医疗保险制度改革

医疗保险制度改革与发展,自治区人力资源和社会保障厅2011年4月,一、医疗保险制度历史沿革,我国医疗保障制度建设的三个阶段1949年到1957年是社会保障制度的创建阶段1958年到1966年是社会保障制度的发展完善阶段1966年到1976年是社会保障制度的停滞倒退阶段,公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗,特点国家统包统揽单位自办自管筹资渠道单一抗风险能力差,大道之行也，天下为公。选贤与能，讲信修睦，故人不独亲其亲，不独子其子，使老有所终，壮有所用，幼有所长。鳏寡孤独废疾者皆有所养。-诗经.礼记,二、社会主义市场经济条件下对医疗保险制度的要求,医疗保险体系是社会主义市场经济体系建设的重要组成部分之一。十四届三中全会提出建立社会主义市场经济体制的基本框架为：一是坚持以公有制为主体、多种经济成分共同发展的方针，建立现代企业制度；二是建立全国统一开放的市场体系；三是转变政府管理经济职能，建立以间接手段为主的完善的调控体系；四是建立以按劳分配为主体，效率优先、兼顾公平的收入分配制度；五是建立多层次的社会保障制度，促进经济发展和社会稳定。,医疗保险制度建设遵循的基本原则,保基本广覆盖多层次可持续,三、医疗保险制度框架,城镇职工基本医疗保险城镇居民医疗保险新型农村合作医疗其他特殊人群灵活就业人员进城务工人员社会医疗救助,四、医疗保险保障层次,基本医疗保险大额医疗救助公务员医疗补助补充医疗保险企业补充医疗保险商业补充医疗保险,五、自治区基本医疗保险、生育保险政策概述,城镇职工基本医疗保险,（一）基本医疗保险的参保对象及缴费比例1、参保对象：各类机关、企、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的城镇个体工商户及其从业人员，城镇自由职业者和灵活就业人员及农民工。2、缴费比例：单位按工资总额的6%左右缴费，职工个人按本人工资的2%左右缴费。,（二）基本医疗保险起付标准和最高支付限额起付标准。基本医疗保险起付标准为统筹地区上年度职工平均工资的10%；最高支付限额。基本医疗保险最高支付限额为统筹地区上年度职工平均工资的4倍。,（三）基本医疗保险三、二、一管理办法三个目录，即药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录；两个定点，即定点医疗机构和定点零售药店；一个办法，即医疗费用结算办法。,（四）医疗保险基金的划分和使用基金的划分：基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金两大部分。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。企业缴纳的基本医疗保险费的30%左右划入个人帐户（乌鲁木齐地区划入办法为：30岁以下划入本人缴费基数的1%；31-45岁划入1.5%；46岁以上划入2%；退休人员个人不缴费，划入比例为本人养老金总额的4.5%），其余作为医疗保险统筹基金集中管理使用。,基金的使用：个人帐户主要用于门诊费用、定点药店购药费用、本人住院起付线以内的费用，以及超过起付线以上应由本人自付的费用；统筹基金主要用于支付住院费用和门诊慢性病的费用。住院实行按比例分担。,乌鲁木齐市规定，起付线以上10000元以下，个人自付比例为16-22%（其中，一级医院个人自付16%，二级医院个人自付18%，三级医院个人自付22%）；10001-20000元，个人自付比例为14-22%（其中，一级医院个人自付14%，二级医院个人自付17%，三级医院个人自付22%）；20001-36000元，个人负担比例为9-17%（一级医院个人自付9%，二级医院个人自付12%，三级医院个人自付17%）。退休人员住院在上述比例的基础上各降低5%。,（五）大额医疗补助职工在参加基本医疗保险的同时，原则上应参加大额医疗补助保险。大额医疗补助的缴费标准为每人每月10元，其中：政府补助5元，个人缴费5元。参保人员住院及看门诊慢性病，费用超过基本医疗保险最高支付限额以上的部分，在一定的额度内可通过大额医疗补助分担解决（但要受三个目录的限制）。分担比例为9：1，即大额医疗补助保险金分担90%，个人分担10%。,(六)医疗保险其他有关问题参保人员如何办理住院手续。参保人员因病需要住院治疗的，应持本人医疗保险IC卡和居民身份证到定点医疗机构就诊。定点医疗机构应根据医疗保险网络系统提供的信息，认真查验参保人员医疗保险IC卡及相关资料。定点医疗机构可根据病情向参保人员预收部分预付金。预付金主要用于参保人出院时应由个人自费的医疗费用，其收取额度为：2000元、3000元和5000元。,参保人员出院时，应由本人自费的医疗费用从预付金中支付。应由本人自付的医疗费用，从本人医疗保险IC卡中支付，IC卡不足支付的部分，可从预付金中支付。预付金的其余部分应退还参保人员。2、参保人员如何办理转院手续。