢性支气管炎、支气管扩张、变应性咳嗽等。,急性咳嗽：3周感冒（最常见原因）急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘急性发作等,咳嗽的分类和病因,急性咳嗽诊断流程（患者年龄15岁，咳嗽症状持续3周）,PE=肺栓塞；Dx诊断；Rx治疗；URTI=上呼吸道感染；LRTI下呼吸道感染,亚急性咳嗽：38周感染后咳嗽（最常见感冒后咳嗽）哮喘细菌性鼻窦炎,咳嗽的分类和病因,亚急性咳嗽诊断流程（患者15岁，咳嗽症状持续38周）,亚急性咳嗽,感染后,询问病史体格检查,非感染后,肺炎或其他严重疾病,百日咳,支气管炎,病情评估和治疗,原有疾病复发或加重,UACS,哮喘,GERD,支气管炎,同慢性咳嗽处理,NAEB,AECB,AECB=慢性支气管炎急性发作；GERD胃食管返流病；NAEB嗜酸粒细胞性支气管炎,慢性咳嗽：8周(胸片正常）咳嗽变异型哮喘（CVA)UACS嗜酸粒细胞性支气管炎(NAEB)胃食管返流(GERC)占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70-95%慢性支气管炎、支气管扩张、变应性咳嗽(AC)、支气管内膜结核、心理性咳嗽慢性支气管炎（CB)是慢性咳嗽最常见病因，但在门诊诊治的慢性咳嗽患者中，CB只占少数。,咳嗽的分类和病因,慢性咳嗽常见病因,上气道咳嗽综合征(UACS)咳嗽变异型哮喘CVA非哮喘嗜酸细胞性支气管炎（NAEB）胃食道返流GERD变应性咳嗽AC感染后咳嗽PIC药物相关性咳嗽DAC慢性支气管炎CB吸烟或环境污染,思考题,咳嗽咳痰的原因及临床特点,咯血hymotisis,喉及喉以下任何部位的出血，经口腔咯出少量咯血表现为痰中带血大咯血可致呼吸道堵塞，引起窒息,咯血与鼻出血、上消化道出血鉴别,鼻出血：多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶。鼻腔后部出血，如果出血量多，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者在咽部有异物感，易与呕血混淆，鼻咽镜检查可确诊。呕血，hematemesis,是指上消化道出血经口腔呕出。,咯血与呕血鉴别,咯血与呕血鉴别,病因及发病机制,支气管疾病：支扩、肺癌、结核、慢支炎肺部疾病：肺结核、肺炎、肺淤血、肺栓塞心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺栓塞其他：血液病、急性传染病、风湿病、子宫内膜异位症,病因及发病机制,支气管疾病：常见：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎少见：支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡机制：炎症肿瘤结石致支气管粘膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。,病因及发病机制,肺部疾病：常见：肺结核、肺炎、肺脓肿等少见：肺淤血、肺栓塞、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症肺结核咯血：结核病毛细血管通透性增加血液渗出痰中带血空洞壁肺动脉分支破裂，结核性支气管扩张动静脉瘘破裂大咯血,病因及发病机制,心血管疾病：二尖瓣狭窄、先天性心脏病肺动脉高压，肺栓塞、肺血管炎、高血压机制：肺淤血肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血,病因及发病机制,其他：血液病、急性传染病、风湿病、子宫内膜异位症,临床表现-年龄,青壮年：肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄40岁以上长期吸烟史：支气管肺癌儿童慢性咳嗽少量咯血：特发性含铁血黄素沉着症,咯血量,小量：500ml，或一次咯血100500ml,大量咯血：空洞型肺结核、支扩、肺脓肿支气管肺癌：痰中带血，持续活间断性慢支炎、支原体肺炎，痰中带血，伴剧烈咳嗽,鲜红色：肺结核、支扩、肺脓肿铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎砖红色冻胶样痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎,颜色和性状,颜色和性状,暗红色：二尖瓣狭窄粉红色泡沫痰：急性左心衰黏稠暗红色血痰：肺栓塞,咯血伴随症状,发热：肺结核、肺炎、肺脓肿胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞、肺癌呛咳：肺癌、支原体肺炎,咯血伴随症状,脓痰：支扩、肺脓肿、空洞型肺结核伴感染皮肤粘膜出血