细菌性痢疾 ppt

细菌性痢疾bacillary dysentery,中山医院急诊科 姚晨玲,全球每年志贺氏菌感染人次估计为1.65亿。发达国家发病率约为1.8-6.5/10万。我国 1994发病数从87.83万例，发病率75.2/10万2003年全国发病数49.05万例，发病率39.410万，不同地区病例报告的准确性不尽相同，细菌耐药日益严重。缺少较系统的病原监测工作，各地区流行的优势菌株的变化情况不清楚，对引起暴发的病原菌缺少深入分析。,病原学革兰氏阴性杆菌gram-negative rods 肠杆菌科family Enterobacteriaceae 埃希氏菌族tribe Escherichieae 志贺菌属genus Shigella 痢疾杆菌Shigella,痢 疾 杆 菌: 大小为0.50.723m， 无芽胞，无荚膜，无鞭毛。多数有菌毛。 革兰氏阴性短小杆菌,志 贺 氏 菌 属: 通称痢疾杆菌,抗原构造：菌体抗原（O抗原）按O抗原进行分群、分型、分亚型 表面抗原（K抗原）,痢疾杆菌,按O抗原,A群志贺氏痢疾杆菌 (痢疾志贺菌） Shigella dysenteriae B群福氏痢疾杆菌 （福氏志贺菌） Shigella flexneriC群鲍氏痢疾杆菌 （鲍氏志贺菌） Shigella boydii D群宋内氏痢疾杆菌 （宋内志贺菌） Shigella sonnei,不同群致病特点：志贺氏菌（A群）感染病情最重福氏菌感（B群）染易转为慢性宋内氏菌（D群）感染临床表现最轻,志贺氏菌属的分类 （4群47型）,志贺氏菌属生化反应分类,痢疾杆菌的生存力,生存力viability：对理化因素的抵抗力较其他肠道杆菌为弱，对酸及一 般消毒剂均很敏感 可在被污染的水、瓜果以及蔬菜中生存13周 日光直射30分钟 60 10分钟 100 1分钟,流行病学epidemiology,终年有散发，流行于夏、秋季。（一）、传染源 reservoir：急、慢性菌痢患者和带菌者 急性患者有脓血粘液便，排菌量大，传染性强 非典型病例、带菌者、慢性病例作为传染源的意义也不 容忽视,（二）、传播途径 mode of transmission：是病从口入的肠道传染病，主要是通过粪-口传播，传播途径主要有以下四种： (1)食物型传播： (2)水型传播： (3)日常生活接触型传播： (4)苍蝇传播 非流行季节：接触途径为主。流行季节：食物型和水型的爆发流行。,（三）、人群易感性 herd suseptibility：普遍易感儿童发病率最高，其次为中青年病后免疫力短暂，不同菌群间无交叉免疫力，易复发或重复感染,发病机制与病理,是否发病 入侵的痢疾杆菌致病力、数量 人体的抵抗力,一定数量痢疾杆菌 胃 胃酸杀灭 未被杀灭的细菌 肠道,1. 致病力（侵袭力和内、外毒素）1）侵袭力Invasiveness 菌毛是侵袭力的基础 菌体表面的K抗原也与侵入人体上皮细胞的能力有关。 对肠粘膜上皮细胞具有侵袭力的菌株才能引起结肠典型病 变，而对上皮细胞无侵袭力的菌株并不引起病变。,菌毛能粘附回肠末端和结肠粘膜的上皮细胞表面,2)内毒素 endotoxin：所有志贺菌均可产生内毒素血管活性物质增加 微血管痉挛、缺血性缺氧、无氧代谢增加、酸性代谢产物增加 瘀血性缺氧、血管通透性增加 血浆外渗、 回心血流减少 发热 、休克、DIC、多脏器功能衰竭,细胞毒素: 粘膜的破坏、坏死、脱落溃疡形成 粘液脓血便 肠毒素: 肠壁通透性增加 病初的水样腹泻 神经毒素: 肠壁植物神经、肠道功能紊乱、肠蠕 动增强 腹痛和里急后重,3)外毒素：有些志贺菌能产生外毒素,3. 人体的抵抗力胃酸、肠道菌群产生的短链脂肪酸、过氧化氢以及大肠杆菌素等，对痢疾杆菌有杀灭或拮抗作用。人体肠粘膜产生的分泌型IgA等特异性抗体，对痢疾杆菌有重要排斥作用。,4. 中毒性细菌性痢疾发病机理： 发病机理尚不清楚 过去认为可能是特异的体质对内毒素的强烈过敏反应，引起急性循环障碍。 现认为可能由于志贺菌内毒素入血后引起脓毒性休克。