中深度镇静应用与安全管理

中深度镇静,临床应用与安全管理,葛衡江,镇静我的再认识,2,镇静 sedation,通过药物作用使患者的紧张情绪、恐惧心理得到改善或消除，达到精神放松、生命体征平稳，有利于配合诊疗的方法。,镇静的特点： 患者意识存在，生理反射基本正常 用药后呼吸、循环等生命体征变化小 可以加强局麻药物的镇痛效果 深度镇静或过度镇静可达到浅麻醉的程度 临床的风险性加大。,麻醉和手术治疗 Anesthesia and Surgical Care （ASC）第5章,麻醉、镇静及手术干预在医院里是常见和复杂的过程，需要： 全面综合的患者评估 整体的诊疗护理计划 连续的患者监护 按指征会诊、转诊、后续治疗 这样才能保证患者服务的连贯性，有利于患者康复，并最终使转院或出院。,麻醉和镇静,麻醉该术语包括中度和深度镇静麻醉和镇静技术的使用通常作为一个整体进行组织管理ASC章：包括麻醉、中度和深度镇静此间患者通气功能的保护性反射处于危险之中这个章节的内容不包括轻度镇静（抗焦虑）,麻醉和镇静,轻度镇静,中度镇静,深度镇静,麻醉,麻醉和镇静被视为从轻度镇静到完全麻醉的一种连续过程患者的反应会随这个过程逐步变化,ASC.有麻醉服务满足患者需要有具有资质的人员负责管理麻醉服务有规章制度和程序指导接受中度和深度镇静的患者的治疗有具有资质的人员开展麻醉前评估和诱导前再评估每例患者的麻醉治疗有计划、有记录每例患者麻醉后状态有监测、有记录、有离室标准每例患者有手术治疗计划和记录,第5章麻醉和手术治疗 Anesthesia and Surgical Care （ASC）,组织和管理镇静治疗麻醉治疗手术治疗,ASC.3医院有制度和操作规程指导中度和重度镇静患者的服务,1. ASC.3 含义,镇静（特别是中度镇静和深度镇静）对患者具有一定风险镇静的应用必须根据明确的定义、规章制度和程序镇静的程度是一个连续过程患者可以从一种镇静程度进入下一中镇静程度具体视药物品种、给药途径、剂量而定,2. 管理制度,JCI明确要求：医疗机构必须制定镇静治疗相关规章制度和流程制度或流程中应明确以下内容：针对成人和儿童存在的差异制定计划治疗团队需要的记录文件以便有效的工作和沟通必要时应使用特殊的同意书人员资质和技能要求专用设备的保证和使用,评价标准,整个医院能够提供同质的麻醉服务包括中深度镇静由一位或多位合格的人员负责指导麻醉服务包括中深度镇静其主要职责包括制定、实施和维护制度和操作规程维护质量控制项目对院外麻醉服务资源的选择提出建议（包括中深度镇静）监测和审查所有麻醉服务（包括中深度镇静）,JCI强调：镇静治疗中需要引起注意的重要问题患者维持保护性反射的能力独立、连续的开放气道对物理刺激或口述指令的反应,3. 要点与分级,1）轻度镇静,药物引导下产生的安静状态患者对口头指令反应正常认知功能和协调性可能减低通气和心血管功能一般不受影响,2）中度镇静,药物引导下产生的意识抑制患者对口头指令能够做出有目的的反应对轻度触觉刺激有反应自主通气充分不需要采取干预手段维持通气通畅心血管功能保持正常,3）深度镇静,药物引导下产生的意识抑制患者不易被唤醒可以对反复的或疼痛的刺激做出反应自主维持通气能力可能被减弱自主通气可能不充分需要帮助维持气道开放心血管功能保持正常,4）麻醉,药物引导下产生的意识抑制患者所有感觉功能丧失肌力松弛各种保护性反射消失呼吸功能严重受损需辅助控制呼吸循环功能受影响需使用液体和药物维持循环功能的稳定,4. 人员资质,由具有资质的人员对患者进行镇静前评估以确保拟实施的镇静和镇静程度对患者是适宜的医疗机构应对此项评估的范围和内容拟制专项规章制度监测和记录人员的资质医师和牙医其他具有资质的人员负责对患者的生理参数进行不间断的监测并协助采取生命支持和复苏措施监测人员的资质和用于监测的设备、供应品与医疗机构内部其他场所提供镇静的相关要求相同如手术室、口腔门诊等,同质理念,资格要求,必须是具有执业资格的医师、或护士必须经过镇静治疗相关培训并考试合格者必须是经医院质量管理委员会授权的人员,5. 