直肠癌的综合治疗

直肠癌的手术治疗,外科治疗的角度，临床上将直肠癌分为低位直肠癌(距肛门5cm以内)；中位直肠癌(距肛门510crn)；高位直肠癌(距肛门10cra以上)。这种分类对直肠癌根治手术方式的选择有重要参考价值解剖学分类是根据血供、淋巴回流、有无浆膜等因素区分，仍将直肠分为上段直肠和下段直肠,局部切除术,适用于预后良好的T1 和T2 期肿瘤 早期瘤体小 局限于粘膜或粘膜下层 分化程度高 手术方式主要有 经肛局部切除术 骶后径路局部切除术,腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术),原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌 低位直肠癌(距肛门5cm以内) T3/T4 (B /C)切除范围：包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围5cm直径的皮肤、及皮下组织全部肛门括约肌，左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。,直肠前切除术( Dixon手术),是目前应用最多的直肠癌根治术 适用于距肛缘5厘米以上的直肠癌 TME手术原则 远端切缘距癌肿下缘2厘米以上 J型结肠袋： 吻合口位于齿状线附近，术后便次增多，排便 控制功能较差，采用J型结肠袋与直肠下段或肛管吻合，以改善控便功能,经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术),适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人,腹腔镜结、直肠癌根治术,腹腔镜手术优势 创伤小 恢复快 可淋巴结清扫不足之处 远处转移不能完全发现 局部浸润范围难确定,其 他,后盆腔脏器清扫 直肠癌侵犯子宫时，一并切除子宫全盆腔清扫 直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱(男性)或直肠、子宫和膀胱切除晚期直肠癌，当病人发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口施行直肠癌根治术的同时，要充分考虑病人的生活质量，术中尽量保护排尿功能和性功能，两者有时需权衡利弊，选择手术方式 肛管癌多为鳞癌，行Mile手术+双侧腹股沟淋巴结清扫,术前治疗,提高手术切除率、减少局部复发率术前放疗 术前46周开始，剂量 30GY/10次/2w术前放化同期治疗 术前46周开始，剂量 30GY/10次/2w+卡培他滨术前化疗,放射治疗总的来说结肠癌不敏感，直肠癌较敏感术前放疗术中放疗 控制不能切除病灶或残留亚临床病灶；减少正常组织损伤术后放疗 减少局部复发率，提高生存率，尤其适合于期直肠癌术后。术中标记，提高手术效果复发转移放疗： 局部控制、缓解症状,放射治疗副作用食欲不振、乏力、恶心呕吐、腹痛 放射性直肠炎、膀胱炎穿孔、出血放射性盆腔炎,术前化疗 估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗目的：病灶局限，利于手术切除 抑制癌细胞活性，减少术中播散 消灭亚临床病灶，减少术后复发缺点：延误手术时机 化疗不良反应可能导致感染、伤口愈 合困难,术前化疗,全身化疗 Mayo、 FOLFOX 、 XELOX介入化疗,术中化疗适应症： 肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等目的：消灭残存病灶；提高术后生存率方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药,术后辅助化疗适应症： 早期大肠癌中有预后不良因素；进展期大肠癌目的： 防止复发和转移，提高5年生存率疗程：6个周期时机：术后3周左右,晚期大肠癌化疗适应症：晚期不能手术者 姑息手术后者 根治术后复发转移者治疗目的：控制肿瘤病灶及转移病灶 缓解临床症状 改善生活质量；延长生存期,腹腔化疗 适应症：T4 、部分 N2 、 N3 、部分M1 、 腹腔种植、 术后腹腔转移 用药：5-FU、DDP、CAB、VP16、 生物制剂腹腔注射+外周水化腹腔内保持大量液体非常重要，配合热疗优点：局部疗效高、不良反应低 缺点：腹腔粘连、操作损伤,常用化疗方案,Mayo： LV20mg/ m2 + 5-FU 425mg/m2,d l5,每4 周1 疗程；治疗共24周FOLFOX： 奥沙利铂+LV20mg/ m2 + 5-FUXELOX： 奥沙利铂iv. 130 mg/m2 ，d1口服卡培他滨1000 mg/m22/d, d1 晚- d15晨，每三周一次,FOLFIRI： 依立替康180 mg/m2 d1; LV200mg/m2 d1; 5-FU 400 mg/m2 d1推注,接着46h持续滴注2.4-3g/m2 Q2W XELIRI： 依立替康250mg/m2 d1+卡培他滨1000 mg/m22/d, d1 晚- d15 晨，每三周一次,甲酰四氢叶酸Lv本身无细胞毒作用，为生化调节剂机制： 在肿瘤细胞内与5-FU活化物脱氧氟尿苷 酸及胸苷酸合成酶结成三联复合物，从而阻止尿苷酸向胸苷酸的活化，最终影响DNA的合成。用法： 先用CF 后用5-FU,5-FU持续输注特点更高的有效率毒副反应下降，生活质量提高避免血浆峰浓度,靶向治疗,爱必妥 ( C-225)：西妥昔单抗 是免疫球蛋白IgG1 的人源化嵌合单抗, 可以阻断EGF 和TGF与EGFR 的结合。这一竞争性结合的后果是抑制了相关配体结合后的酪氨酸激酶活性和其后的肿瘤生长,阿瓦斯汀（Avastin）：贝伐单抗 可结合VEGF并防止其与内皮细胞表面的受体(Flt-1和KDR)结合。在体外血管生成模型上，VEGF与其相应的受体结合可导致内皮细胞增殖和新生血管形成。在接种了结肠癌的裸(无胸腺)鼠模型上，使用阿瓦斯汀可减少微血管生成并抑制转移病灶进展,临床评估,对病人是否适合手术应作出评价，对一些病例，非外科治疗是必要的 应尽可能通过各种检查对直肠癌进行术前分期内镜活检标本进行仔细的病理学检查,可能观察到肿瘤侵及黏膜肌层直肠内超声或MRI 检查则可协助判定病变的范围,评估肿瘤浸润深度及淋巴结状况腹部及盆腔CT 扫描可能提供更多病变累及范围的信息,如果考虑需行直肠切除,应早期请肠造口治疗师进行术前造口定位并对病人进行造口相关教育采集直肠癌病人