《病历书写基本规范》培训讲稿(2015.12).ppt

,病历书写基本规范培训赤壁市蒲纺医院唐强2015.12,一、病历文书重要性病历文书质量反映了医务人员的综合素质能力，同时反映了医疗机构的管理水平、技术水平。1、教学科研、管理提供科学依据；2、医保支付的凭据；3、医疗纠纷、司法鉴定的客观证据；,二、基本要求,相关概念病历电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图形、图表、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。1病理切片等资料也作为病历文书2病历文书书写,病历书写总体要求客观、真实、准确、及时、完整、规范,其他要求病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水；(门急诊病历及暂时没有实行电子病历的科室）病历书写应规范使用医学术语（文字工整，字迹清晰），表述准确，语句通顺，标点正确。,病历修改医务人员在进行病历修改时，电子病历系统应当进行身份识别，保存历次修改痕迹，标记准确的修改时间和修改人信息。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,病历书写资格病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。电子病历要求打印书写人姓名并加以手签实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,病历中时间书写要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。如：2013-4-10-15：30,三、住院病历书写内容及要求,住院病历内容住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,住院病历首页存在问题1、填写项目不全，有空缺。如：进修医师、研究生实习医师、实习医师等要求：不得出现空项，如无内容可填，用“”2、入院诊断填写错误。要求：入院诊断为上级医师首次查房所明确的诊断。,3出院诊断包括主要诊断和其他诊断要求：出院诊断依据充分、诊断明确、全面。住院期间诊断治疗方案合理、符合诊疗规范要求。大多数医务人员只写了主要诊断而忽略了其他诊断，特别是那些做了检查报告了的诊断如高脂血症、肾功能不全等.最好是把所有发现的诊断按主次都罗列在病历上，对于那些确实有问题而不能明确的诊断需要打问号并在病程记录和出院医嘱中写明下一步处理意见。,4、主要诊断选择错误。要求：主要诊断为本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。5、抢救成功次数的填写错误要求：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。,抢救成功：指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。病情平稳24小时以上，再次出现危机情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。,出院记录存在问题要求：于出院后24小时内完成，记录内容包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱过于简单。,要求：必须客观实际，详细描述各阶段情况，特别是出院医嘱，必须详细具体。如：口服或注射何药？多大量？多长时间？多长时间复查？（一周？、一月？）；注意事项等。不能笼统地“按时服药，定期复查”。,死亡记录存在问题1、死亡诊断填写欠缺。“呼吸、循环衰竭”、“呼吸心跳停止”要求：死亡诊断是指直接导致病人死亡的疾病诊断,2、诊疗经过简单。对病情演变、抢救经过描述不具体、不详细。要求：重点记录病情演变、抢救经过（要求具体的措施，如什么时间？用何药？如何用？多大量？用后效果？），死亡时间。3、死亡时间有出入。与死亡前抢救记录和护理记录不一致。要求：时间必须要统一，医护必须相互照应。,4、书写死亡记录可代替出院记录:要求：书写了死亡记录，不再书写出院记录。