人员技术能力,实施镇静治疗的人员必须具备以下能力各种镇静模式的技术适宜的监测处理并发症使用麻醉苏醒剂基本的生命支持技术,评价标准,1）医师,为患者提供中深度镇静治疗的医师必须具备镇静治疗的技能中深度镇静治疗过程中的监护能力熟练的生命支持技术正确处理并发症的能力正确使用镇静拮抗剂的能力,医师职责,负责对患者进行镇静前评估制定镇静方案实施镇静技术操作使用镇静药物观察镇静药物使用效果评估患者的镇静深度防范及处理镇静并发症组织镇静患者的抢救对镇静患者的转归和镇静后治疗做出决策,2）护士,负责镇静治疗过程中的监护、观察及时、正确记录生命体征与治疗经过执行镇静治疗医嘱参与镇静相关并发症处理和抢救掌握拮抗剂使用具有基本生命支持技术掌握镇静后出室标准的评定方法,3）其他医护人员,镇静地点的其他医务人员负责诊疗场所设施与物品管理负责保障检查和治疗的安全协助镇静医师或护士处理并发症参与患者的抢救,6. ASC.3 评价标准,适宜的规章制度（包含前述内容）根据医院规定提供镇静治疗镇静前评估实施镇静的风险和适宜性负责实施镇静的人员资质符合要求（前述）镇静和恢复期间均有具资质人员监测和记录,适用范围,ASC：麻醉和手术标准适用于任何需要实施麻醉和或中度或深度镇静任何需要给予知情同意的外科手术、侵入性操作的场所这种场所包括医院手术室、重症监护病房日间手术或日间医院观察病房其它门诊、急诊，牙科诊所等,镇静方法与流程,25,镇静的方法,口服给药肌注给药 静脉给药 氧化亚氮吸入,镇静实施场所,手术室产房生殖中心手术室门诊手术室CT室超声检查室内镜检查室,二、 要求,实施中深度镇静的医师、护士必须接受相关培训，经考核合格并取得医院的授权。镇静前全面评估患者并详细规划镇静方案，与患者或家属签署辅助镇静知情同意书。镇静期间监护患者的生命体征，积极防范镇静并发症及意外，确保镇静治疗顺利实施。此制度是所有镇静治疗工作人员为患者提供中深度治疗时所要遵循的管理程序。,物品配备,中深度镇静治疗场所必须配备多功能监护仪（心电图、血压、血氧饱和度）氧气（如为中心供氧应有备用氧源）吸痰管、吸引器口咽通气管、鼻咽通气道、简易呼吸器听诊器、喉镜、气管导管、牙垫常用的抢救药品及抢救车儿童需镇静时需有符合儿童镇静治疗要求的专用设备,镇静药物,婴幼儿镇静选用水合氯醛口服或灌肠儿童及成人根据病情的情况选定,镇静实施流程,镇静前评估镇静前准备镇静治疗的实施镇静中监护镇静治疗的记录镇静后苏醒,1. 镇静前患者评估,由实施镇静的医师进行评估一般情况和营养状态相关药物过敏史既往麻醉手术史体格检查相关实验室及辅助检查（必要时）风险和适宜性评估生命体征、呼吸与循环功能气道ASA分级3级，须考虑请麻醉科医师会诊中深度镇静知情告知签署知情同意书,充分评估患者镇静风险及适宜性后制定镇静计划，制定镇静计划时应充分考虑成人、小儿及老人的用药、术中监护的区别。,2. 镇静前准备,中深度镇静治疗的患者应该进行常规心电图检查其他相应的检查（根据病情需要）中深度镇静治疗前禁食禁饮成人：禁食8小时，禁水4小时以上儿童：禁食6小时，禁水2小时备好各类抢救药品和物品,3. 镇静治疗的实施,按照镇静计划实施镇静治疗控制给药剂量和速度镇静剂以小剂量起用不满意再酌情追加注意个体化用药老年人用药应酌情减少不断评估患者的镇静效果和各种监测参数对不同患者采用适宜标准进行镇静评分根据患者反应情况采取相应治疗措施,小儿,应在门诊观察室或病区治疗室实施镇静重点观察神智、状态、心率、呼吸、血氧饱和度、保护性反射呼吸道通畅程度、对物理刺激和语言指令的反应能力等达到镇静效果，无异常反应后再到相应科室检查或治疗对患儿实施无创操作或检查时只能实施中度镇静，避免深度镇静深度镇静由麻醉医师实施,4. 镇静中监护措施,按治疗方案实施镇静治疗医师及护士严密观察病情镇静治疗中持续监护患者的生命体征心率、心律、脉搏呼吸频率、血氧饱和度血压,5. 镇静治疗的记录,中深度镇静检查/治疗记录单由护士填写，及时准确记录镇静方法使用药物给药途径剂量实施时间每10分钟内至少记录1次 心率、呼吸频率、脉搏、血氧饱和度、血压等随患者带到各检查/治疗科室在转运患者过程中应连续进行监测并记录,6. 