RCA分析之给药错误

外一王剑静,RCA案例分析之给药错误,准备灌肠,一、事件是怎么发生的？,呼叫铃响,更换点滴,没再次核对，拿起肝素钠封管液去灌肠,20:30左右，当事人开了一瓶玻瓶500ml的生理盐水，套好网套，放在配药室出门右手边的台面上，准备给23床病人灌肠。同一时间，呼叫铃响了，当事人接铃后去给一个病人更换点滴。回来时发现台面上500ml生理盐水上的网套不见了，以为别人拿走了网套，就套上另一个网套在上面，去给23床病人灌肠。21:00与当事人一起上班的主管护师要去为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠封管液不见了，于是询问当事人，最后发现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给病人灌肠。,结果,错将生理盐水肝素钠封管液当成生理盐水给病人灌肠,怎样避免事件再次发生,进行RCA分析,二、RCA分析的依据,该事件归类为药物事件（给药错误）,在某种情况下还会发生，病人需要额外的观察和简单处理如抽血，对病人造成中度伤害,SAC3级,三、成立RCA小组,病人安全委员会成员4人，科室护士长1人,四、事件调查,1、调查步骤：收集资料：提取病人病历、书面及电脑医嘱、检验资料，查找排班表人员访谈：当事人、病人、当班主管护师、值班医生、病区护士长及其他护士记录：不良事件报告单、排班表、病历医嘱、检验报告、护理记录制度指引流程：护理核心制度、用药安全核对流程和标准工作指引、护理操作流程及指引、护理工作质量控制标准,2、调查结果,1）依据当事人事后陈述，3月15日20:30左右遵医嘱给23床病人予生理盐水500ml灌肠，拿出一瓶生理盐水并套上网套放在配药室出门右手边的台面，未留意有一瓶500ml的生理盐水肝素钠封管液也放在台面上。紧接着呼叫铃响，遂去给一病人换输液点滴。2）当事人接瓶回来后，发现生理盐水上的网套不见了，没有再次核对，也没有询问一起上班的主管护师，就再套上一个网套，拿去给23床病人灌肠，灌肠后也没有再次核对药液名称。,3）调查当晚与当事人一起上班的主管护师，回忆当时正在病房进行其他操作，没有参与灌肠操作。后来要去为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠封管液不见了，于是询问当事人，最后发现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给病人灌肠。遂与当事人立即报告值班医生及护士长。4）调查科室其他护士，生理盐水肝素钠封管液配置后，均在瓶身注明日期、时间、药物名称，常规放置在配药室出门右手边台面上。,3、时间序列表,3、时间序列表,五、原因分析,1、鱼骨图,人,机,物,给药错误,法,环境,护士查对不到位,上级护士缺乏风险意识,固定思维思考问题，责任心不够,双人查对制度监管不到位,标准作业规范流程不完善,未按照标准作业规范操作,灌肠液未固定位置放置,肝素钠盐水特殊药物无固定位置放置,药物标签不醒目,科室未进行安全文化教育，提高护士风险意识,病人多工作压力大,呼叫铃不停的响护士容易分心,病人不能理解护士工作，不停催促,护士长未合理增加上班人员,2、5WIH（五次要因分析）,why,六、根本原因分析,Why,给药错误,未依照护理操作流程指引进行操作,护士安全意识不足,护理操作流程及指引未完善,无规范化教育培训及质量监察,缺乏护理安全教育,护士未认真核对,教育培训不足,护理操作规范化培训系统、护理质量监察系统及护理安全评估及培训系统不完善,近端因素,前端因素,根本原因,共同原因,系统原因,七、怎样避免同类事件再次发生,特殊药物定位放置标签醒目,推广护理安全文化教育,建立相应的护理质量监察标准,完善护理操作规范标准及指引,监察操作标准的落实,根据标准对护理人员进行规范培训考核,避免事件再次发生,八、效果评价,通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后，基本能做到,肝素盐水有固定药盒放置，标签醒目,护理人