死亡病历讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录，要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、记录讨论意见，记录者签名等,入院记录存在问题入院记录或再次入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成。实习、试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。,1、一般项目填写缺陷。记录时间不规范。如：记录时间与入院时间一致；打印病历时间打印错误，如“2011-6-0-9：00”要求：项目填写齐全；时间符合规范、符合实际。,2、主诉描述欠规范。遗漏主要的症状和体征；与现病史所描述的症状或体征不一致或不全面。如：现病史描述患者有咳嗽、咳痰，但主诉中未体现。,要求：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。必须抓住重点、特点，简明扼要，不超过20字，要将主要的症状和体征描述全面，能导出第一诊断。原则上不用病名代替（肿瘤等除外）,3、现病史缺陷。对发病后诊疗经过，治疗用药等情况未描述或描述不具体。如什么时候发病？、在哪儿就诊？考虑什么疾病？如何处置？（具体诊疗措施）、效果如何？等等,要求：现病史必须围绕主诉，就疾病的发生、发展、起病缓急、演变过程、诊疗经过均应详细描述，包括一些具有鉴别诊断的阴性症状等。要与主诉描述相一致。发病以来的检查，诊治经过及结果和疗效，对患者提供的药名，诊断和手术名称需加以双引号以示区别,4、既往史描述缺陷。对既往病史的诊断、治疗、用药、效果等描述不详细。如“高血压病史5年”，平素如何治疗？口服何药？多大量？血压控制如何？不清楚如“3年前曾做过腹部手术”，诊断何病？做何手术？在那个医院做的？现在情况如何？均未描述。如“平素体健，乙肝病史8个月”矛盾,要求：既往史是对既往健康状况的描述，如既往患何病，必须对该病的诊疗情况进行详细描述。5、婚育史缺陷.无生育情况描述。如“适龄结婚，育有2子，子女与丈夫均体健”（该病人男子）要求：婚育史必须描述全面（婚、育），注意一致。,6、体格检查缺陷:（1）体检结果不全面或与初步诊断或首次病程记录不一致。如诊断“血栓性脉管炎”但未发现有脉管炎的体征；肋间隙增宽、双下肢轻度浮肿、肝大肋下可触及与首次病程记录不一致（单项否决）；诊断“全身软组织挫伤”但无相关体征。（2）体检描述不准确。,如胸部触诊：双侧语颤对称、相等。要求：体格检查描述必须客观、真实、准确，项目齐全，填写完整，正确。与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分。专科检查情况全面，正确（限有专科要求的病历）,7、辅助检查记录缺陷:（1）未标注检查时间；（2）辅助检查结果抄录错误。要求：记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称,8、初步诊断缺陷:（1）初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如“肝功能损害”、脑出血病人有高血压，但未诊断；（2）初步诊断与首次病程记录中的初步诊断不一致。,要求：初步诊断必须全面，合理，避免遗漏，诊断疾病名称规范，主次排列有序；初步诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相一致。,9、签名缺陷:（1）不能及时进行手写签名；（2）签名的格式不统一。要求：打印病历必须及时进行手写签名，如未签名，视为病历未及时完成；手写签名在打印姓名后进行手写签名，要规范签名。教学医院应有带教老师冠签名,10、补充诊断、修正诊断未在病程记录中体现。要求：补充诊断、修正诊断可不在入院记录中体现，但必须在病程记录中体现，病程中要有对补充诊断、修正诊断的分析和确定意见。,首次病程记录存在问题1、书写时间与入院时间一致或早于入院时间。不符合实际。2、诊断依据缺乏或不充分。