镇静后苏醒,1）检查/治疗结束后回门诊观察室或恢复室继续观察建立人工气道患者镇静后回ICU观察未用拮抗剂患者苏醒后由医师评估后方可结束观察决定患者苏醒后的治疗护士完成观察记录、签字将中深度镇静检查/治疗记录单存入病历门诊患者将记录单存档,2）镇静治疗后出室,根据出室前评分标准评分观察患者生命体征、活动能力有无恶心呕吐疼痛程度有无外科出血等符合出室标准评分9分由医师决定患者转入休息室、病房或离院,镇静安全与管理,40,镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗,镇静和镇痛的目的,降低耗氧量和代谢率减轻缺血再灌注损伤减轻或缓解患者疼痛消除心理恐惧，改善睡眠提高患者舒适度和安全感保证治疗措施的实施降低并发症和意外的发生,使病人保持正常睡眠-觉醒周期即镇静时病人有一定程度的睡眠但易被唤醒唤醒后有适当的定向力和识别能力一般建议夜间加深病人的镇静水平白天减少镇静剂的应用使病人恢复或达到睡眠-觉醒周期化,理,理想的镇静方式,镇静适应证,机械通气时神经外科围手术期颅脑创伤后某些创伤性诊断及治疗时出现其他躁动、精神症状以上症状影响治疗或有潜在危险时,疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍,镇静镇痛指征,1）疼痛,疼痛是一种不适的感觉因炎症刺激或损伤，或因情感痛苦而产生的导致机体应激，睡眠不足和代谢改变导致心动过速、组织耗氧增加等可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动而造成呼吸功能障碍ICU病人疼痛的诱发因素原发疾病各种监测、治疗手段（显性因素）长时间卧床制动气管插管镇痛药物应用可减轻重症病人的应激反应,2）焦虑,是一种强烈的忧虑不确定或恐惧状态50以上的ICU病人可能出现焦虑症状焦虑的特征躯体症状（如心慌、出汗）紧张感减轻焦虑的方法保持病人舒适提供充分镇痛完善或改善环境使用镇静药物,ICU病人焦虑的原因：病房环境：噪音（仪器报警、人声、设备运行)灯光刺激，室温过高或过低高强度的医源性刺激频繁的监测、治疗被迫更换体位各种疼痛原发疾病本身的损害对诊断和治疗措施不解或恐惧对自身疾病和生命担忧对家人和亲朋思念,3）躁动,躁动是一种易激惹状态或者说是极度焦虑状态通常伴随着挣扎动作或不停动作现象综合ICU中70以上的病人发生过躁动躁动可导致病人与呼吸机对抗耗氧量增加意外拔除身上装置和导管（甚至危及生命）,4）谵妄,多种原因引起的一过性的意识混乱状态谵妄的临床特征短时间内出现意识障碍，或认知功能改变意识清晰度下降，或觉醒程度降低ICU病人出现谵妄的原因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定神经系统病变长时间置身于机械通气研究表明机械通气病人谵妄发病率可达70-80%谵妄病人尤其是老年病人住院时间明显延长每日住院费用及病亡率均显著增加,5）睡眠障碍,睡眠是人体不可或缺的生理过程睡眠障碍可能延缓组织修复减低细胞免疫功能,疼痛治疗包括两方面药物治疗非药物治疗药物治疗阿片类镇痛药非阿片类中枢性镇痛药非甾体抗炎药（NSAIDS）局麻药非药物治疗心理治疗物理治疗,ICU病人镇痛治疗,1. 药物治疗,1）阿片类镇痛药理想的阿片类药物应具有以下优点起效快，易调控，用量少较少的代谢产物蓄积费用低廉阿片类药物的副作用呼吸抑制、血压下降、胃肠蠕动减弱在老年人尤其明显,治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响对低血容量病人则容易发生低血压肝肾功能不全时其活性代谢产物可造成镇静延时、副作用加重推荐剂量：1. 镇痛：510mg，肌注或皮下注射适用于严重创伤、烧伤和手术等引起的剧痛急性心肌梗死引起的急性疼痛，癌性疼痛及术后疼痛 2. 麻醉前用药：吗啡510mg，术前30min肌注多用于心血管手术3. 治疗急性心肌梗死和急性左心室衰竭所致的急性肺水肿：静注510mg，必要时46h追加510mg,吗啡,芬太尼具有强效镇痛效应镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射起效快，作用时间短对循环的抑制较吗啡轻重复用药后可导致明显的蓄积和延时效临床应用全麻诱导：2-5g/kg，静脉注射，需与其它药物合用全身静脉麻醉：50-100g/kg，体外循环下心脏手术的麻醉静吸复合麻醉：诱导插管后于切皮前及手术中每3060min追加0.10.2mg，总量可达1530g/kg术中辅加肌松药、吸入麻醉药 