,急性期：肠粘膜纤维蛋白渗出性炎症。慢性期：粘膜水肿、肠壁增厚、溃疡不断的形成与修复, 可导致肠腔狭窄。中毒型：结肠病变轻，但全身的小动脉痉挛，渗透性增 高。,病理表现,部位： 结肠，乙状结肠和直肠最显著,临床表现,潜伏期：数小时至7天，多为12天。Within 12 hours after subjects swallow virulent shigellae, the bacteria transiently multiply in the small bowel to concentrations of 107 to 109 viable cells per milliliter of luminal contents.,临床分型,普通型急性菌痢 轻型 重型 休克型中毒性 脑型 混合型 慢性迁延型慢性菌痢 急性发作型 慢性隐匿型,细菌性痢疾,（一）急性细菌性痢疾分型：1、普通型2、轻型3、重型,普通型（典型）：起病急骤，寒战、高热， 腹痛、腹泻、里急后重，稀便、粘液脓血便（1020次/d)， 左下腹压痛，肠鸣音亢进。 12周恢复或转为慢性。,轻型（非典型）：症状较轻，病程可自限，少数转为慢性。,重型： 合并败血症、休克、多脏器功能不全综合征,（二）中毒性： 多见于体质较好的儿童，起病急，病情凶险。 全身严重的毒血症状，肠道症状较轻，甚至起病时无消化道症状。按临床表现分型（1）休克型（周围循环衰竭型）：（2）脑型（呼吸衰竭型）：（3）混合型：最凶险的一型，病死率高。,中毒性菌痢休克型（周围循环衰竭型）,严重毒血症状面色苍白，皮肤花斑，四肢厥冷，紫绀血压下降，脉搏细数少尿或无尿,中毒性菌痢脑型（呼吸衰竭型）,脑水肿、颅内压增高，严重时可发生脑疝 烦躁，嗜睡，昏迷，惊厥瞳孔改变呼吸异常或衰竭,中毒性菌痢混合型,是预后最为凶险的一种，具有循环衰竭和呼吸衰竭的综合表现。,（三）慢性细菌性痢疾 病程超过2个月即为慢性细菌性痢疾,诱因：（1）急性期诊断与治疗不及时、不彻底。（2）原有营养不良或免疫功能低下。（3）原有慢性胃肠道疾病等。分型：（1）慢性迁延型：（2）慢性隐匿型：（3）急性发作型：,并发症和后遗症,志贺菌败血症溶血尿毒综合征（多见于志贺氏痢疾菌感染）耳聋，失语，瘫痪（中毒性脑型）瑞特综合征：眼炎，尿道炎，关节炎,志贺菌败血症：主要见于营养不良儿童或免疫功能低下患者的早期，临床症状重，病死率高（可达46%），及时应用有效抗生素可降低病死率。,溶血尿毒综合征（HUS）：为一种严重的并发症。原因不明，可能与内毒血症、细胞毒素、免疫复合物沉积等因素有关。常因突然出现血红蛋白尿（尿呈酱油色）而被发现，表现为进行性溶血性贫血；高氮质血症或急性肾功能衰竭；出血倾向及血小板减少等。皮质激素治疗有效。,关节炎：菌痢并发关节炎较少见。主要在病程2周左右，累及大关节引起红肿和渗出。关节液培养无菌生长。志贺菌凝集抗体可为阳性，血清抗“O”值正常，可视为一种变态反应所致。激素治疗可缓解。,实验室检查 Laboratory Findings,一、血常规：WBC及中性粒细胞升高， 慢性期可贫血。二、粪便检查： 1、粪便常规：粘液、脓血状，镜下可见成堆脓细胞，其中有红细胞、 巨噬细胞。脓细胞每高倍视野常在 10个以上。 2、粪便培养：阳性是确诊依据。粪便培养标本的采集注意点：The sooner after passage that the specimen is processed, the higher the yield. The more plates used, the greater the recovery yield.,3、快速免疫学诊断免疫荧光菌球法增菌乳胶凝集法协同凝集试验免疫艳蓝染色法 4、快速病原学基因诊断,三、乙状结肠镜检查四、X线检查,诊断与鉴别诊断,诊断：HistoryClinical coursePhysical Examination Laboratory Findings 夏、秋季节，有急性起病的发热、腹痛腹泻、脓血便和里急后重，以及左下腹压痛，应考虑细菌性痢疾. 