如诊断“高血压病”无血压监测；诊断“高钾血症”，无血钾化验结果；诊断“糖尿病”无血糖化验结果，诊断“冠心病”无心电图结果。,3、鉴别诊断缺陷。鉴别诊断无明确可否排除意见；同时涉及到的辅助检查并没有做。如“头颅CT可鉴别”等。4、诊疗计划不具体。表现计划太笼统，主要的治疗措施不具体，如诊断“高血压病”控制血压；诊断“糖尿病”，控制血糖；脑出血病人，降低颅内压；“完善相关辅助检查”；“完善术前检查”等。,5、签名缺陷。主管医师不能及时进行手写签名。要求：（1）首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成；（2）诊断依据必须充分、全面，要抓住重点，不能将病例特点翻版；,（3）鉴别诊断至少2个，必须要有能否排除此病的意见，如不能排除，如何处理，要在以后的病程中，对此病的能否排除和确诊要有分析意见。（4）诊疗计划要具体、详细。特别是主要的治疗措施不能笼统。如治疗高血压病，控制血压，用何药？多大量？如何用？血压控制在何范围？等。（5）如属于计算机打印应及时进行手写签名。,日常病程记录存在问题1、首次上级医师查房记录缺陷。（1）首次上级医师查房无标识，或无上级医师签名。（2）首次上级医师查房书写内容繁琐，没有重点。,（3）首次上级医师查房记录，对诊断的分析意见不明确或分析不全面。如“同意目前诊断”、“根据症状、体征、辅助检查，诊断明确”等。（4）上级医师查房记录中，上级医师对治疗指导意见不具体，过于笼统。如“适当降压”、“适当脱水”、“控制血压”、“适量给预激素”等（5）上级医师查房不够，主治医师查房每周至少2次，副主任医师每周至少1次,要求：1、上级医师首次查房必须在患者入院后48小时内完成；要写明查房医师的姓名和专业技术职务2、首次上级医师查房必须对诊断有明确分析意见，要全面；要有补充的病史和体征,3、诊疗指导意见必须具体，特别是主要的治疗措施；4、上级医师查房记录必须标识明确，及时进行审核签名。,5、格式要统一规范。如：今日随*主治（副主任医师或主任医师医师）查房，患者自觉*，查体*，既往史，辅检结果。*查房后，考虑诊断为*诊断依据1、*；2*；3*，应与*相鉴别，并提出具体意见（明确排除或需做哪些检查予以鉴诊，并要在以后予以实施），治疗上应给予*等。,2、日常病程记录缺陷:（1）病程记录不能按照要求及时书写。（病危随时记录，至少每天一次；病重至少每2天一次，病情稳定后至少每3天一次。原则上有医嘱就要有记录；特别是有重要医嘱时必须有记录）（2）治疗或检查不当。抗生素更换频繁，但无依据阐述；感染是否得到控制，无相关辅助检查复查支持。,（3）检查结果异常无分析、处理意见。如血脂异常，尿常规异常，审功能异常，但未进行分析和处理；（4）病情变化描述不到位或不准确。肠梗阻病人，何时出现大便？不清楚；“患者诉间断性疼痛”，哪个部位？病人诉胸痛，但以前未曾描述过，什么时间出现的？什么时间缓解的？,(5）病情危重，无抢救记录。病人入院时血压无，没有抢救记录。（单项否决）（6）查房医师不书写全名。,要求：1、必须按照要求的时限及时书写病程记录；2、医嘱更改，治疗方案的变化必须要有分析意见；3、病情变化要及时记录、分析和处理；特别是异常的检查结果，要有分析和处理意见；,4、病程记录书写完毕应及时签名，不得出现无执业资格人员单独签名。5、日常上级医师查房记录，对诊疗的指导意见应具体。,6对7天确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名及专业技术职务，讨论意见等。主持人审阅并签名。,3、会诊记录缺陷:（1）无会诊记录单；（2）会诊记录单填写项目不全；如会诊时间、会诊科室等。（3）会诊意见未在病程记录中体现。,要求：1、如进行会诊，必须填写会诊申请单、会诊意见单；2、会诊意见必须在病程中体现；3、记录会诊意见的执行情况和效果要在病程中记录。,4、三级医师查房的体现不规范。如主治医师分管病人，自己查自己。要求：根据科室现有人员的职称结构，能体现三级查房的体现三级，不能体现三级的，最低体现二级。标识与查房医师的职称相一致。,6、术前小结记录1术前小结是经管医师对小手术术前患者病情所做的总结。包括简要病情，书前诊断，手术指征，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，注意事项，手术者术前查看患者后签名。