术后镇痛：0.05mg，单次静注，或用于PCA,芬太尼,哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10大剂量使用时可导致神经兴奋症状肾功能障碍发生率较高在ICU不重复推荐使用哌替啶临床应用镇痛：各种剧痛（如创伤、烧伤、术后疼痛、内脏剧烈绞痛等）每次2575mg，每日100400mg极量：每次150mg，每日600mg麻醉前用药：1.0mg/kg，术前3060min肌注麻醉中辅助用药：20mg静注或50100mg肌注人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用,哌替啶,镇静药物的应用可减轻应激反应辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动提高病人耐受能力对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的使病人获得良好睡眠等保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础,ICU病人镇静治疗,理想的镇静药,起效快剂量-效应可预测半衰期短，无蓄积对呼吸循环抑制最小代谢方式不依赖肝肾功能抗焦虑与遗忘作用同样可预测停药后能迅速恢复价格低廉,目前尚无ICU最常用的镇静药物： 苯二氮卓类 丙泊酚,苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物药物作用存在较大的个体差异老年病人、肝肾功能受损者药物清除减慢肝酶抑制剂亦影响药物的代谢故用药上须按个体化原则进行调整负荷剂量可引起血压下降该类药物有可能引起反常的精神作用用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长ICU常用的苯二氮卓类药咪唑安定（midazolam）氯羟安定（lorazepam）安定（diazepam）,1）苯二氮卓类药物,咪唑安定,是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物作用强度是安定的23倍起效快，持续时间短，清醒相对较快适用于治疗急性躁动病人注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降低血容量病人尤著持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长在肾衰病人尤为明显部分病人还可产生耐受现象,ICU病人长期镇静治疗的首选药物起效较慢，半衰期长不适于治疗急性躁动氯羟安定的优点：对血压、心率和外周阻力无明显影响 对呼吸无抑制作用缺点：易于在体内蓄积，苏醒慢,氯羟安定,安定,具有抗焦虑和抗惊厥作用作用与剂量相关，依给药途径而异大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降静脉注射可引起注射部位疼痛安定单次给药有起效快，苏醒快的特点可用于急性躁动病人的治疗反复用药可致蓄积而使镇静作用延长其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长,是一种广泛使用的静脉镇静药物药理特点起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒镇静深度呈剂量依赖性，容易控制可产生遗忘作用具有抗惊厥作用肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显丙泊酚更适宜于ICU病人应用老年人丙泊酚用量应减少,2）丙泊酚,丙泊酚,单次注射可出现暂时性呼吸抑制、血压下降、心动过缓对血压的影响与剂量相关尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人使用时可出现外周静脉注射痛临床多采用持续缓慢静脉输注方式部分病人长期使用后可能出现诱导耐药,持续静脉输注（为主）首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标肠道口服、胃管、空肠造瘘管等肌肉注射以上两途径多用于辅助改善病人的睡眠间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予或短时间镇静且无需频繁用药的病人,3镇静药物给药方式,短期镇静（3天）,丙泊酚与咪唑安定相比丙泊酚苏醒更快、拔管更早在诱导期丙泊酚较易出现低血压咪唑安定易发生呼吸抑制用