参保人员在定点医疗机构就诊，三日内不能明确病因或不能控制病情发展的，可要求转往其他定点医疗机构诊治。对要求转诊的患者，,定点医疗机构应先进行院内外会诊，由科室主任提出转诊意见，报主管院长批准后，开出转诊单。需转往自治区境外诊治的人员，应由三级医院或专科医院提出转诊、转院意见，并由用人单位经办人或其亲属报社会保险经办机构备案。参保人员在自治区境外定点医疗机构就医所发生的医疗费用，先由本人垫付。出院后凭转院证、出院证、出院结算统一发票、,出院病史小结、出院费用明细单（注明医院等级）等相关资料，到参保单位所在地的社会保险经办机构，按规定进行审核报销。参保人员因公出差、学习、探亲、旅游期间需住院就医的，如何办理有关手续。参保人员在国内因公出差、学习、探亲、旅游期间患病需住院的，必须到当地定点医疗机构就医。其医疗费用先由本人垫,付，并于住院后十日内向用人单位报告，由用人单位经办人到社会保险经办机构办理登记手续。出院时凭出院证、出院结算统一发票、出院病史小结、出院费用明细单（注明医院等级）等相关资料，到参保单位所在地的社会保险经办机构，按规定进行审核报销。参保人员长期派驻外地或退休后异地安置的，如何就医。参保人员长期派驻外地或退休后异地安置的，可在当地定点医疗机构中选定1-2所医院作为本人的定点医疗机构。,异地参保人员因病需要住院的，应于住院后十日内向原单位报告，并由原单位经办人到社会保险经办机构办理登记手续，费用先由本人垫付。出院时可将费用结算统一发票、出院病史小结、出院诊断证明书、出院费用明细单（注明医院等级）等相关资料，寄回本人所属单位，由单位经办人将有关资料报送社会保险经办机构，按规定进行审核报销。长期派驻外地或退休后异地安置的参保人员的个人帐户资金可按年发给本人。,无单位依托的退休人员医保办法。无单位依托的人员达到退休年龄，男缴费年限不满25年，女缴费年限不满20年的，可选择一次性补足20-25年后纳入退休人员医疗保险进行管理。也可选择继续按在职职工缴费并享受相应的医疗待遇，待缴费满20-25年后再纳入退休人员医疗保险进行管理。,灵活就业人员参保办法。灵活就业人员参加基本医疗保险，可以统筹地区上年度职工平均工资为基数缴费。缴费比例为统筹地区基本医疗保险应划入统筹基金的部分（如单位缴费比例为6%，扣除应划入个人账户的30%，缴费比例为4.2%），并按规定参加大额医疗补助保险。灵活就业人员按上述办法参保后，不建立个人账户。初次参保缴费的，需缴满6个月后才能享受基本医,疗保险和大额医疗补助待遇。其中缴费满6个月不满1年的，住院和特殊病门诊符合规定的费用可从统筹基金和大额医疗补助费中支付30%；缴费满1年不满2年的，住院和特殊病门诊符合规定的费用可从统筹基金和大额医疗补助费中支付60%；缴费满2年以上的，享受与城镇职工同等的住院和特殊病门诊待遇。灵活就业人员男缴费满25年，女缴费满20年尚未达到退休年龄继续缴费的，每多交一年医疗费支付标准增加1%。,进城务工人员住院医疗保险办法。进城务工人员住院医疗保险费缴费标准为每人每月10元（其中，用人单位缴7元，务工人员自己缴3元）。缴费办法和享受待遇分两种情况：与用人单位建立劳动关系的。其用工期限不足3个月的，按用工期限一次性缴费。每次住院医疗费按50%支付，累计支付限额为3000元。用工期限在3个月以上的，可按季度缴费。缴费期限在3个月以上不足6个月的，每次住院医疗费按60%支付，累计支付限额为5000元。用工期限在半年以上的，可按半年或年度一次性缴费。缴费在6个月以上不满1年的，每次住院医疗费按70%支付，累计支付限额为7000元；缴费满1年以上的，每次住院医疗费按80%支付，累计支付限额为1万元。,从事灵活就业的务工人员。实行按半年或按年度一次性缴费。缴费期限在6个月以上不满1年的，每次住院医疗费按70%支付，累计支付限额为7000元；缴费期限满1年以上的，每次住院医疗费按80%支付，累计支付限额为1万元。基本医疗保险基金不予开支的药品范围：主要起营养滋补作用的药品；,部分可以入药的动物和动物器脏以及干鲜（水）果；用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；血液制品、蛋白类制品（特殊适应症及急救、抢救者除外）；劳动保障部规定基本医疗保险基金不予开支的其它药品。,基本医疗保险不予开支的诊疗项目范围：院外会诊费；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费；各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；,各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定；应用大型医疗设备进行的检查、治疗项目，如眼科准分子激光治疗仪等；仪齿、仪眼、假肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；省级价格部门规定不可单独收费的一次性医用材料；,各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植以外的其他器官或组织移植术；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。