,2术前讨论记录是指患者病情较重或手术难度较大的中等以上手术，应有手术者参加的术前讨论记录及主持人小结记录。,3急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有“急诊抢救手术记录”记录术前术中抢救情况。4病程记录中应有手术者术前查房或查看患者的记录，且手术前一天要有病程记录。,5手术记录于手术者（一助书写的手术记录应有手术者冠签）在术后24小时完成，内容包括一般项目，手术日期，术前诊断，术中诊断，手术名称，手术者及助手姓名，麻醉方法，手术经过术中出现的情况及处理，术中出血，标本等情况。6术前小结和术前讨论记录要按照新的格式规范进行书写，项目要齐全。,7各项目内容填写不得过于简单，如简要病情，注意事项等，注意事项中针对术前，术中，术后处理应考虑可能发生的情况制定具体的防范措施。8手术指针必须明确。,9术后首次病程记录由参加手术医师在术后即刻书写完成，内容包括手术时间，术中诊断，麻醉方式，手术方式，手术简要经过，术后处理措施，术后应当特别注意观察的事项等。10术后连续3天，每天至少一次病程记录，术后3天内应有手术者查看患者的记录。,11手术安全核查记录单记录齐全。12手术内容必须详细具体，特别是操作部位。特别强调注意手术分级管理制度的落实,抢救记录缺陷:1、下发病危通知后无抢救记录或无相关依据。2、抢救记录内容描述欠缺，如病情发生变化及时间未描述、采取的抢救措施过于笼统，如“给予强心、利尿、扩张血管等抢救措施”；抢救后的效果如何不清楚；,要求：1、下发病危通知书的病人，必须书写抢救记录；2、抢救记录应及时书写，抢救结束后6小时内完成；3、凡是危重症抢救病历必须认真书写，详细记录病情变化，抢救措施，并记录上级医师在抢救过程中的指示及参加抢救人员的职称；,4、属于抢救病例，在首页都要认真填写抢救次数及成功次数；5、按抢救次数，在临时医嘱中要有相应的抢救医嘱；6、抢救过程中，如患者或家属不同意医务人员所采取的抢救措施或放弃抢救的，病程中要详细记录，要有患者或家属签字证明；7、要有指导医师的签名。,病例讨论缺陷（疑难危重病例讨论记录、术前病例讨论）1、不能围绕讨论目的进行发言；2、参加人员缺陷（无护理人员、麻醉师）3、参加讨论人员发言的人员少；（住院医师、主治医师、主任总结）4、讨论意见未在病程记录中体现，是否落实,落实效果如何不清楚；,要求：1、术前讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外情况及防范措施，参加讨论者的姓名职称、具体讨论意见及主持人小结意见，讨论日期、记录者签名；2、发言者应围绕对手术方案和麻醉方式的选择、术中可能出现的困难和危险，以及应急措施。杜绝出现“同意上述意见”等词；,3、主持人必须为副主任医师以上职称，记录者为主管医师；4、记录须有对本例手术负责的上级签字。,死亡病例讨论记录缺陷:1、不能围绕讨论目的进行发言；2、参加人员缺陷（无护理人员、麻醉师）3、参加讨论人员发言的人员少；（住院医师、主治医师、主任总结）4、对可总结的经验及应该吸取的教训无或较少（很原则）,要求：1、凡死亡病例必须进行死亡病例讨论；（死亡后一周内）2、参加人员要齐全（所涉及到的各科人员）3、要围绕讨论目的进行，如对死因的判定、评价诊断、治疗及其他相关行为、可总结的经验教训及应吸取的教训，制定提高和改进措施；4、必须有主持人小结意见。,手术风险评估及手术安全核查记录缺陷1、填写项目不全，一般项目未填写；2、手术医师、麻醉医师、巡回护士未签字；3、手术风险评估无评分。,要求：1、一般项目要填写齐全；（不得空项）2、手术医师、麻醉医师、巡回护士应及时进行评估和安全核查并及时签字；3,手术病例要有手术安全核查记录单,知情告知缺陷1、医患谈话记录缺陷：（1）填写内容欠缺，如诊断依据不全面，过于简单；可能出现的并发症.意外情况及疗效后果描述不具体。（2）主管医师不签字、主管护士不签字；或家属未签字；（3）谈话记录时间未填写。,要求：1手术.麻醉.输血，有创诊疗操作（应向患者及家属交代情况和注意事项）及特殊检查治疗应有知情同意并签字，记录按规范书写.2使