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性且镇静满意率较高更适合在长期镇静时使用,常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考,定期唤醒方案,避免药物蓄积和药效延长在镇静过程中实施每日唤醒计划即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行）评估病人的精神与神经功能状态该方案减少用药量减少机械通气时间和ICU停留时间但病人清醒期须严密监测和护理以防止病人自行拔除气管插管或其它装置,对急性躁动病人使用咪唑安定、安定或丙泊酚，获得快速镇静 需要快速苏醒的镇静可选择丙泊酚 短期的镇静可选用咪唑安定、丙泊酚长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中对接受镇静治疗的病人应提倡实施每日唤醒计划镇静药长期（7天）或大剂量使用后停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现,推荐镇静方案,分级 表现 5级 对正常语调的呼名反应迅速； 4级 对正常语调的呼名反应冷淡； 3级 仅对大声或反复呼名有反应； 2级 仅对轻度的摇推肩膀或头部有反应； 1级 对轻度推摇无反应； 0级 对挤捏斜方肌无反应。,镇静评级标准,镇静评分标准,分数 表现 1 分 烦躁不安 2 分 清醒，安静合作3 分 嗜睡，对指令反应敏捷4 分 浅睡眠，可迅速唤醒5 分 入睡，对呼叫反应迟钝 6 分 深睡，对呼叫无反应,镇静ICU应用,72,ICU患者的不良环境,自身严重疾病的影响因病重而难以自理各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛刺激环境因素被约束于床上，灯光长明，昼夜不分各种噪音（机器声、报警声、呼喊声）睡眠剥夺邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛气管插管及其它各种插管，长时间卧床对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，死亡的恐惧对家人的思念与担心，,1. 加强宣教重视患者有关疼痛知识的宣教告知病人或其家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减少病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且苏醒迅速、完全，短期正确剂量使用对呼吸循环系统无明显影响，对术后切口的愈合也无影响在医生指导下合理应用镇静剂和镇痛剂，为患者提供满意的镇静、镇痛效果，同时也要减少患者对镇静剂或镇痛剂的依赖,护理,ICU中有80%以上的病人有睡眠障碍护士要营造一个良好的休息环境灯光柔和，避免仪器设备不必要的噪音三轻：走路轻、说话轻、操作轻操作时，应选择适宜的时间段，集中进行操作注意观察和排除持续刺激病人的因素如膀胱充盈、尿管不适、输液外渗、疼痛等不良刺激采取非药物措施后仍然存在睡眠障碍者可应用药物诱导睡眠,2 减少刺激，改善睡眠质量,镇静类药物多具有循环、呼吸有抑制作用应严格观察生命体征尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化每3060min记录1次尽量每日执行唤醒策略进行评估和相关治疗护理停药后注意药物的反跳作用,严密监测,严密观察病人的意识、表情瞳孔大小、对光反射肢体活动情况有无头痛，呕吐烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷呼唤病人有无反应视物是否清楚发现异常及时汇报医生予以相应处理,1 中枢神经系统,镇静镇痛药物均可能产生呼吸抑制作用给药过程中应密切观察呼吸的频率、节律、幅度、声响定时查血气，了解有无缺氧和CO2潴留暂停使用镇静剂呼吸频率10次/min，胸廓运动变浅，SpO2降低气管插管的病人在镇静状态时应妥善固定气管导管标记并记录导管深度（气管导管在门齿间的刻度）避免管道打折、管腔变形、移位（过深或过浅）或脱出质地较软的导管要用牙垫固定，防止扭曲、打折保持气道的通畅软水枕置于病人颈肩部，头稍后仰