,基本医疗保险基金不予开支的服务、设施费用：就诊交通费；住院期间使用的电话费、电视费、空调费、电炉费、冰箱保温费等；住院陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；住院膳食费；文娱活动费以及其他特需服务费用。,门诊特殊慢性病病种：肺源性心脏病；慢性支气管炎；高血压病II期以上（含II期）；冠状动脉粥样硬化性心脏病；脑血管意外后遗症、并发症；糖尿病；,各种恶性肿瘤；慢性肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭；精神病；糖尿病并发症；慢性活动性肝炎；肝硬化症；重症型红斑琅疮；癫痫病。,举例：现在假定自治区区本级单位某一在职参保人员一次住院发生医药费3万元，其中药品费1万元中6000元为使用甲类药品的费用、3000元为使用乙类药品费用、1000元为非药品目录内的药品费用。则该职工自付医疗费用计算如下：（1）乙类药品个人首先自付10%300010%=300元（2）使用非药品目录内的药品全部自费1000元,(3)住院费用30000元减去（1）（2）两项药品费用后余28700元，按“分级、分类，累加支付原则”2万元以下段自付22%。20000-900（自付的起付标准）22%=4202元2万余以上3.6万以下段自付17%。870017%=1479元两段累计自付4202+1479=5681元（4）根据以上计算该职工住院发生的3万元医疗费中：个人自付合计：300+1000+5681+900=7881元统筹基金支付：22119元报销比例：73.73%,城镇居民基本医疗保险,（一）指导思想、原则、任务和目标1、指导思想。根据建设社会主义和谐社会的总体要求，深入贯彻落实科学发展观，着眼于促进社会公平正义，逐步建立完善的城镇居民医疗保障体系。,2、试点原则。坚持低水平起步，重点保障城镇居民大病医疗需求，逐步提高保障水平；医疗保险费由家庭、政府共同负担，城镇居民自愿缴费参保；按照“已收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定支付范围和支付比例；实行地级统筹，属地管理。,3、试点任务。各试点地区结合实际，根据本实施意见，因地制宜地研究制定城镇居民基本医疗保险实施办法，建立健全个人缴费或家庭缴费、政府补贴为主的多方筹资、合理分担的筹资机制。4、试点目标。按照“统筹规划、协调发展、完善制度、强化管理、以点带面、稳步推进”的工作方针，用三年时间，探索建立以大病统筹为主的自治区城镇居民基本医疗保险制度。,（二）参保范围、筹资水平和待遇支付,1、参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生），少年儿童，全日制本专科生，全日制研究生和其他非从业居民；长期随父母在城市上学、生活的农民工子女，按照属地自愿参保原则，可以参加城镇居民基本医疗保险。,2、筹资水平。城镇居民基本医疗保险筹资实行个人缴费和政府补助相结合的办法。其中：少年儿童、中小学阶段的学生、全日制本专科生，全日制研究生参保每人每年个人缴费20元，中央财政按照每人每年40元的标准予以补助，地方财政每人每年不低于40元的标准予以补助。,城镇居民参保每人每年个人缴费120元，中央财政按照每人每年40元的标准予以补助，地方财政每人每年不低于40元的标准予以补助。对非学生儿童的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、家庭均收入低于当地最低工资标准、年满60周岁的老年人等困难城镇居民，每人每年个人缴费60元，中央财政按照每人每年40元的标准予以补助，地方财政每人每年不低于40元的标准予以补助。,属于低保对象或重度残疾的学生和儿童参保，每人每年个人缴费10元，中央财政按照每人每年40元的标准给予补助，地方财政按照每人每年不低于40元的标准予以补助。,3、待遇支付。城镇居民基本医疗保险基金主要承担参保人员住院和门诊大病发生在规定范围内的医疗费用，有条件的地区可以逐步实行门诊医疗费用统筹。待遇支付范围和支付标准，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则确定。,城镇居民基本医疗保险参保人员住院和门诊大病就医参照执行自治区城镇职工基本医疗保险“药品目录”、“诊疗项目目录”和“医疗服务设施项目目录”，但不使用于药品目录乙类药品自付比例和诊疗项目目录部分支付比例等规定。,城镇居民基本医疗保险设立起付标准、支付比例和最高支付限额。参保人员住院就医执行当地基金支付标准。参保人员在乡镇和城市社区医疗机构，县级医疗机构，以及一级、二级、三级医疗机构就医个人承担医疗费用和基金的支付比例不同。