培养和快速病原学检查阳性是确诊的依据。,急性细菌性痢疾、细菌性食物中毒、急性阿米巴痢疾等鉴别诊断。中毒型菌痢与感染性休克、流行性乙型脑炎相鉴别。慢性菌痢与结肠癌、直肠癌、慢性非特异性溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病的鉴别。,鉴别诊断,表.急性细菌性痢疾与急性阿米巴痢疾的鉴别,中毒性菌痢鉴别,流行性乙型脑炎：乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程，其极重型亦需23天，较中毒生菌痢为晚。粪便（包括肛试与灌肠）镜检无异常。细菌培养阴性。脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变。乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值。,中毒性菌痢鉴别,脑型疟疾：来自疫区，结合发病季节，以间歇性突发性发冷、发热、出汗后退热的临床特征，血片或骨髓片中找到疟原虫可确诊。,治疗 treatment,（一）、急性细菌性痢疾1.一般治疗与护理（1）隔离（消化道隔离）至：临床症状消失大便培养连续2次阴性（2）休息：,（3）饮食:急性期，给予少渣流质、半流质，鼓励多饮水，补充足量的维生素。（4）保持水、电解质及酸碱平衡：口服补液或静脉补液，改善微循环，纠正酸中毒。（5）密切观察：了解大便的性状、次数，隔日进行大便常规检查和细菌培养、药敏检查。,2.病原治疗根据细菌类型及药敏结果选用（1）喹诺酮类：化学合成抗菌素（2）复方磺胺甲噁唑（3）黄连素,喹诺酮类药物不良反应：消化道反应神经系统过敏反应影响骨骼发育等,3.对症治疗（ 1）高热：（ 2）腹痛、里急后重：（ 3）严重的毒血症状：,（二）、中毒性细菌性痢疾1. 抗菌治疗：静脉给药, 氟喹諾酮类、氨基糖 甙类、头孢菌 素。疗程710天。2. 高热惊厥的治疗3. 循环衰竭的治疗： 扩充血容量:血管活性药物：补足血容量基础上，扩血管药物与缩血 管药物的运用。 抗凝：有DIC高凝状态时，使用肝素抗凝。肾上腺皮质激素：短程大剂量运用4. 重要脏器功能的维护：心、脑、呼 吸功能等等5. 一般支持治疗、监护与护理,（三）、慢性细菌性痢疾1.综合治疗：生活规律、适当锻炼、进食易消化无刺 激食物。2.抗菌治疗（1）病菌的分离、鉴定、药敏检测（2）联合用药，剂量足，疗程长，须重复13个疗 程（3）可使用药物保留灌肠疗法：0.5卡那霉素、 12新霉素、0.3黄连素100200ml，qN保 留灌肠，1014天为一疗程。3.对症治疗（1）肠功能紊乱的处理（2）肠道菌群失调的处理,预后,急性细菌性痢疾： 病程1周左右恢复。中毒型细菌性痢疾： 预后较差，尤其脑型。,影响预后的因素：（1）菌型（2）全身免疫状态（3）临床类型（4）治疗情况,预防,一、管理传染源 病人与带菌者及时隔离，彻底治疗。 接触者观察7天。二、切断传播途径： 做好三管一灭、养好良好的卫生习惯。三、保护易感人群 口服痢疾活菌苗。,病 例 讨 论,患者男，4岁。10小时前突然发热，体温38.8 40.2C ，伴有阵发性四肢抽搐，两眼上翻。给予降温处理无效，于2小时前发现神志不清，8月21日急诊入院。查体：体温 40.1C，脉搏120次/分，血压为60/40mmHg 。全身可见散在出血点和淤斑，左右瞳孔不等大，颈软，无抵抗 ，脑膜刺激征（），心律齐，两肺( )，肝脾未触及。化验：WBC18.3109/L ，N90，脑脊液细胞数6106 /L ，其余正常。,初步诊断：乙脑，流脑待排除。给予升压药和青霉素治疗。入院后大便常规检查发现红、白细胞满视野。确诊为中毒性菌痢、混合型，并发DIC。给予扩容，纠酸，小剂量肝素和环丙沙星治疗。当日血压恢复正常，神志转清，3天后体温正常。大便培养为福氏志贺痢疾杆菌。治疗7天，痊愈出院。,请问：,上述诊治过程中有什麽问题？,请问：,该患儿应如何排除乙脑、流脑的诊断？从本例