城镇居民医疗保险最高支付限额应低于城镇职工医疗保险的标准。,起付标准以上的医疗费用按照定点医疗机构的不同等级，直接确定不同的支付比例。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。,统筹基金不予支付的医疗费用,1、在国外或港、澳、台地区治疗的；2、自杀、自残的（精神病除外）；3、斗殴、酗酒、吸毒及其他犯罪的；4、交通事故、意外伤害、医疗事故等由他人承担医疗费赔偿责任的；5、按有关规定不予支付的其他情形。,生育保险,（一）生育保险的参保对象和缴费比例1、参保对象：各类机关、企、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的城镇个体工商户及其从业人员。2、缴费比例：单位按工资总额的0.5-1%缴费，职工个人不缴费。,（二）生育保险待遇1、生育医疗待遇；2、计划生育手术待遇；3、生育津贴待遇。（三）生育津贴享受期限和标准1、享受期限。女正常生产，产假为90天，其中产前休假15天，产后休假75天。晚婚晚育的增加30天；难产的，再增加15天；多胞胎的，每多一个婴儿再增加15天。,2、待遇标准。女工正常生产，产假期间由社会保险经办机构以职工本人生育前一个月的缴费工资为基数，按月发给生育津贴。（四）医疗待遇1、参保女工正常生产或怀孕后流产，在定点医疗机构检查分娩的，其检查费、接生费、手术费、住院费、医疗费、药费，由社会保险经办机构按规定予以报销（一般规定有绝对额，如乌鲁木齐市规定，女工顺产医,疗费用为1500元，助产为2000元，剖腹产为3000元）。参保职工无收入的配偶正常生产或怀孕后流产的，医疗费减半发给。2、参保职工实施计划生育手术的，由社会保险经办机构按规定予以报销（一般规定有绝对额，如乌鲁木齐市规定，输卵管接扎手术为1000元，输精管接扎手术为200元）。参保职工无收入的配偶实施节育手术,的，其手术费减半发给。（五）其他待遇女工正常怀孕不满4个月流产的，根据医疗机构的证明，可给予15-30天的产假；满4个月以上流产的，可给予42天的产假。产假期间由用工单位按原工资发放待遇。,（六）09年出台的新政策。已经怀孕，并符合国家计划生育政策的孕妇，从确定其怀孕至生产期间所必须的各项检查费，从生育保险金中予以支付。（一般规定有绝对额，如乌鲁木齐市规定，支付形式按每人1000元。）,六、新阶段新任务,医疗保障体系建设的新任务,一个体系两个阶段三个提高四项政策五方面工作六个配套文件七个任务八项衔接,一个体系即医疗保障体系,加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。,基本医疗保障体系,公务员补助,企业补充保险,特殊人群,商业保险,城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗,城乡医疗救助体系,补充,主体,托底,医疗保障体系建设的两个阶段,到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。到2020年，建立比较健全的医疗保障体系。医疗保险全覆盖资金来源多渠道保障方式多层次权利义务相统一管理服务社会化,三方面提高保障水平,提高“封顶线”-大病保起来提高给付水平-注意统筹协调开展门诊统筹-扩大受益面三年任务，统筹安排,提高“封顶线”,文件要求：三个六倍城镇职工医保-职工年平均工资6倍城镇居民医保-居民可支配收入6倍新农合-农民人均纯收入6倍提高封顶线的必要性和可行性大额医疗补助的处理,提高给付水平,三年任务，统筹安排注意福利刚性注意对医疗服务增长的控制,开展门诊统筹,主要思路和原有制度衔接，不冲突低水平起步，单设“封顶线”依托社区和基层医疗机构改革医疗保险付费管理办法,扩大覆盖面的四项政策,全面推开城镇居民医疗保险大学生全部纳入居民医疗保险解决破产关闭企业退休人员等历史遗留问题灵活就业、农民工自由选择参保政策,解决历史遗留问题,思路1、一次性解决问题2、退休人员和参保企业脱钩资金来源1、中央财政补助2、地方财政分年拨付3、医保基金结余趸拨,灵活就业、农民工自由选择参保政策,灵活就业人员的选择：城镇职工医保或城镇居民医保农民工的选择：城镇职工医保、城镇居民医保或者户籍所在地新农合给管理带来的问题解放思想；实事求是；统筹协调；进行探索,三年内五方面工作,扩大基本医疗保险覆盖面提高基本医疗保障水平“让老百姓得实惠”规范基本医疗保险基金管理完善城乡医疗救助制度提高基本医疗保险服务水平,六个配套文件,关于全面实施城镇居民基本医疗保险的意见关于妥善解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保有关问题的通知关于提高基本医疗保险基金使用效率的指导意见关于医疗保险关系转移接续的指导意见关于加强医疗保险经办服务建设的指导意见关于医疗保险异地就医管理服务的指导意见,七项工作,提高统筹层次开展门